李菲,唐萍,曹蓉
西安高新醫(yī)院新生兒科1,檢驗科2,陜西 西安 710068
新生兒肺炎是臨床常見新生兒呼吸道疾病,主要由病毒或細(xì)菌感染而致,若未得到及時診斷治療,可能引發(fā)敗血癥、呼吸衰竭,甚至死亡[1]。故及早鑒別診斷、評估病情、正確處理至關(guān)重要。有文獻(xiàn)指出,肺炎會損害呼吸系統(tǒng)、并發(fā)心肌損害及心功能不全[2]。為此,臨床逐漸重視以肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)為主的心肌損害指標(biāo)在新生兒肺炎診斷及病情評估中的作用。同時,臨床實踐證實,血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、高 遷移率族蛋白 B1(high mobility group protein B1,HMGB1)是重癥肺炎發(fā)病的重要影響因子[3-4]。另有研究顯示,基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase 9,MMP-9)在重癥肺炎患兒中呈異常表達(dá)[5]。但上述指標(biāo)在新生兒肺炎鑒別診斷及病情評估中的研究較少?;诖?,本研究嘗試探究血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9水平變化在新生兒肺炎感染類型鑒別及病情評估中的應(yīng)用價值?,F(xiàn)將結(jié)果報道如下:
1.1 一般資料 前瞻性選取西安高新醫(yī)院2016年8月至2019年8月收治的106例新生兒肺炎患兒作為研究對象,其中病毒感染38例作為病毒感染組,細(xì)菌感染68例作為細(xì)菌感染組。采用臨床肺部感染評分(CPIS)評分作為病情程度劃分依據(jù),包括體溫、白細(xì)胞計數(shù)、肺部浸潤影、氧合情況、氣管分泌物、氣管吸取物培養(yǎng)、胸部X線片7項內(nèi)容,總分12分,<6分為輕度,≥6分為重度。兩組患兒的性別、胎齡、分娩方式、出生體質(zhì)量、日齡、發(fā)病時間、病情程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 兩組患兒的一般資料比較
1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均結(jié)合臨床癥狀、體征,經(jīng)實驗室檢查、胸部X射線檢查證實為新生兒肺炎,且符合《實用新生兒學(xué)(第4版)》中新生兒肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];出生時間≤28 d;均經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)或病毒學(xué)檢查證實為細(xì)菌感染或病毒感染;患兒監(jiān)護(hù)人均知情本研究,自愿簽訂知情承諾書。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 出生時伴有窒息者;存在新生兒缺血缺氧性腦病、溶血、胎糞吸入綜合征者;臨床資料缺失者;先天性肺臟、支氣管畸形者;伴有其他感染性疾病者;存在全身炎癥反應(yīng)者;伴有其他影響血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9水平的疾病者。
1.3 標(biāo)本采集及檢測方法 于兩組患兒入院時采集肘靜脈外周血3 mL,離心處理,離心速率為2 500 r/min,離心半徑為13.5 cm,離心時間為10 min,取上清液,于-70℃條件下保存,待檢,均于72 h內(nèi)完成檢測。采用速率法檢測血清CK、CK-MB水平,試劑盒及AU2700型全自動生化分析儀購自日本OLYMPUS公司,酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP、HMGB1、MMP-9水平,試劑盒及Multi-skan酶標(biāo)儀購自上海賽默飛世爾儀器有限公司,所有操作步驟嚴(yán)格遵循試劑盒說明書。
1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患兒的血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9水平。(2)比較細(xì)菌感染、病毒感染不同病情程度患兒的血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9水平 。 (3)分 析血 清 CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9與細(xì)菌感染、病毒感染病情程度的關(guān)系。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;以受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析評價各血清指標(biāo)對新生兒肺炎感染類型鑒別診斷價值,Spearman秩相關(guān)性分析各血清指標(biāo)水平與病情的關(guān)聯(lián)性,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 不同感染類型患兒的血清指標(biāo)比較 病毒感染組患兒的血清CK、CK-MB明顯高于細(xì)菌感染組,CRP、HMGB1、MMP-9明顯低于細(xì)菌感染組,差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。
