胡麗蓉，馬曉娟，馮夢娟，羅 瑜，黃麗瓊

超聲檢查在胎兒畸形產(chǎn)前篩查中具有重要價值，胎兒心臟超聲檢查是篩查胎兒心臟先天性畸形最重要的影像學檢查方法[1～3]。常規(guī)胎兒心臟超聲檢查因受胎兒心臟體積小、搏動快、結構復雜、易受胎位胎動影響圖像顯示等原因耗時較長。胎兒心臟超聲智能導航技術是近年來發(fā)展起來的，基于時間、空間的相關成像技術，其可在短時間內獲取胎兒心臟容積數(shù)據(jù)，再對容積數(shù)據(jù)進行智能導航，可線下分析胎兒心臟聲像。本研究應用胎兒心臟超聲智能導航技術獲取11例先天性畸形的胎兒心臟容積數(shù)據(jù)，線下分析其超聲心動圖特征，旨在探討該技術用于檢查胎兒心臟先天性畸形的臨床價值?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018-07～2019-12于我院行胎兒超聲心動圖檢查診斷為胎兒心臟先天性畸形的單胎11例。孕婦年齡21～37(27.8±4.4)歲，孕周18.4～30.0(24.7±2.7)周。受檢孕婦均簽署知情同意書。

1.2檢查儀器與方法 采用三星WS80A超聲診斷儀，配置胎兒心臟模式和胎兒心臟超聲智能導航(5D-Heart)分析軟件。(1)常規(guī)胎兒心臟超聲檢查：運用CA1-7A凸陣探頭，頻率3～5 MHz，選擇胎兒心臟掃查模式，掃查出胎兒心臟二維聲像圖、彩色血流圖和頻譜圖，同時進行分析并作出診斷。(2)胎兒心臟超聲智能導航技術檢查：運用CV1-8A容積探頭，頻率4～8 MHz，選擇胎兒心臟-5D掃查模式，設置掃描角度40°，掃描時間12 s，以胎兒心臟四腔心切面為初始切面，容積取樣框置于四腔心切面，取樣框大小需包括整個胸腔，即包含胎兒心臟、雙側肺組織、雙側肋骨(每一側各1根肋骨長軸)、脊柱，囑孕婦屏氣，啟動容積數(shù)據(jù)采集，采集完成后將數(shù)據(jù)存儲待分析。后期應用胎兒心臟智能導航分析軟件對存儲的容積數(shù)據(jù)進行智能導航，逐步標記7個導航點，包括胃泡水平腹部橫切面上的降主動脈、四腔心切面上的胸主動脈、房室“十”字交叉點、四腔心切面上的右心房壁、三血管氣管切面上的肺動脈瓣、上腔靜脈和主動脈橫弓中心點。隨后于超聲診斷儀的同一屏幕上呈現(xiàn)出9個胎兒心臟切面，包括四腔心切面、五腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管氣管切面、腔靜脈長軸切面、主動脈弓切面、動脈導管弓切面和胃泡水平腹部橫切面，分析各切面聲像圖表現(xiàn)，并與常規(guī)胎兒心臟超聲檢查技術的聲像圖對比分析。兩種檢查均在同一天內完成。

2 結果

據(jù)胎兒超聲心動圖二維聲像圖、彩色血流圖、頻譜圖表現(xiàn)診斷胎兒心臟先天性畸形11例，其中血管環(huán)3例，共同動脈干3例，右心室雙出口1例，左心發(fā)育不良綜合征1例，肺動脈瓣狹窄1例，單純室間隔缺損2例。11例均獲取胎兒心臟容積數(shù)據(jù)，除1例胎兒的心臟容積數(shù)據(jù)因胎動特別明顯致容積數(shù)據(jù)不穩(wěn)定導致分析困難外，其余10例胎兒心臟容積數(shù)據(jù)可應用胎兒心臟超聲智能導航分析軟件進行線下分析。11例胎兒的常規(guī)胎兒心臟超聲檢查和胎兒心臟超聲智能導航技術檢查聲像圖表現(xiàn)對比分析結果見表1。胎兒心臟超聲智能導航技術檢查所呈現(xiàn)的9個胎兒心臟切面的聲像圖為灰階圖，無彩色血流圖，無頻譜圖，可顯示或部分顯示胎兒心臟先天性畸形的相應異常聲像。

