徐高亮 朱智偉 胡愛妹 王煜晅 黃朝暉

我國直腸癌發(fā)病率和病死率近些年來明顯上升［1］。直腸癌主要的治療方法為外科手術，包括保肛手術、非保肛手術及姑息手術［2］。研究表明腫瘤下緣至肛緣的距離是影響直腸癌手術保肛的重要因素［3］。因此，術前準確評估直腸癌及腫瘤位置顯得尤為重要。本文探討恥骨聯(lián)合在直腸癌術前行盆腔增強MRI定位后，指導臨床選擇保肛手術或非保肛手術的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2018年10月178例經手術病理證實直腸癌患者的臨床資料，術前均行纖維結腸鏡及盆腔增強MRI檢查，其中28例因行姑息手術而剔除出。最后納入150例，男106例，女44例；年齡27～84歲，平均61歲。保肛手術組110例，非保肛手術組40例，部分進展期患者術前曾行放療和（或）化療，臨床病史主要為血便及（或）大便性狀改變，繼發(fā)腸梗阻1例。

1.2 方法 患者檢查前1 d清淡飲食，檢查當天空腹。采用西門子公司Aera1.5T磁共振掃描儀，選用相控陣列體線圈，患者仰臥位。基本掃描序列包括：矢狀位T2WI（TR4630.0 ms，TE96.0 ms），橫斷位T1WI（TR540.0ms，TE9.5 ms），橫斷位T2WI（TR7390.0 ms，TE119.0 ms），橫斷位T2WI脂肪抑制（TR8180.0 ms，TE129.0 ms），橫斷位DWI及ADC（TR3700.0 ms，TE68.0 ms），彌散高B值采用800，橫斷位T1WI脂肪抑制（TR765.0 ms，TE9.4 ms）。經靜脈推注釓噴酸葡胺（GD-DTPA）15 ml行增強檢查，分別行橫斷位、冠狀位、矢狀位掃描。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 所有患者術前MRI均由兩位經驗豐富的放射科醫(yī)師閱片，意見不同時經過協(xié)商達成一致。直腸癌MRI征象主要為腸壁增厚、腔內腫塊、腸腔狹窄、腸壁異常強化等。病變平掃T1WI呈等信號或略低信號，T2WI呈均勻或不均勻稍高信號，DWI高信號，增強高信號，強化程度高于正常腸壁［4］。

2.2 術前定位 在矢狀位T1WI增強圖像上以恥骨聯(lián)合上緣為標記，將患者分為2組，標記線以上組、標記線以下組（見圖1、2）。

圖1 以恥骨聯(lián)合上緣為標記：標記線以上組

圖2 以恥骨聯(lián)合上緣為標記：標記線以下組

2.3 恥骨聯(lián)合上緣標記與手術方式比較 男性患者中標記線以上組行保肛手術符合率為73.97%，標記線以下組行非保肛手術的符合率為90.91%，男性總符合率79.25%；女性患者中標記線以上組行保肛手術符合率91.89%，標記線以下組行非保肛手術的符合率為85.71%，女性總符合率為90.91%；總標記線以上組行保肛手術符合率為80%，標記線以下組行非保肛手術符合率為90%，總體符合率82.67%，總保肛率為73.33%，其中男性保肛率68.87%，女性保肛率84.09%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 恥骨聯(lián)合上緣標記與手術方式比較（n）

3 討論

直腸癌是我國常見的一種惡性消化道腫瘤，盆腔增強MRI和纖維結腸鏡檢查廣泛用于直腸癌術前診斷及分期［5］。纖維結腸鏡可以對全結腸進行檢查并對病灶活檢，但也存在不足，如伴有梗阻的患者無法通過狹窄段，部分體弱患者無法耐受，可引起腸穿孔，無法了解病變腔外情況及部分患者無法忍受痛苦而放棄檢查等。美國國立綜合癌癥網絡NCCN直腸癌診療指南將盆腔增強MRI作為直腸癌術前分期的主要影像學檢查方法［6］。腫瘤位置被認為是直腸癌手術方案選擇的重要因素［7］，腫瘤位置越低越增加手術的操作難度，解剖位置上更易侵犯括約肌，可能造成無法保肛。將腫瘤下緣位于標記線以上者選擇保肛手術，腫瘤下緣位于標記線以下者選擇非保肛手術，男性總符合率79.25%低于女性總符合率90.91%；男性保肛手術符合率73.97%低于女性保肛手術符合率91.89%；男性保肛率68.87%低于女性保肛率84.09%，考慮女性骨盆較男性寬大，容易操作，保肛手術更易完成；保肛手術符合率80%低于非保肛手術符合率90%，本組22例位于標記線以下，仍可施行保肛手術，考慮腫瘤周圍炎性反應與腫瘤較難區(qū)別有關［8］。

綜上所述，恥骨聯(lián)合位置較固定，在直腸癌術前MRI上定位后，可以指導臨床選擇保肛手術或非保肛手術，當腫瘤下緣位于恥骨聯(lián)合上緣以上者可以選擇保肛手術，腫瘤下緣位于恥骨聯(lián)合上緣以下者可以選擇非保肛手術，當然最終是否能施行保肛手術還需根據(jù)患者肛門括約肌功能及術中直腸游離情況而定。