江偉，張仕濤，方園，校建波

1.西北大學(xué)附屬醫(yī)院(西安市第三醫(yī)院)神經(jīng)外科，陜西 西安 710018；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院急診科，陜西 西安 710038

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是指患者多關(guān)節(jié)有慢性侵蝕性滑膜炎出現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，損害關(guān)節(jié)軟骨，造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)受損，從而造成關(guān)節(jié)畸形，功能喪失[1]?；颊呱项i椎可能由于遭受外傷、手術(shù)或者先天性畸形等原因?qū)е洛緲嘘P(guān)節(jié)脫位，使患者關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系異常，頸椎受累節(jié)段中以上頸椎受累，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的寰樞關(guān)節(jié)脫位臨床發(fā)生率較高，臨床表現(xiàn)為枕頸部活動(dòng)僵硬，伴有嚴(yán)重疼痛，甚至擠壓脊髓，極易造成患者肢體出現(xiàn)感覺功能異常，因此需要及時(shí)手術(shù)治療，否則嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致四肢癱瘓[2-3]。臨床常采用椎弓根螺釘內(nèi)固定法根據(jù)患者脫位情況，采用螺釘經(jīng)椎弓根分別固定于寰椎、樞椎上，以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但基于頸椎解剖特點(diǎn)，椎弓根螺釘固定作用有限。臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過動(dòng)靜結(jié)合的中醫(yī)學(xué)理論，手術(shù)結(jié)合術(shù)后規(guī)范化功能鍛煉可以顯著促進(jìn)緩解脊髓神經(jīng)的壓迫狀態(tài)，改善癥狀，促進(jìn)恢復(fù)[4-5]。我院近年來采用椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合功能鍛煉治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎寰樞椎脫位，取得較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月至2020年2月西北大學(xué)附屬醫(yī)院(西安市第三醫(yī)院)收治的39例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎寰樞椎脫位患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院經(jīng)檢查確認(rèn)寰樞椎脫位，呈現(xiàn)頸脊髓壓迫；②均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)[6]標(biāo)準(zhǔn)診斷；③寰樞椎脫均符合美國脊髓損傷協(xié)會(huì)ASIA分級(jí)位標(biāo)準(zhǔn)：B～D級(jí)別，頸部僵硬、疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷致寰樞椎不穩(wěn)者；②經(jīng)CT顯示椎弓根過小者；③具有合并臟器損傷或衰竭者；④隨訪資料不完善者。39例患者中男性21例，女性18例；年齡21～63歲，平均(40.88±12.76)歲；病程 2～25年，平均(16.84±5.57)年；ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：B級(jí)10例，C級(jí)15例，D級(jí)14例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后檢查患者四肢神經(jīng)功能，給予顱骨牽引復(fù)位治療，顱骨牽引重量從2.5 kg開始，最大牽引重量為5 kg，牽引時(shí)間直至手術(shù)，對(duì)于具有先天性畸形患者注意不可強(qiáng)求牽引復(fù)位。術(shù)前需先進(jìn)行頸椎X線、寰椎CT、三維重建及頸椎MRI檢查，寰樞椎椎弓根的寬度和高度、釘?shù)篱L度，同時(shí)測(cè)量出矢狀面以及水平面夾角，確定進(jìn)釘角度，便于術(shù)中操作。如果患者處于類風(fēng)濕活動(dòng)期則需繼續(xù)進(jìn)行抗類風(fēng)濕藥治療，緩解病情。

1.2.2 椎弓根螺釘內(nèi)固定 椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)具體操作方法：①患者全麻后，取患者仰臥位，固定架固定患者頭部，墊高胸部，進(jìn)行持續(xù)性顱骨牽引，于患者后頸部的正中入路，直至使患者枕骨隆凸、寰椎后弓、樞椎棘突顯露，切勿損傷椎動(dòng)脈；②首先確定進(jìn)針點(diǎn)，用剝離子撥開C2神經(jīng)根和血管叢，顯露其側(cè)后方部位，于其對(duì)應(yīng)椎弓根中線部位進(jìn)針；③開路錐錐開骨皮質(zhì)，沿椎弓根錐入特制直徑2 mm椎弓根錐，探查釘?shù)啦捎弥睆?.5 mm克氏針，而后用椎弓根錐(2.5 mm)使通道擴(kuò)大至一定程度，從而便于螺釘擰入；④置入螺釘時(shí)先采用手錐錐開樞椎側(cè)塊的皮質(zhì)骨，探查椎弓根上緣和內(nèi)緣，內(nèi)上緣錐入手錐，探查釘?shù)?，無誤后擰入直徑3.5 mm的螺釘；⑤最后采用恰當(dāng)?shù)墓潭ò宸€(wěn)使寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定；⑥于寰、樞椎后方采用尖嘴咬骨鉗或磨鉆去上緣皮質(zhì)，準(zhǔn)備好植骨床，取20～30 g髂骨松質(zhì)骨，修剪成顆粒，置于植骨床，皮質(zhì)面朝外，壓實(shí)骨顆粒，影像檢查顯示內(nèi)固定成功后，留置負(fù)壓引流管，縫合切口。術(shù)后注意觀察患者體征情況，于術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月復(fù)查。

