張衡中，達(dá)春和，安玉東

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心；2. 麻醉科，甘肅 白銀730900）

胸膜疾病是呼吸系統(tǒng)較常見的一類疾病，臨床以胸腔積液為主要表現(xiàn)。胸膜結(jié)核、感染、原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤是引起滲出性胸腔積液的主要原因。診斷胸膜疾病主要包括胸膜活檢針、硬質(zhì)胸腔鏡和外科開胸手術(shù)三種方法[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，硬質(zhì)胸腔鏡檢查是目前最主要的診斷和治療手段之一。常規(guī)的硬質(zhì)胸腔鏡檢查，患者整個(gè)過程中處于清醒狀態(tài)，恐懼和操作時(shí)疼痛等不良反應(yīng)對(duì)患者身心造成極大的傷害。為減輕患者的恐懼感和痛苦，筆者聯(lián)合麻醉和疼痛科在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院開展異丙酚聯(lián)合舒芬太尼選擇性麻醉下硬質(zhì)胸腔鏡檢查技術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月-2020年4月在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心行硬質(zhì)胸腔鏡檢查的患者113例作為研究對(duì)象，按檢查方法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組62 例，其中男27 例，女35 例，年齡15～70 歲，平均（51.32±8.17）歲；對(duì)照組51例，其中男22 例，女29 例，年齡12～69 歲，平均（51.52±7.25）歲。兩組患者年齡和性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受硬質(zhì)胸腔鏡檢查；②滲出性胸腔積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞75歲；②低血壓患者；③經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）低于90%的患者；④心功能不全者；⑤急慢性腎功能不全者；⑥出、凝血功能障礙者；⑦消耗性疾病者；⑧精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，術(shù)前均簽署檢查和研究知情同意書。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前完成血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染性疾病檢查、凝血四項(xiàng)、心電圖、胸部CT 檢查和胸腔超聲檢查。

1.3 麻醉藥物和設(shè)備

異丙酚注射液（批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990281，生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司）；枸櫞酸舒芬太尼注射液（批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司）；國產(chǎn)硬質(zhì)胸腔鏡1 套（生產(chǎn)廠家：時(shí)空候），包括活檢鉗、噴槍、套管針、吸引管、0°目鏡（直徑6 mm）、光源和攝像系統(tǒng)；監(jiān)護(hù)儀（PRO-1000 型）；手動(dòng)簡(jiǎn)易呼吸器囊；氣管插管盤；急救車。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者意識(shí)狀態(tài)、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、心率（heart rate，HR）、SpO2和不良反應(yīng)（疼痛、憋氣和咳嗽等）。

1.5 檢查方法

1.5.1 對(duì)照組 ①術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查和宣教；進(jìn)行穿刺，以明確胸腔積液的性質(zhì)；對(duì)少量胸腔積液者可形成人工氣胸，氣胸量300～500 mL；胸腔X線透視了解胸膜腔粘連情況，指導(dǎo)選擇手術(shù)切口；用PRO-1000 型多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)SpO2、SBP 和HR；采用鼻塞式鼻導(dǎo)管給氧，根據(jù)患者需要調(diào)節(jié)氧流量，使SpO2保持在90%以上；②硬質(zhì)胸腔鏡檢查：患者取健側(cè)臥位，一般選擇腋中線第7 或第9 肋間為手術(shù)切口部位（包裹性積液除外），常規(guī)消毒，戴外科口罩和一次性手術(shù)帽，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，在助手協(xié)助下鋪無菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因5 mL 逐層局麻切口部位直至胸膜腔，局麻成功后，手術(shù)刀沿肋間切開一長(zhǎng)約1.5 cm的切口，手術(shù)鉗逐層分離肋間各層至胸膜腔，插入套管，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行硬質(zhì)胸腔鏡檢查、活檢和治療（粘連帶松解術(shù)和胸膜腔固定術(shù)等），術(shù)中可根據(jù)需求采用負(fù)壓吸引清除胸膜腔內(nèi)積液，術(shù)后縫合切口，留置引流管并用縫線固定，接水封瓶，敷無菌敷貼。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組檢查和治療的基礎(chǔ)上，建立靜脈通道，給予0.9%氯化鈉注射液250 mL 緩慢靜脈滴注以維持通道，用于術(shù)中推注舒芬太尼，其劑量為0.05 μg/kg，根據(jù)術(shù)中不同階段需要的鎮(zhèn)靜程度，選擇不同劑量的異丙酚。采用Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定麻醉程度，共分6 級(jí)：Ⅰ級(jí)：患者煩燥不安；Ⅱ級(jí)：安靜合作，定向準(zhǔn)確；Ⅲ級(jí)：僅對(duì)指令有反應(yīng)；Ⅳ級(jí)：入睡，輕扣眉間反應(yīng)敏捷；Ⅴ級(jí)：入睡，輕扣眉間反應(yīng)遲鈍；Ⅵ級(jí)：入睡，對(duì)刺激無反應(yīng)。術(shù)中鎮(zhèn)靜深度需維持在Ⅱ～Ⅳ級(jí)。在距檢查和治療結(jié)束前3 min 左右停藥。檢查完畢，患者在10～15 min 內(nèi)完全清醒并無不適后返回病房，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況決定是否繼續(xù)氧療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，同組手術(shù)前后與術(shù)中比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，樣本量小于40 時(shí)采用Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SpO2變化情況比較

