盧林芝，張志鎰，吳正奇，趙光源，李世華，劉金殿，盧翠玲，辛亮，邊玉龍，秦天燕

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 消化科，甘肅 武威733000）

電子胃鏡是篩查和診治上消化道疾病不可缺少的手段，因其是一種侵入性檢查，多數(shù)患者難以忍受檢查過程中出現(xiàn)的惡心嘔吐、咳嗽和咽喉痛等不良反應(yīng)，術(shù)后常因痛苦不適拒絕必要的檢查或復(fù)查，導(dǎo)致延誤病情[1-3]。術(shù)前給予鎮(zhèn)靜可以明顯減輕患者的痛苦，還能改善患者依從性，且診斷效果較佳。對于大多數(shù)僅進(jìn)行篩查和診斷性胃鏡檢查的患者來說，只需達(dá)到清醒鎮(zhèn)靜的深度就可很好地完成操作[4-5]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡是在胃鏡檢查前經(jīng)靜脈給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜麻醉藥物，可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，使患者在鎮(zhèn)靜、舒適和無痛苦的狀態(tài)下完成胃鏡檢查[6-7]。國內(nèi)選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下胃鏡檢查的并不多。本研究選擇本院進(jìn)行上消化道癌篩查的人群作為研究對象，根據(jù)受檢者意愿，分別采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡和普通胃鏡檢查，探討鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡檢查的臨床應(yīng)用價值及受檢者的可接受程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2019年8月在本院參加上消化道癌篩查并行胃鏡檢查的受檢者951 例作為研究對象，年齡40～69 歲；根據(jù)受檢者意愿分為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組和普通胃鏡組，其中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組738 例，普通胃鏡組213例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無心、腦、肺、肝和腎等重要臟器疾患者；②正在服用抗凝藥物者須停藥1周后方可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查；③患者自愿參加，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟病、心力衰竭；②重癥呼吸道疾病患者；③咽后壁膿腫、嚴(yán)重脊柱畸形；④身體虛弱不能耐受內(nèi)鏡檢查者；⑤有出血傾向者。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組 術(shù)前囑受檢者簽署麻醉知情同意書，檢查前10～15 min口服消泡劑，肌注解痙靈10 mg，連接心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，放置口墊及鼻導(dǎo)管吸氧，然后為受檢者靜脈注射杜冷丁25～50 mg 進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并觀察其咽反射情況，同時靜脈注射小劑量咪達(dá)唑侖0.05～0.07 mg/kg，密切觀察受檢者反應(yīng)，待其睫毛及角膜反射消失后開始插鏡檢查，并根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)及術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。在檢查過程中記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，待檢查結(jié)束留觀至意識清醒后，方可讓受檢者離開。

1.2.2 普通胃鏡組 按照常規(guī)的檢查方法進(jìn)行胃鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組受檢者檢查前后血壓、心率、血氧飽和度的變化、不良反應(yīng)（惡心嘔吐、咽喉痛和嗆咳等）發(fā)生情況、對檢查的感受、滿意度和對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡的可接受程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者檢查前后生命體征變化比較

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組檢查前后收縮壓、心率和血氧飽和度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；普通胃鏡組檢查前后收縮壓和心率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組受檢者檢查前血壓、心率和血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組檢查后收縮壓和心率低于普通胃鏡組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組受檢者胃鏡檢查前后生命體征變化比較 （±s）Table 1 Comparison of changes in vital signs before and after gastroscopy between the two groups （±s）

表1 兩組受檢者胃鏡檢查前后生命體征變化比較 （±s）Table 1 Comparison of changes in vital signs before and after gastroscopy between the two groups （±s）

注：?與本組檢查前比較，P ＜0.05

檢查前組別鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組（n=738）收縮壓/mmHg 123.56±15.17舒張壓/mmHg 79.21±8.84心率/（次/min）72.11±9.58血氧飽和度/%98.23±8.11普通胃鏡組（n=213）t值P值124.11±13.29-0.48 0.338 78.58±8.23 0.93 0.415 71.61±7.87 0.70 0.318 97.89±9.25 0.52 0.158檢查后組別舒張壓/mmHg 78.54±10.55鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組（n=738）血氧飽和度/%96.48±9.29?收縮壓/mmHg 103.74±14.23?心率/（次/min）69.23±8.76?79.43±12.27-1.05 0.398普通胃鏡組（n=213）t值P值96.89±8.54-0.58 0.126 126.58±8.98?-22.25 0.000 75.77±7.49?-9.93 0.000