2.2 血清指標(biāo)對新生兒肺炎感染類型的鑒別診斷價值 ROC曲線分析顯示,血清CRP鑒別診斷病毒感染與細(xì)菌感染的AUC(0.808,95%CI:0.720~0.878)最大,其他指標(biāo)AUC較為接近。當(dāng)CRP截斷值≤17.81 mg/L時,診斷特異度(89.71%)高于其他指標(biāo),敏感度為68.42%;當(dāng)MMP-9截斷值為≤141.18 ng/ml時,診斷敏感度(92.11%)高于其他指標(biāo),特異度為55.88%,見圖1。
根據(jù)單獨鑒別診斷價值,將診斷特異度最高指標(biāo)(CRP)與診斷敏感性最高指標(biāo)(MMP-9)進(jìn)行聯(lián)合診斷。ROC曲線顯示,MMP-9聯(lián)合CRP的AUC為0.889(95%CI:0.813~0.941),敏感度為71.05%,特異度為95.59%,見圖2。
表2 不同感染類型患兒的血清指標(biāo)比較(±s)
表2 不同感染類型患兒的血清指標(biāo)比較(±s)
組別病毒感染組細(xì)菌感染組t值P值例數(shù)38 68 CK(U/L)698.41±43.86 585.58±35.41 14.387<0.01 CK-MB(U/L)97.24±23.10 33.23±10.21 19.714<0.01 CRP(mg/L)9.06±1.45 22.79±3.84 21.177<0.01 HMGB1(ng/mL)48.12±10.74 71.91±16.84 7.853<0.01 MMP-9(ng/mL)79.41±12.45 154.53±20.41 20.621<0.01
圖1 血清心肌酶、CRP、HMGB1、MMP-9單獨診斷ROC曲線
圖2 CRP聯(lián)合MMP-9診斷ROC曲線
2.3 病毒感染不同病情程度患兒的血清指標(biāo)比較 病毒感染重度患兒的血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9明顯高于輕度患兒,差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表3。
2.4 細(xì)菌感染不同病情程度患兒的血清指標(biāo)比較 細(xì)菌感染重度患兒的血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9明顯高于輕度患兒,差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
2.5 血清指標(biāo)與病情程度的關(guān)系 Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示,血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9與病毒感染、細(xì)菌感染的新生兒肺炎病情程度呈正相關(guān)(P<0.05),見表5。
表3 病毒感染不同病情程度患兒的血清指標(biāo)比較(±s)
表3 病毒感染不同病情程度患兒的血清指標(biāo)比較(±s)
組別重度患兒輕度患兒t值P值例數(shù)14 24 CK(U/L)865.05±107.56 601.20±57.24 9.908<0.01 CK-MB(U/L)118.16±16.25 85.04±6.41 8.931<0.01 CRP(mg/L)12.25±3.27 7.20±2.21 5.683<0.01 HMGB1(ng/mL)56.77±12.25 43.07±10.05 3.739<0.01 MMP-9(ng/mL)92.18±18.69 71.96±16.45 3.477<0.01
表4 細(xì)菌感染不同病情程度患兒的血清指標(biāo)比較(±s)
表4 細(xì)菌感染不同病情程度患兒的血清指標(biāo)比較(±s)
組別重度患兒輕度患兒t值P值例數(shù)22 46 CK(U/L)743.76±72.31 509.93±50.09 15.529<0.01 CK-MB(U/L)42.27±7.23 28.91±8.54 6.327<0.01 CRP(mg/L)28.06±4.25 20.27±3.49 8.017<0.01 HMGB1(ng/mL)85.54±16.15 65.39±14.28 5.217<0.01 MMP-9(ng/mL)183.47±25.56 140.69±21.75 7.166<0.01
表5 血清指標(biāo)與新生兒肺炎病情程度的相關(guān)性
新生兒肺炎是造成新生兒死亡的重要原因之一,據(jù)統(tǒng)計,新生兒感染性肺炎病死率高達(dá)5%~20%,防治形勢極為嚴(yán)峻[7]。目前,臨床針對新生兒肺炎主要依據(jù)為胸部X射線檢查、實驗室指標(biāo)、臨床癥狀及體征等手段進(jìn)行診斷,但上述檢查項目均無法明確感染類型,且在病情評估方面作用不大,從而影響后續(xù)治療及臨床治療效果。因此,積極探索可靠、準(zhǔn)確的觀察指標(biāo)有效鑒別診斷新生兒感染類型、評估病情程度具有重要意義。
