林園園，何潔，李小華，楊芳，曾建國，賴圳賓，陳婷婷，熊文凌，李寶美，羅忠金

（廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，福建 廈門361021）

結(jié)直腸息肉是一種常見的腸道疾病，包括腺瘤、增生性息肉和錯構(gòu)瘤等[1]，其中結(jié)直腸腺瘤被認為是結(jié)直腸黏膜的癌前病變，經(jīng)過10～15年可逐步進展為結(jié)直腸癌[2]。腸鏡檢查可及時發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉并予以內(nèi)鏡下治療，從而切斷結(jié)直腸黏膜由腺瘤向癌變發(fā)展的過程，明顯降低結(jié)直腸癌的發(fā)生風險[3]，特別是對于伴有高級別瘤變的結(jié)直腸息肉病灶，內(nèi)鏡下治療可以防止病灶繼續(xù)進展成浸潤癌[4]。但結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后的患者，較無結(jié)直腸息肉和腫瘤病史的普通人群更易再發(fā)結(jié)直腸息肉、腺瘤和癌變。以往研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸腺瘤內(nèi)鏡切除后2～5年內(nèi)腺瘤的復(fù)發(fā)率可達20.0%～50.0%，甚至更高[5-6]，并且約0.3%～0.9%的患者可出現(xiàn)結(jié)直腸癌，即“間歇癌”[7-8]。因此，結(jié)直腸息肉切除術(shù)后需進行內(nèi)鏡監(jiān)測隨訪。以往的研究多針對結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的分析，對于伴有高級別瘤變的結(jié)直腸息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的情況，研究相對較少。本研究選取結(jié)直腸息肉伴高級別瘤變行內(nèi)鏡下切除術(shù)后的病例，統(tǒng)計術(shù)后原病灶處及結(jié)直腸其他部位息肉的復(fù)發(fā)情況，并分析相關(guān)危險因素，旨在為臨床監(jiān)測和防治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年7月-2017年3月本院67 例結(jié)直腸息肉伴高級別瘤變行內(nèi)鏡切除治療患者的臨床資料，術(shù)后均行腸鏡隨訪。其中，男36例，女31例，年齡22～78歲，平均（61.5±12.3）歲。所有檢查和治療均獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①年齡≤18歲；②既往有結(jié)直腸切除術(shù)史、家族遺傳性息肉病、黑斑息肉綜合征、炎癥性腸病及浸潤性結(jié)直腸癌；③合并其他部位惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾??；④腸道準備不佳，影響觀察及操作；⑤病例資料不全；⑥未行完整腸息肉切除術(shù)或腸鏡隨訪結(jié)果不完整。

1.2 方法

所有患者術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能和心電圖等，均無明顯異常。術(shù)前1周停用抗血小板聚集和抗凝等藥物。術(shù)前1 d無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前4 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液行腸道準備。術(shù)中根據(jù)內(nèi)鏡下分型，選擇圈套器高頻電切、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）行內(nèi)鏡下切除[9]。切除標本送病理檢查，診斷以術(shù)后病理為準。

1.3 觀察指標

記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）[10]、吸煙史、飲酒史、息肉部位、大小、形態(tài)和數(shù)目。吸煙史為平均每天吸煙≥5 支，累計1年以上；飲酒史為平均每天攝入酒精量≥50 g，累計1年以上；息肉部位分為近端結(jié)腸（橫結(jié)腸、升結(jié)腸和盲腸）和遠端結(jié)直腸（直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸）；息肉大小通過腸鏡觀察，以活檢鉗為標尺測量直徑。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后3、6、12、24 和36 個月復(fù)查腸鏡。所有患者隨訪3年以上，記錄術(shù)后息肉復(fù)發(fā)及病理情況等相關(guān)信息，原有切除部位復(fù)發(fā)的息肉及其他部位新發(fā)的息肉，均視為息肉復(fù)發(fā)。3年內(nèi)首次復(fù)發(fā)息肉的患者計為1 例，多次復(fù)發(fā)息肉的患者仍計為1 例，復(fù)發(fā)息肉的病理統(tǒng)計以最高級別的病理變化為準。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗及連續(xù)校正χ2檢驗；單因素分析中P＜0.05的因素納入影響息肉復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析，采用相對危險度（值）及95%置信區(qū)間（CI）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪和復(fù)發(fā)情況