2.2 兩組受檢者不良反應(yīng)發(fā)生率和效果評價比較

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組不良反應(yīng)發(fā)生率（嗆咳、流涎、躁動、惡心嘔吐和咽喉痛）明顯低于普通胃鏡組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組耐受程度及滿意度明顯優(yōu)于普通胃鏡組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組對檢查過程的遺忘比例明顯高于普通胃鏡組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組受檢者不良反應(yīng)發(fā)生率和效果評價比較 例（%）Table 2 Comparison of adverse reaction rate and effect evaluation between the two groups n（%）

2.3 兩組受檢者陽性檢出率比較

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組陽性病變檢出22 例（2.98%），普通胃鏡組檢出1例（0.47%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.42，P=0.036），陽性病變包括胃食管高級別上皮內(nèi)瘤變和癌。

3 討論

目前，臨床上對于消化道疾病的診斷和治療常采用胃鏡檢查技術(shù)，其具有清晰、無創(chuàng)和直觀的特點(diǎn)，對消化道疾病的診斷具有重要意義[8-9]。胃鏡雖然是無創(chuàng)檢查，但因?yàn)橐獙⑽哥R從咽部置入食管和胃，常引起難以忍受的惡心嘔吐和咽喉痛等不良反應(yīng)，從而讓受檢者產(chǎn)生排斥心理，有些會因痛苦難受而在操作過程中自行拔出胃鏡使檢查中斷，甚至因拒絕檢查而發(fā)生漏診和延誤診斷[10]。無痛胃鏡需要專業(yè)的麻醉醫(yī)師與醫(yī)護(hù)人員相互配合，使受檢者處于昏睡狀態(tài)，能減少不良反應(yīng)和恐懼心理的發(fā)生[11]，但大部分基層醫(yī)院因其較高的費(fèi)用和麻醉醫(yī)師技術(shù)的限制，很難開展無痛胃鏡。

本研究中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組選用小劑量咪達(dá)唑侖與杜冷丁聯(lián)合使用，起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，操作過程中無需專業(yè)的麻醉醫(yī)師配合。咪達(dá)唑侖具有典型的苯二氮?類藥理活性，可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和肌肉松弛的作用，起效快、持續(xù)時間短，且毒性小、安全性高。本文鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組受檢者在檢查過程中，嗆咳、流涎、躁動、惡心嘔吐和咽喉痛的發(fā)生率明顯低于普通胃鏡組。由于咪達(dá)唑侖藥物藥效的作用，術(shù)后部分受檢者會出現(xiàn)頭昏欲睡的癥狀，所以受檢者在檢查結(jié)束后需休息30 min左右，等完全清醒后才能在家屬的陪同下離開[12]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組也有少部分受檢者出現(xiàn)惡心嘔吐和流涎的癥狀，休息后會自行緩解，這可能與咪達(dá)唑侖和杜冷丁藥物本身的不良反應(yīng)有關(guān)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組術(shù)后對操作過程的遺忘程度高于普通組，這與咪達(dá)唑侖注射后可產(chǎn)生短暫順行性記憶缺失的藥物作用有關(guān)，使患者不能回憶起在藥物高峰期所發(fā)生的事情。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組檢查滿意度也明顯高于普通胃鏡組，這與國內(nèi)相關(guān)報道[13]一致。總的來說，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡檢查可明顯提高患者依從性，減輕受檢者痛苦，提高受檢者對胃鏡檢查的可接受度，且醫(yī)師有足夠的觀察及診斷時間，降低漏診率，提高陽性病變檢出率。

本研究顯示，兩組受檢者血氧飽和度檢查前后無差異，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡組檢查后收縮壓和心率明顯低于檢查前和普通胃鏡組，但均處于正常值范圍內(nèi)，這可能是與鎮(zhèn)靜劑抑制了侵入檢查對血流動力學(xué)的影響和降低了耗氧量有關(guān)。有研究[14-15]報道，使用麻醉藥物也有一定的風(fēng)險，且個體對麻醉藥物的敏感性不同，要嚴(yán)格掌握咪達(dá)唑侖和杜冷丁聯(lián)合鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證，特別是對于老年和患有心血管系統(tǒng)疾病的受檢者，需要做好術(shù)前評估。

綜上所述，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的在于緩解緊張、產(chǎn)生遺忘并確?；颊咴诓僮髦信浜希ㄊ軝z者基本保持清醒和配合完成完整的吞咽等動作）。本研究選用咪達(dá)唑侖聯(lián)合杜冷丁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃鏡檢查，無需麻醉師，僅在醫(yī)護(hù)人員的配合下就可完成操作，且藥品價格低廉，既能達(dá)到鎮(zhèn)靜的效果，又提高了患者依從性，給醫(yī)生留有足夠時間觀察診斷，減少了漏診的發(fā)生，還能減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，值得在基層醫(yī)院消化道早癌篩查中推廣。