表1 11例胎兒的常規(guī)胎兒心臟超聲檢查和胎兒心臟超聲智能導航技術檢查聲像圖異常表現(xiàn)比較

續(xù)表1

?胎兒心臟超聲智能導航技術檢查所見；?常規(guī)胎兒超聲心動圖所見

?胎兒心臟超聲智能導航技術檢查所見；?常規(guī)胎兒超聲心動圖所見

?胎兒心臟超聲智能導航技術檢查所見；?常規(guī)胎兒超聲心動圖(彩色血流圖)所見

3 討論

3.1胎兒心臟先天性畸形是心臟和大血管發(fā)育障礙，致心臟和大血管解剖結構異常，為最常見的先天性畸形[4]?！吨袊錾毕莘乐螆蟾?2012年)》指出，我國胎兒心臟先天性畸形的發(fā)病率居各種出生缺陷的首位，是導致嬰兒死亡的主要原因。產(chǎn)前超聲檢查是篩查胎兒心臟先天性畸形最重要的影像學檢查方法，對心臟先天性畸形防治具有重要意義[5～7]。

3.2由于胎兒心臟體積小、結構復雜、搏動快、胎動、對操作者的依賴性強等因素的影響，胎兒心臟超聲檢查技術要求高，耗時較長[8]。本研究應用的胎兒心臟超聲智能導航技術僅需操作者掃查各級胎兒心臟超聲檢查均要求的四腔心切面作為基礎切面[9,10]，便可在短時間內獲取到胎兒心臟容積數(shù)據(jù)，且可進行存儲待線下分析。本課題組的前期研究[11]顯示，該技術用于檢查正常胎兒心臟各切面的顯示合格率為83.93%～100%。另外，軟件還配置輔助優(yōu)化分析功能，可對呈現(xiàn)的胎兒心臟切面逐一進行角度偏轉優(yōu)化以尋找最佳切面。Veronese等[12]的研究顯示，在加用該輔助功能后，各切面的顯示合格率達96%～100%。

3.3本研究中11例胎兒心臟先天性畸形病例中包括血管環(huán)3例，共同動脈干3例，右心室雙出口1例，左心發(fā)育不良綜合征1例，肺動脈瓣狹窄1例，單純室間隔缺損2例。先天性血管環(huán)屬于弓動脈的發(fā)育異常，由主動脈囊發(fā)出的6對弓動脈的部分弓動脈退化吸收位置異常，導致主動脈弓、動脈導管、肺動脈位置、數(shù)目及分支異常，從而形成包繞氣管或食管的不同類型血管環(huán)[13]，包括雙主動脈弓、右位主動脈弓伴左位動脈導管、迷走右鎖骨下動脈及肺動脈吊帶。三血管氣管切面是篩查先天性血管環(huán)的切面。本研究中的3例血管環(huán)病例分別為右位主動脈弓伴左位動脈導管、雙主動脈弓、迷走右鎖骨下動脈。常規(guī)胎兒心臟超聲檢查可從二維灰階聲像圖、彩色血流圖、頻譜圖對聲像進行綜合分析。無回聲的氣管結構在彩色血流圖無血流信號顯示，起到與血管鑒別的作用。頻譜圖是鑒別動脈和靜脈的工具，迷走右鎖骨下動脈通常需要借助頻譜與奇靜脈相鑒別。胎兒心臟超聲智能導航技術能在三血管氣管切面二維灰階聲像圖上顯示右位主動脈弓伴左位動脈導管、雙主動脈弓異常聲像表現(xiàn)，而在迷走右鎖骨下動脈病例中卻無明顯異常聲像表現(xiàn)。分析原因可能為迷走右鎖骨下動脈相對細小，且走行與三血管氣管切面不在同一層面所致，而常規(guī)超聲檢查時操作者可適當側動探頭，并可聯(lián)合彩色血流圖和頻譜圖幫助識別[14]。

3.4共同動脈干是心室和動脈干發(fā)育異常所致[15]，其基本特征是一共同的動脈干起源于兩個心室腔的基底部，供體循環(huán)、肺循環(huán)和冠狀動脈血流[16]。本研究3例共同動脈干病例中，1例合并室間隔缺損和巨大右心房，1例合并室間隔缺損和單心房，1例合并心內膜墊缺損、單心房和下腔靜脈離斷。前2例常規(guī)胎兒心臟超聲檢查和胎兒心臟超聲智能導航技術檢查均可在二維灰階聲像圖上顯示心房、室間隔缺損、共同動脈干、心包積液相應異常聲像。常規(guī)胎兒心臟超聲檢查可對由共同動脈干發(fā)出的肺動脈分支和三尖瓣的反流血流信號進行顯示，而胎兒心臟超聲智能導航技術檢查不能對此進行顯示。后1例因胎動明顯致容積數(shù)據(jù)不穩(wěn)定，不能進行導航定點結構辨認，不能進行線下分析。提示胎動仍然是影響該新技術顯像的一個因素，操作者在采集容積數(shù)據(jù)過程中發(fā)現(xiàn)胎動應放棄該次采集，待胎兒安靜后再采集。