兩組患者SpO2術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中SpO2最低值與術(shù)前、術(shù)后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者SpO2變化情況比較 （%，±s）Table 1 Comparison of SpO2 changes between the two groups （%，±s）

表1 兩組患者SpO2變化情況比較 （%，±s）Table 1 Comparison of SpO2 changes between the two groups （%，±s）

注：?為與術(shù)前、術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）

組別觀察組（n=62）術(shù)后92.16±3.02術(shù)中最低值91.31±1.17?術(shù)前92.30±3.15對(duì)照組（n=51）t值P值92.19±3.16 0.13 0.617 92.10±1.05 0.12 0.722 92.31±2.09 0.12 0.728

2.2 兩組患者HR變化情況比較

兩組患者術(shù)前和術(shù)后HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)中HR 及對(duì)照組術(shù)中HR與術(shù)前、術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者SBP變化情況比較

兩組患者術(shù)前和術(shù)后SBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)中SBP 以及對(duì)照組術(shù)中SBP 與術(shù)前、術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況和再次行硬質(zhì)胸腔鏡檢查接受程度比較

兩組患者均出現(xiàn)咳嗽，觀察組36 例（58.06%），對(duì)照組30例（58.82%），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組45 例（88.24%）感到憋氣、50 例（98.04%）感到疼痛，觀察組患者清醒后詢問無憋氣和疼痛感，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組能接受再次行硬質(zhì)胸腔鏡檢查的患者58 例（93.55%），對(duì)照組5 例（9.80%）能接受再次行硬質(zhì)胸腔鏡檢查，兩組患者再次行硬質(zhì)胸腔鏡檢查接受程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表2 兩組患者HR變化情況比較 （次/min，±s）Table 2 Comparison of HR changes between the two groups （n/min，±s）

表2 兩組患者HR變化情況比較 （次/min，±s）Table 2 Comparison of HR changes between the two groups （n/min，±s）

注：?為與術(shù)前、術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）

組別觀察組（n=62）術(shù)后92.12±9.51術(shù)前92.12±9.51術(shù)中92.37±9.10對(duì)照組（n=51）t值P值92.11±9.49 0.82 0.730 92.23±9.60 0.82 0.725 109.09±10.45?11.30 0.000

表3 兩組患者SBP變化情況比較 （mmHg，±s）Table 3 Comparison of SBP changes between the two groups （mmHg，±s）

表3 兩組患者SBP變化情況比較 （mmHg，±s）Table 3 Comparison of SBP changes between the two groups （mmHg，±s）

注：?為與術(shù)前、術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別觀察組（n=62）術(shù)后130.31±10.50術(shù)中129.30±10.55術(shù)前130.32±9.51對(duì)照組（n=51）t值P值130.32±11.21 0.73 0.466 138.08±11.37?5.52 0.018 130.25±9.89 0.78 0.470

表4 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況及再次行硬質(zhì)胸腔鏡檢查接受程度比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions during operation and the degree of acceptance of rigid thoracoscope examination between the two groups n（%）

3 討論

胸腔積液為胸膜疾病的主要臨床表現(xiàn)形式，是一種病理狀態(tài)。引起滲出性胸腔積液的病因相對(duì)復(fù)雜，以結(jié)核、感染和腫瘤等疾病多見[3-4]。自1955年DE FRANCIS等首先開展胸膜穿刺活檢以來，國內(nèi)對(duì)胸膜疾病的診斷主要使用改良的Cope 針或Abrams胸膜活檢針[5]。近20年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，硬質(zhì)胸腔鏡檢查在臨床上應(yīng)用日益廣泛，在胸腔鏡下可清晰觀察到胸膜腔內(nèi)的情況，還能對(duì)疑似病灶活檢，大大提高了肺癌、結(jié)核和胸膜間皮瘤的診斷陽性率[6-9]。張文平等[10]研究顯示，硬質(zhì)胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液的診斷敏感性為99.20%，特異性為95.30%。目前，硬質(zhì)胸腔鏡檢查成為診斷和治療胸膜疾病的主要手段。在檢查中，患者處于清醒狀態(tài)下，對(duì)硬質(zhì)胸腔鏡檢查和治療有恐懼感，另外，操作者在胸膜腔內(nèi)完成各項(xiàng)操作時(shí)，患者可能出現(xiàn)疼痛、憋氣和咳嗽等不良反應(yīng)，多數(shù)患者難以接受?，F(xiàn)今隨著異丙酚和舒芬太尼等新型麻醉藥物在胃鏡檢查和人工流產(chǎn)中的應(yīng)用，推動(dòng)了無痛技術(shù)在臨床上的發(fā)展。

舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快和作用時(shí)間短等特點(diǎn)，異丙酚則具有持續(xù)時(shí)間短、起效快、在體內(nèi)無蓄積和無后遺作用等特點(diǎn)[11]。進(jìn)行硬質(zhì)胸腔鏡檢查時(shí)，兩者聯(lián)合應(yīng)用使患者處于鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜狀態(tài)，同時(shí)采用選擇性麻醉可減少麻醉藥物的使用劑量。本研究顯示，兩組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后SpO2比較以及觀察組術(shù)中SpO2最低值與術(shù)前、術(shù)后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組患者在行硬質(zhì)胸腔鏡檢查時(shí)，只要嚴(yán)密觀察患者的SpO2變化，及時(shí)根據(jù)需要選擇性調(diào)整異丙酚劑量和給予適當(dāng)?shù)难趿髁浚幢闾幱诼樽頎顟B(tài)，也不會(huì)造成患者嚴(yán)重缺氧或呼吸抑制。本研究中，兩組術(shù)中HR 及對(duì)照組術(shù)中HR 與術(shù)前、術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)中SBP及對(duì)照組術(shù)中SBP 與術(shù)前、術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，這與患者檢查時(shí)出現(xiàn)緊張或恐懼、操作時(shí)引起疼痛刺激、術(shù)中發(fā)生陣發(fā)性咳嗽有關(guān)。如果患者行常規(guī)硬質(zhì)胸腔鏡檢查時(shí)同時(shí)存在高血壓、冠心病或心率失常等疾病，則發(fā)生心腦血管意外的概率增加。應(yīng)用異丙酚聯(lián)合舒芬太尼選擇性麻醉下行硬質(zhì)胸腔鏡檢查，患者處于一定的麻醉狀態(tài)，可消除患者緊張和恐懼感，此時(shí)因操作出現(xiàn)的疼痛感消失，疼痛刺激造成的心理緊張或不適也同時(shí)消除，而且異丙酚對(duì)大腦皮層有抑制作用，咳嗽出現(xiàn)的概率降低。異丙酚還具有一定的降壓作用[12]，在硬質(zhì)胸腔鏡檢查時(shí)，可改善術(shù)中血壓增高和心率增快的問題，降低心腦血管意外的發(fā)生概率。本研究中，兩組患者均出現(xiàn)咳嗽，觀察組36 例（58.06%），對(duì)照組30 例（58.82%），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組45 例（88.24%）感到憋氣、50 例（98.04%）感到疼痛，觀察組患者清醒后詢問無憋氣和疼痛感，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組能接受再次行硬質(zhì)胸腔鏡檢查的患者有58例（93.55%），對(duì)照組5例（9.80%）能接受再次行硬質(zhì)胸腔鏡檢查，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明異丙酚聯(lián)合舒芬太尼行硬質(zhì)胸腔鏡檢查可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)患者接受程度高。

由此可見，以下患者適合異丙酚聯(lián)合舒芬太尼選擇性麻醉誘導(dǎo)行硬質(zhì)胸腔鏡檢查：①對(duì)于輕到中度高血壓患者，基于異丙酚對(duì)血壓的影響，可以提高檢查的安全性；②對(duì)硬質(zhì)胸腔鏡檢查感到恐懼或緊張者，可以提高檢查的耐受性和依從性；③對(duì)于有冠心病、快速心律失常和腦出血的患者，異丙酚可降低交感神經(jīng)興奮，減少血管性意外發(fā)生；④對(duì)疼痛敏感的患者，舒芬太尼具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，異丙酚聯(lián)合舒芬太尼選擇性麻醉誘導(dǎo)行硬質(zhì)胸腔鏡檢查具有安全、無痛苦和容易接受等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)體現(xiàn)了人性化服務(wù)的理念；在檢查前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，并掌握適應(yīng)證和禁忌證，且在具備完善的監(jiān)護(hù)和搶救條件下，異丙酚聯(lián)合舒芬太尼選擇性麻醉誘導(dǎo)行硬質(zhì)胸腔鏡檢查可應(yīng)用于胸膜疾病的診治。