1.2.3 術(shù)后功能鍛煉 由于觀察組是內(nèi)固定手術(shù)，因此可以在早期下床和進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)；對(duì)照組患者帶頸圍領(lǐng)臥床3周后可下床活動(dòng)，3個(gè)月后解除領(lǐng)圍，為了促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，所有患者均結(jié)合科學(xué)規(guī)范適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，具體如下：①首先使患者目視前方，頭部向后縮至最大范圍，保持?jǐn)?shù)秒，而后復(fù)原，放松，反復(fù)動(dòng)作10次；②接著頸部慢慢向后伸展至最大限度，保持?jǐn)?shù)秒，而后復(fù)原放松，反復(fù)動(dòng)作10次；③以上兩個(gè)動(dòng)作每天可以分次鍛煉，平均分布，5～10次/d，根據(jù)患者情況，循序漸進(jìn)，進(jìn)行頭部轉(zhuǎn)動(dòng)鍛煉，屈伸鍛煉，逐漸加大，但旋轉(zhuǎn)盡量不超過80°，避免損傷；④患者同時(shí)配合四肢鍛煉以及呼吸鍛煉，活動(dòng)上肢肘、腕、指間關(guān)節(jié)，下肢配合活動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)，每次持續(xù)15～30 min，3～5次/d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)臨床療效：術(shù)后隨訪12個(gè)月，采用Odom臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況。優(yōu)，患者術(shù)后癥狀明顯改善，頸部活動(dòng)靈活；良，患者術(shù)后癥狀有所改善，頸肩部在勞累后稍有酸痛；可，患者經(jīng)常有肩臂痛，可恢復(fù)部分輕工作；差，頸部癥狀未見改善，疼痛明顯，不能恢復(fù)原工作。(2)脊髓功能及疼痛情況：采用脊髓型頸椎病JOA評(píng)分[改良17(-2)法][8]、VAS疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)的脊髓功能以及疼痛情況。JOA評(píng)分[改良17(-2)法]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能以及膀胱功能等方面，共17分，分?jǐn)?shù)越高，表示功能越正常。VAS疼痛評(píng)分：疼痛評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者越疼痛。(3)植骨融合及并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后骨性愈合情況，是否出現(xiàn)斷釘及退釘?shù)炔l(fā)癥。(4)生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評(píng)分(SF-36)[9]評(píng)估患者生活質(zhì)量：包括精神健康(MH)、情感職能(RE)、社會(huì)功能(SF)、活力(VT)、軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、生理功能(PF)、總體健康(GH)，共100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，重復(fù)測(cè)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況 39例患者手術(shù)順利完成，術(shù)中患者無脊髓和椎動(dòng)脈損傷，也無其他不良癥狀出現(xiàn)，在早期出現(xiàn)椎后靜脈叢表層破裂出血1例，經(jīng)棉片按壓治療后止血成功。

2.2 患者術(shù)后恢復(fù)情況 39例患者經(jīng)Odom評(píng)價(jià)，其中術(shù)后恢復(fù)為優(yōu)32例(82.05%)；良5例(12.82%)，可2例(5.13%)，差0例，術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率為37例(94.87%)。

2.3 患者術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分[改良17(-2)法]及VAS疼痛評(píng)分比較 患者術(shù)后、末次隨訪時(shí)的JOA、VAS評(píng)分與術(shù)前相比，JOA評(píng)分明顯高于術(shù)前，VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分[改良17(-2)法]及VAS疼痛評(píng)分比較(n=39，±s，分)

表1 患者術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分[改良17(-2)法]及VAS疼痛評(píng)分比較(n=39，±s，分)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后比較，bP＜0.05。

時(shí)間J O A V A S術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪F值P值1 1.3 1±1.2 3 1 4.2 5±2.8 7 a 1 5.5 6±1.6 2 ab 5.7 6 8 0.0 0 1 6.2 4±1.1 5 2.3 0±0.6 8 a 1.2 3±0.4 7 ab 7.3 2 2 0.0 0 1

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 全部患者得到隨訪，隨訪期間所有患者的頸部疼痛有明顯改善，均未發(fā)現(xiàn)斷釘及復(fù)發(fā)脫位現(xiàn)象；術(shù)后3個(gè)月12例植骨融合(融合率為30.77%)，術(shù)后6個(gè)月32例植骨融合(融合率為82.05%)，術(shù)后12個(gè)月39例植骨均融合(融合率為100.00%)，見圖1。