3.5右心室雙出口是指主動脈、肺動脈均起源于形態(tài)學右心室，均伴室間隔缺損。本研究中1例胎兒為右心室雙出口，常規(guī)胎兒心臟超聲檢查和胎兒心臟超聲智能導航技術檢查均可在四腔心切面二維灰階聲像圖顯示兩側心腔不對稱，右心室>左心室，室間隔回聲失落，流出道切面二維灰階聲像圖顯示主動脈、肺動脈缺乏交叉，均發(fā)自右心室。常規(guī)胎兒心臟超聲檢查還可提供室間隔回聲中斷處過隔血流信息，后者缺乏彩色血流信息。

3.6左心發(fā)育不良綜合征是指左室及左室流出道的重度發(fā)育不良，導致心臟輸出系統(tǒng)的梗阻，發(fā)病機制尚不明，可能因素包括二尖瓣嚴重狹窄或閉鎖、左室流出道梗阻、原發(fā)性心肌發(fā)育和功能異常等[17，18]。本研究中1例胎兒為左心發(fā)育不良綜合征，常規(guī)胎兒心臟超聲檢查和胎兒心臟超聲智能導航技術檢查均可在四腔心切面二維灰階聲像圖顯示左側房室腔<右側房室腔，主動脈明顯較肺動脈主干細。常規(guī)胎兒心臟超聲檢查顯示二尖瓣增厚、回聲增強、開放不佳，主動脈瓣顯示，通過彩色血流圖顯示二尖瓣有前向血流、主動脈瓣無跨瓣血流、主動脈橫弓血流逆灌，進一步提示主動脈瓣閉鎖。而胎兒心臟超聲智能導航技術檢查不能提供前述信息。

3.7本研究中1例肺動脈瓣狹窄、2例單純室間隔缺損病例，常規(guī)胎兒心臟超聲檢查可顯示相應異常聲像表現(xiàn)，但胎兒心臟超聲智能導航技術檢查卻無明顯異常聲像表現(xiàn)。有學者[19]認為肺動脈瓣跨瓣流速>1.4 m/s即存在肺動脈瓣狹窄。動脈導管逆灌注肺動脈是嚴重肺動脈瓣狹窄的表現(xiàn)[20]，可見對于肺動脈瓣狹窄的診斷需重點關注彩色血流圖和頻譜圖聲像表現(xiàn)。本研究的1例肺動脈瓣狹窄病例符合前述診斷要素，但僅從胎兒心臟超聲智能導航技術呈現(xiàn)的二維灰階聲像上肺動脈瓣回聲尚可，分析原因為線下分析出來的切面僅為其中一個斷面聲像，該斷面上肺動脈瓣回聲尚可，而常規(guī)檢查時操作者可實時動態(tài)調整探頭，多角度獲取肺動脈瓣的聲像信息。另2例單純室間隔缺損寬度較小(分別為2.1 mm、2.3 mm)，二維灰階聲像表現(xiàn)上不典型，亦需要彩色血流圖和(或)頻譜圖幫助識別?？梢娞盒呐K超聲智能導航技術對著重需要彩色血流圖和頻譜信息作出診斷的部分心臟畸形所能提供的幫助有限。

綜上所述，應用胎兒心臟超聲智能導航技術獲取胎兒心臟容積數(shù)據(jù)成功率高，可線下處理、分析成像，呈現(xiàn)的胎兒心臟切面可顯示或部分顯示胎兒心臟先天性畸形相應的異常聲像。胎兒心臟超聲智能導航技術呈現(xiàn)的聲像圖為灰階圖，無彩色血流圖和頻譜圖，對有明顯解剖結構異常的胎兒心臟先天性畸形可提供非常有價值的診斷信息，但對需要彩色血流圖和頻譜信息才能作出診斷的部分心臟畸形所能提供的信息有限。