王財(cái)慶，莊端明，陳功

（南京市鼓樓醫(yī)院高淳分院1.普外科；2.消化內(nèi)科，江蘇 南京211300）

膽石癥是臨床常見的一種膽道系統(tǒng)病變，包含膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石等，罹患人群中女性患者居多[1]。在既往研究中已有學(xué)者指出，膽石癥的發(fā)病率為6.00%，國內(nèi)該病患者超過6 000 萬人，其中超過10.00%的患者同時存在多種結(jié)石，其中又以膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石最為常見[2]。手術(shù)是治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的有效方式，既往治療該病時，多行開腹手術(shù)治療，但此種手術(shù)方式存在創(chuàng)面大、術(shù)后疼痛劇烈和術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù) （endoscopic sphincterotomy，EST） 聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已開始廣泛應(yīng)用于臨床，由于其微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少，受到了患者及醫(yī)師的青睞[3-4]。改良三鏡聯(lián)合“一步法”即腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡三鏡聯(lián)合一次性治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，是治療該病的一種新術(shù)式，目前國內(nèi)開展較少。本研究分別使用三鏡聯(lián)合“一步法”與ERCP/EST聯(lián)合LC對膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者進(jìn)行治療，探討兩種手術(shù)方式的療效差異。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月-2019年8月收治的72 例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者作為研究對象，所有患者以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組36 例。本研究開展之初上報(bào)我院倫理委員會，獲得批準(zhǔn)后進(jìn)行。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）和結(jié)石直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者入院后接受B超、磁共振胰膽管造影檢查，診斷為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石[5-6]；②年齡18～65 歲；③膽總管直徑＞1.1 cm；④患者均滿足手術(shù)指征；⑤患者確診后由護(hù)理人員詳細(xì)講解本研究的過程與目的，患者與家屬均同意參與本研究，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在手術(shù)禁忌證；②既往有十二指腸及肝膽系統(tǒng)手術(shù)史；③近3個月內(nèi)有重大外科手術(shù)史，身體機(jī)能較差，對手術(shù)不耐受者；④存在嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 行三鏡聯(lián)合“一步法”治療。患者在外科全麻下行LC。首先結(jié)扎膽囊管遠(yuǎn)端，行膽囊切除，根據(jù)膽總管內(nèi)結(jié)石的大小及膽囊頸管的寬度，術(shù)中分別采取PENTAX 膽道鏡（EPM-3500）經(jīng)膽囊頸管取石或行Stryker 腹腔鏡（1288HD）下膽總管切開探查術(shù)。對于膽囊頸管較寬且膽總管結(jié)石＜1.0 cm者，直接在腹腔鏡下向經(jīng)球囊擴(kuò)張過的膽囊頸管插入膽道鏡，行膽道鏡網(wǎng)籃取石；而對于膽總管較大結(jié)石或膽囊頸管纖細(xì)無法經(jīng)膽囊頸管取石者，行膽總管切開術(shù)，置入膽道鏡探查及取石網(wǎng)籃取石。膽道鏡檢查膽總管下端通暢、無結(jié)石殘留后，自膽道鏡工作孔經(jīng)膽囊頸管置入黃斑馬導(dǎo)絲，順行插至膽總管，經(jīng)過十二指腸乳頭至降部腸腔內(nèi)，術(shù)中將Olympus十二指腸鏡（TJF-260v）插至乳頭開口處，以圈套器套取穿出乳頭的黃斑馬導(dǎo)絲親水頭端，緩慢從內(nèi)鏡工作孔道拉出，沿導(dǎo)絲置入鼻膽引流管，膽道鏡確定鼻膽引流管頭端位置，推注少量無菌生理鹽水確定鼻膽引流管無打褶后，退出十二指腸鏡。對于膽總管切開探查術(shù)者，行膽總管Ⅰ期縫合，無需留置T管，患者術(shù)后均保留鼻膽引流管引流。見圖1。

1.3.2 對照組 行ERCP/EST聯(lián)合LC治療?；颊咴谌楹筮x擇左側(cè)臥位，隨后行ERCP。醫(yī)師明確結(jié)石的大小、位置和數(shù)量等信息后，以乳頭刀于膽總管左上方11 點(diǎn)或12 點(diǎn)處行EST，切口長度依據(jù)乳頭基本形態(tài)與結(jié)石大小確定，切口約為1.0～1.5 cm，做出切口后，使用內(nèi)鏡網(wǎng)籃取石（結(jié)石直徑＜1.0 cm），若患者結(jié)石較大（結(jié)石直徑≥1.0 cm），則機(jī)械碎石后取出。結(jié)石取出后再次行ERCP，確保結(jié)石取凈、膽總管通暢，待患者結(jié)石取凈、無出血現(xiàn)象后放置鼻膽管，行抗感染、抗炎治療。ERCP術(shù)后3和24 h行血、尿淀粉酶及血常規(guī)檢查，待復(fù)常后常規(guī)行LC 手術(shù)。見圖2。