臨床實踐表明,感染刺激會導(dǎo)致新生兒肺炎患兒產(chǎn)生心肌損害,而心肌損害是其病情加重及死亡的主要因素之一[8]。CK、CK-MB是臨床評估心肌損害的常見指標(biāo),主要存在于骨骼肌、心肌及腦組織中,在心肌受損時,可大量釋放進(jìn)入血液,顯著提高其血內(nèi)活性,增加其在血液中的含量[9]。同時,趙立明等[10]研究發(fā)現(xiàn),新生兒肺炎血清CK、CK-MB水平高于健康兒童。基于上述研究,本研究數(shù)據(jù)顯示,病毒感染組血清CK、CK-MB水平高于細(xì)菌感染組,證實CK、CK-MB在新生兒肺炎不同感染類別中升高程度不一,亦說明兩者可作為感染類型的鑒別診斷依據(jù)。主要是由于CK、CK-MB可于心肌細(xì)胞受損早期即出現(xiàn)升高現(xiàn)象,與細(xì)菌感染相比,病毒感染所致心肌損傷更為嚴(yán)重,故病毒感染后其升高趨勢更為顯著[11]。進(jìn)一步采用ROC曲線分析表明,CK、CK-MB在鑒別感染類型方面具有良好診斷價值,可為臨床準(zhǔn)確判斷細(xì)菌或病毒感染提供可靠信息。同時,本研究還發(fā)現(xiàn),血清CK、CK-MB與病情程度呈正相關(guān)。因此,臨床應(yīng)重視CK、CK-MB在評估新生兒肺炎心肌損害及病情程度中的重要作用,有利于及時采取挽救心肌細(xì)胞、減輕肺炎病情等治療措施,一定程度降低死亡風(fēng)險。
炎性因子在新生兒肺炎發(fā)生與進(jìn)展中的作用不可忽視。HMGB1是一種新型炎性細(xì)胞因子,在細(xì)胞受到損害或壞死時被釋放至細(xì)胞外,形成炎性刺激因子,可加快促炎因子分泌,而促炎因子又會作用于HMGB1,增加其合成量,進(jìn)而形成正反饋調(diào)節(jié),不斷加重炎癥反應(yīng)及病情程度[12]。本研究表明,血清HMGB1在鑒別新生兒肺炎感染類型方面診斷價值欠佳,說明其雖可因感染升高,但在鑒別細(xì)菌或病毒感染方面存在一定局限性。CRP是一種非特異性急性時相反應(yīng)蛋白,屬于炎癥標(biāo)志物,在機體出現(xiàn)感染早期即可明顯上升,且升高幅度與炎癥反應(yīng)程度有關(guān)[13]。資料顯示,CRP僅于細(xì)菌感染時增加,病毒感染時增加不明顯甚至不增加,故在鑒別細(xì)菌感染與病毒感染中具有重要價值。ROC曲線分析,CRP在鑒別診斷新生兒肺炎感染類型中AUC(0.808)最大,可見其診斷價值較高。Spearman秩相關(guān)性分析,無論是病毒感染還是細(xì)菌感染的新生兒肺炎患兒血清CRP、HMGB1均與病情程度呈正相關(guān),與ALCOBA等[15]、陳敏等[16]研究結(jié)果相符,可能與兩者過多表達(dá)加重炎癥反應(yīng)、促進(jìn)病情進(jìn)展等因素密切相關(guān)。為此,臨床可通過檢測血清CRP、HMGB1水平判斷新生兒肺炎患兒炎癥反應(yīng)及病情程度,為臨床制定針對性治療策略提供參考依據(jù),且有利于促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。
MMPs屬于蛋白酶分子,是一類含有鋅離子的蛋白酶分子,與基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(tissue inhibitor of metalloproteinase,TIMP)保持動態(tài)平衡[17]。MMP-9 是MMPs家族重要成員,機體感染后,在宿主炎性反應(yīng)及炎性細(xì)胞因子誘導(dǎo)下,發(fā)生過多表達(dá)及活化現(xiàn)象[18]。本研究顯示,血清MMP-9在鑒別新生兒肺炎感染類型中診斷敏感性最高,推測原因,與病毒感染相比,細(xì)菌感染可產(chǎn)生更多炎性細(xì)胞因子及炎性介質(zhì),從而導(dǎo)致MMP-9表達(dá)升高趨勢更為顯著。研究表明,當(dāng)MMP表達(dá)過多、TIMP抑制作用不足時,可導(dǎo)致蛋白酶對肺泡上皮的損傷作用增加,加快病情進(jìn)展[19]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),血清MMP-9水平與病毒感染、細(xì)菌感染的新生兒肺炎病情程度呈正相關(guān),證實其隨病情嚴(yán)重程度增加呈不斷升高趨勢。故檢測血清MMP-9水平可能成為評估病情程度或疾病轉(zhuǎn)歸的重要途徑,有利于及時調(diào)整治療方案,促進(jìn)病情恢復(fù)。
此外,基于上述研究結(jié)果,本研究嘗試將診斷特異度最高指標(biāo)(CRP)與診斷敏感性最高指標(biāo)(MMP-9)進(jìn)行聯(lián)合診斷,ROC曲線顯示,兩者聯(lián)合AUC高達(dá)0.889。提示臨床聯(lián)合檢測血清CRP、MMP-9鑒別新生兒肺炎感染類型可獲取更高診斷價值,為臨床診斷提供新思路。但本研究未詳細(xì)探討血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9對新生兒肺炎病情改善的影響,需做進(jìn)一步分析。
綜上所述,血清 CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9在鑒別診斷新生兒感染類型中具有良好診斷價值,以CRP聯(lián)合MMP-9診斷價值最佳,且均可作為評估病情的重要指標(biāo)。