2.5 患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較 術(shù)后SF-36各項(xiàng)目評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

圖1 后枕頸區(qū)融合X線片

表2 患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較(n=39，±s，分)

表2 患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較(n=39，±s，分)

時(shí)間術(shù)前術(shù)后t值P值MH 59.36±6.15 72.45±8.14 8.053＜0.05 RE 58.32±4.35 78.34±6.55 15.171＜0.05 SF 66.54±2.35 76.54±5.75 8.945＜0.05 VT 62.46±6.91 74.46±6.93 5.964＜0.05 BP 69.20±6.44 79.20±7.45 5.243＜0.05 RP 66.60±3.38 76.65±4.38 9.368＜0.05 PF 58.60±5.36 70.67±6.36 7.915＜0.05 GH 64.60±3.35 74.71±5.45 8.890＜0.05

3 討論

隨著臨床椎弓根釘技術(shù)發(fā)展，寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療中，且入路通常采用后路[10]。臨床研究證實(shí)，寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定通過螺釘經(jīng)椎弓根依次固定于寰椎和樞椎上，無需術(shù)前解剖復(fù)位，根據(jù)脫位情況，通過預(yù)彎后的板或棒連接貫通上頸椎前后方，提拉使其復(fù)位，形成三維固定系統(tǒng)，相較于其他內(nèi)固定技術(shù)，能夠在手術(shù)結(jié)束時(shí)即可達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，生物力學(xué)穩(wěn)定性更高[11]。同時(shí)對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寰樞椎脫位患者的術(shù)后可能出現(xiàn)的韌帶緊張、關(guān)節(jié)囊等配之規(guī)范的頸部功能鍛煉，加強(qiáng)護(hù)理，提供詳細(xì)的康復(fù)指導(dǎo)，有利于防止慢性積累性損傷，促進(jìn)患者盡快痊愈[12]。

本組39例患者均順利完成手術(shù)，無脊髓損傷、硬膜破裂，術(shù)中無其他并發(fā)癥；早期有1例椎后靜脈破裂出血，經(jīng)治療痊愈。且全部38例病例得到隨訪，所有患者頸部疼痛癥狀改善，未出現(xiàn)斷釘、復(fù)發(fā)脫位；且術(shù)后3、6、12個(gè)月植骨融合率分別為30.77%、82.05%、100.00%，這提示寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合功能鍛煉手術(shù)適用于寰樞椎部位復(fù)位治療，寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)能夠直視下置釘、直視下置釘，采用顆粒狀松質(zhì)骨植骨有利于提高植骨融合率，適用范圍更廣，但寰樞椎部位深，手術(shù)操作難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。

本研究結(jié)果顯示，寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)結(jié)合功能鍛煉可以顯著提高術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率，使患者術(shù)后癥狀明顯改善，頸部活動(dòng)不受限，有利于恢復(fù)原工作；39例患者術(shù)后、末次隨訪JOA以及VAS疼痛評(píng)分均顯著高于術(shù)前，生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于術(shù)前，提示采用寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)結(jié)合功能鍛煉均能改善患者的上下肢運(yùn)動(dòng)功能、全身感覺，同時(shí)顯著提升患者的生活質(zhì)量。原因可能在于釘板融合內(nèi)固定可以不進(jìn)入椎管，顆粒性松骨對(duì)骨質(zhì)切割作用小，有利于減輕疼痛，降低患者頸部再損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)前、中、后三柱固定更堅(jiān)強(qiáng)，有利于寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位，加快促進(jìn)患者頸椎功能恢復(fù)[14]。

因?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寰樞椎脫位患者需服用甲氨蝶呤等藥物，且時(shí)間較長，造成頸椎骨質(zhì)疏松明顯，植骨吸收受限，從而更易使術(shù)后內(nèi)固定后出現(xiàn)松動(dòng)現(xiàn)象，因此采用寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)手術(shù)時(shí)可根據(jù)患者頸椎情況，選擇強(qiáng)度合適的經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者可延長固定節(jié)段，對(duì)類風(fēng)濕侵蝕椎體邊緣的情況及時(shí)處理，需要時(shí)預(yù)防感染，進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療[15]。

綜上所述，采用椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合功能鍛煉治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果滿意，植骨融合率高，并發(fā)癥少，有利于緩解疼痛，促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。但本研究中的手術(shù)方法是采用椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合功能鍛煉，由于寰樞椎部位較深，其解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)的操作難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較大，因此需要配合術(shù)前充分的影像學(xué)檢查、必要的前期準(zhǔn)備、周密的預(yù)案，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，謹(jǐn)慎操作。基于本研究樣本數(shù)量有限，以及臨床設(shè)備技術(shù)受限，考慮個(gè)體差異帶來的影響，筆者仍需要進(jìn)一步進(jìn)行長期大樣本的考察。