67 例患者均完成3年的隨訪。見圖1。術(shù)后第2年新發(fā)結(jié)直腸息肉復(fù)發(fā)率較第1年高，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后第3年新發(fā)結(jié)直腸息肉復(fù)發(fā)率較第1年明顯升高（P＜0.05），術(shù)后第2年與第3年新發(fā)息肉復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。術(shù)后3年息肉累計復(fù)發(fā)率為41.8%（28/67），其中增生性息肉11 例，管狀腺瘤6例，鋸齒狀腺瘤2例，管狀絨毛狀腺瘤（伴高級別瘤變1 例）4 例和絨毛狀腺瘤（伴高級別瘤變4 例）5例。術(shù)后1年內(nèi)無息肉伴高級別瘤變發(fā)生，5 例高級別瘤變發(fā)生在術(shù)后的1～3年，術(shù)后3年高級別瘤變累計復(fù)發(fā)率為7.5%。術(shù)后3年隨訪期間無結(jié)直腸癌變病例的發(fā)生。

圖1 術(shù)后3年復(fù)發(fā)情況Fig.1 Recurrence 3 years after operation

2.2 典型病例

結(jié)直腸息肉切除術(shù)后3年內(nèi)有7 例患者存在多次復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。典型病例見圖2。

表1 術(shù)后不同時間息肉復(fù)發(fā)率比較Table 1 Comparison of polyp recurrence rate in different time periods after operation

圖2 典型病例Fig.2 A typical case

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析顯示，60 歲以下患者結(jié)直腸息肉復(fù)發(fā)率較低，而年齡較大的患者，息肉復(fù)發(fā)率（54.3%）更高（P＜0.05）；肥胖患者（BMI ≥25.0 kg/m2）息肉復(fù)發(fā)率（52.6%）較高（P＜0.05）；患者性別、吸煙及飲酒史與息肉復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)（P＞0.05）。此外，較大息肉（直徑＞2.0 cm）復(fù)發(fā)率（54.3%）更高（P＜0.05）；多發(fā)性息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率（58.6%）明顯高于單發(fā)性息肉（P＜0.05）；息肉的部位及形態(tài)與復(fù)發(fā)率無明顯相關(guān)（P＞0.05）。見表2。

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

經(jīng)單因素分析得知患者年齡、BMI、息肉大小和數(shù)目與術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，將這些因素納入多因素Logistic 回歸分析，排除影響因素后顯示，息肉數(shù)目是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（=3.191，95%CI：1.056～9.641，P=0.040）。見表3。

表2 影響術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析Table 2 The univariate analysis of recurrence after surgery

表3 影響術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析Table 3 The multivariable Logistic regression analysis of recurrence after surgery

3 討論

國外的研究及共識[8，11]認為，直徑＞1.0 cm、伴高級別上皮內(nèi)瘤變、3個或更多息肉、含有絨毛狀結(jié)構(gòu)的腺瘤為高危者，建議術(shù)后3年復(fù)查腸鏡，其他低危者術(shù)后5～10年復(fù)查腸鏡，而我國的專家共識[4]推薦：行結(jié)直腸黏膜高級別瘤變切除術(shù)的患者，術(shù)后3～6 個月復(fù)查腸鏡，并根據(jù)復(fù)查情況考慮后續(xù)復(fù)查時間是否適當延長。

本研究對結(jié)直腸息肉伴高級別瘤變行內(nèi)鏡下切除術(shù)的67例患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3年結(jié)直腸息肉的累計復(fù)發(fā)率為41.8%，其中術(shù)后第1年復(fù)發(fā)5 例，術(shù)后第2年新復(fù)發(fā)11例，術(shù)后第3年新復(fù)發(fā)12例，隨著時間的積累，術(shù)后第2 和3年新發(fā)息肉的發(fā)生率較第1年高，與以往的研究[5-7]結(jié)果一致。本研究中，高級別瘤變術(shù)后3年累計復(fù)發(fā)率為7.5%，與以往的研究[12]結(jié)果相似，且術(shù)后1年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)高級別瘤變病灶，5例復(fù)發(fā)的高級別瘤變均在術(shù)后1年之后的內(nèi)鏡隨訪中發(fā)現(xiàn)。術(shù)后隨訪3年無結(jié)直腸癌的發(fā)生，這可能與本文隨訪時間短、入組病例較少有關(guān)。綜合本研究及以往的研究[5-7]結(jié)果，筆者認為，結(jié)直腸息肉伴高級別瘤變內(nèi)鏡切除術(shù)后1年即存在高級別瘤變復(fù)發(fā)的可能，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生間歇癌的風險較低。因本研究收集病例數(shù)較少，無法進行統(tǒng)計學分析。