圖1 觀察組術(shù)中圖像Fig.1 Intraoperative images of the observation group

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排便時間、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用、結(jié)石清除率和中轉(zhuǎn)開腹率等各項(xiàng)信息；②比較兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[7]，分別在兩組患者手術(shù)結(jié)束后6、12、24 和48 h 評估。評估工具為10.0 cm 滑動游標(biāo)尺，兩端分別為0 分（無疼痛）和10 分（劇烈疼痛），評估時患者面對無刻度面滑動標(biāo)尺，醫(yī)師依據(jù)刻度評估患者疼痛程度，患者滑動3 次后取均值，得分越高，患者疼痛越嚴(yán)重；③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖2 對照組術(shù)中圖像Fig.2 Intraoperative images of the control group

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)比較

兩組患者均成功完成手術(shù)。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排便時間、住院時間和醫(yī)療費(fèi)用明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者結(jié)石清除率、中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)VAS評分比較

兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

本研究中共出現(xiàn)13 例并發(fā)癥，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率8.33%明顯低于對照組27.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)比較Table 2 Comparison of perioperative clinical indicators between the two groups

表3 兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after operation between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after operation between the two groups （score，±s）

組別觀察組（n=36）6 h 4.16±1.24 12 h 3.03±0.82 24 h 2.41±0.51 48 h 1.45±0.33對照組（n=36）t值P值4.21±1.23 0.17 0.864 3.11±0.83 0.41 0.682 2.27±0.56 1.11 0.271 1.54±0.37 1.09 0.280

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石在臨床上十分常見。目前，臨床上針對該疾病的治療已較為完善，但隨著我國生活條件的改善，患者對醫(yī)療的需求不斷提高，微創(chuàng)治療、精準(zhǔn)治療已成為外科治療的目標(biāo)[8-9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療模式已經(jīng)由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)轉(zhuǎn)為腹腔鏡與內(nèi)鏡結(jié)合的治療方式，即LC 聯(lián)合EST。臨床治療時，LC 聯(lián)合EST手術(shù)分為兩步開展，先行ERCP+EST 膽管取石擇期再行LC，或先行LC 切除膽囊擇期行ERCP+EST 膽管取石。為探索更為高效、安全、微創(chuàng)的治療方法，筆者采用腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡三鏡聯(lián)合“一步法”，一次性治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，為該疾病的治療提供臨床依據(jù)。

本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排便時間、住院時間和醫(yī)療費(fèi)用明顯少于對照組，但兩組結(jié)石清除率、中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，三鏡聯(lián)合“一步法”與ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石均可獲得較好的結(jié)石清除效果，相比之下，三鏡聯(lián)合“一步法”具有術(shù)后恢復(fù)快、患者經(jīng)濟(jì)壓力小的優(yōu)勢。ERCP/EST聯(lián)合LC是治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的常用術(shù)式，其臨床治療效果確切，國內(nèi)外已有較多學(xué)者[10-14]報(bào)道。三鏡聯(lián)合“一步法”使用腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡一次性對患者進(jìn)行治療，能夠在腹腔鏡的輔助下顯示清晰的視野，可避免不必要的組織損傷，從而減少術(shù)中出血量、確保清除結(jié)石效果，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。同時，三鏡聯(lián)合能夠在術(shù)中使用腹腔鏡完成膽總管切開，利用膽道鏡觀察結(jié)石的位置，更有利于取石，從而確保結(jié)石有效清除。呂富靖等[15]在三鏡聯(lián)合的研究中指出，三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石能縮短患者住院時間，患者術(shù)后恢復(fù)快，與本研究中觀察組術(shù)后排便時間、住院時間短這一結(jié)論相一致。

本研究中，兩組患者術(shù)后6、12、24和48 h VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見三鏡聯(lián)合“一步法”治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石同樣具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石具有操作范圍小、切口少、創(chuàng)面小的特點(diǎn)，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，且術(shù)中腹腔鏡能夠?yàn)槭中g(shù)提供清晰的視野，能夠避免手術(shù)對其他組織產(chǎn)生損傷[16]。因此，觀察組術(shù)后VAS評分與對照組無差異。

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率8.33%明顯低于對照組27.78%，提示實(shí)施三鏡聯(lián)合“一步法”治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。筆者分析具體原因如下：三鏡聯(lián)合“一步法”治療過程中，導(dǎo)絲經(jīng)膽道鏡順行插至膽總管，再越過乳頭至十二指腸降部腸腔，能夠減少對十二指腸乳頭的刺激，且該方法可一次性取凈膽管結(jié)石，有效切除膽囊，并保留了Oddi括約肌的完整性，也避免了因放置T管帶來的T管脫落、膽漏和感染等并發(fā)癥，從而降低并發(fā)癥總發(fā)生率。與石鑫等[17]研究結(jié)果相符。

綜上所述，三鏡聯(lián)合“一步法”與ERCP/EST 聯(lián)合LC 均可用于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療，且能夠獲得較好的結(jié)石清除效果，術(shù)后疼痛輕微；三鏡聯(lián)合“一步法”治療該病，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，具有較高的臨床應(yīng)用價值。