以往的研究[13]表明，高齡者更易發(fā)生進展性結(jié)腸病變及增生性息肉，且年齡是結(jié)直腸腺瘤及進展性腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素[7，14]。本研究中，伴高級別瘤變結(jié)直腸息肉的高齡患者（≥60 歲）術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率更高，但多因素分析結(jié)果顯示年齡不是息肉復(fù)發(fā)的獨立危險因素。以往的研究[9，15]認為，肥胖是結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。本研究中，肥胖患者結(jié)直腸息肉伴高級別瘤變切除術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，但多因素分析結(jié)果顯示肥胖不是息肉復(fù)發(fā)的獨立危險因素。此外，本研究顯示，性別、吸煙和飲酒均不是結(jié)直腸息肉伴高級別瘤變內(nèi)鏡切除術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的危險因素。而有研究[7，16-17]認為，男性是腺瘤復(fù)發(fā)的危險因素；還有研究[9，15]表明，吸煙和飲酒與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)；也有研究[7]報道，吸煙對于結(jié)直腸息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響尚不明確。多數(shù)共識[8，11]并未將吸煙及飲酒列為術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

對于結(jié)直腸息肉的部位與復(fù)發(fā)的相關(guān)性，目前存在爭議。部分研究[7，16]表明，近端結(jié)腸腺瘤內(nèi)鏡切除術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的風險更高，可能是因為近端結(jié)腸息肉的生長方式不同于遠端結(jié)腸息肉，所以更易復(fù)發(fā)，也可能與近端結(jié)腸腺瘤容易漏診有關(guān)，因為腸道準備較差的部位常為近端結(jié)腸，易引起漏診，這并不是真正意義上的復(fù)發(fā)息肉。為排除漏診的影響，JI等[18]在內(nèi)鏡切除術(shù)后，經(jīng)短期（2個月內(nèi)）腸鏡復(fù)查嚴格排除漏診后，篩選出128 例結(jié)腸腺瘤患者，隨訪35.1 個月，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腺瘤的復(fù)發(fā)與部位無明顯相關(guān)性，與文獻[17]報道一致。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，近端結(jié)腸復(fù)發(fā)率（46.4%）高于遠端結(jié)腸及直腸，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。伴高級別瘤變結(jié)直腸息肉部位與復(fù)發(fā)的相關(guān)性尚不明確，但腸鏡復(fù)查時，應(yīng)更仔細觀察近端結(jié)腸，避免漏診。

在以往的研究中，結(jié)直腸息肉大小是內(nèi)鏡切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，病灶直徑較大（1.0～2.0 cm）的患者，內(nèi)鏡切除術(shù)后3年的息肉復(fù)發(fā)率明顯高于直徑較小的患者，且進展性腺瘤的復(fù)發(fā)率也明顯升高[7，19-20]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，直徑＞2.0 cm 伴高級別瘤變的結(jié)直腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率（54.3%）較高（P＜0.05），但多因素分析顯示，病灶大小不是息肉復(fù)發(fā)的獨立危險因素。直徑＞2.0 cm病灶高級別瘤變的3年復(fù)發(fā)率高達11.4%，但由于病例數(shù)較少，無法統(tǒng)計分析相關(guān)性。

SEO 等[17]對917 例進展性結(jié)腸腺瘤患者術(shù)后隨訪28.5個月，單因素分析發(fā)現(xiàn)，側(cè)向發(fā)育型腺瘤原發(fā)病灶的局部復(fù)發(fā)率更高，但多因素分析結(jié)果顯示其不是復(fù)發(fā)的獨立危險因素，腺瘤原發(fā)病灶形態(tài)與異位腺瘤的復(fù)發(fā)率無相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致?？紤]為病灶形態(tài)只代表該病灶本身的生長特性，不代表該患者具有易復(fù)發(fā)的體質(zhì)。

以往多數(shù)研究[7，9，19]均表明，結(jié)直腸息肉、腺瘤和進展性腺瘤復(fù)發(fā)的危險性與其數(shù)目相關(guān)。與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，結(jié)直腸息肉伴高級別瘤變內(nèi)鏡切除術(shù)后息肉的復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)患者在術(shù)后1至2年復(fù)發(fā)，并隨著時間的延長，復(fù)發(fā)率逐步升高，而術(shù)后1年內(nèi)結(jié)直腸高級別瘤變及癌變的發(fā)生率相對較小。息肉數(shù)目是伴高級別瘤變結(jié)直腸息肉切除術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的獨立危險因素。但本研究仍存在樣本量較少的局限性，對于家族史、高血壓、幽門螺桿菌感染和高級別瘤變病灶的分塊切除等其他危險因素暫未涉及，且本研究為回顧性分析，存在一定的不足，有待今后大樣本量的前瞻性研究來證實。