楊守醒，鐘金偉，俞玲敏，應晴吉，周羽翙，葉夢思，薛戰(zhàn)雄，盧光榮

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州325035）

十二指腸靜脈曲張是較為罕見的疾病，于1973年首次在內(nèi)鏡下觀察到[1]。隨著內(nèi)鏡檢查的普及，病例數(shù)逐年增加。其發(fā)病病因復雜，主要包括：①門脈高壓：因肝硬化、肝外門靜脈閉塞和血管畸形等引起門靜脈壓力升高，門靜脈與腔靜脈間的側支循環(huán)開放，十二指腸靜脈血流增多，進而導致十二指腸靜脈曲張；②手術粘連：腹部術后引起腸管與腹壁或其他組織結構粘連，形成門靜脈到體靜脈的側支。十二指腸靜脈曲張發(fā)生率低，一旦出現(xiàn)破裂出血，止血較困難，且病情危重，死亡率可達到40%[2]。本組發(fā)現(xiàn)1例十二指腸靜脈曲張破裂出血患者，采用“三明治夾心法”治療，效果滿意。現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者男，52 歲，乙肝肝硬化、食管胃底靜脈曲張病史20 余年，曾多次行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）、內(nèi)鏡下硬化劑注射（endoscopic variceal sclerosis，EVS）、內(nèi)鏡下組織膠注射（endoscopic variceal histoacryl injection therapy，EVHT）治療。此次因“反復黑便20年，再解黑便1 周”于2017年3月4日入院。1 周前患者解黑色糊狀便，每天2 至3 次，伴頭暈，無嘔血，曾至當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮上消化道出血，予以藥物保守治療后無效。入院查體：體溫37℃，脈搏62次/min，呼吸20次/min，血壓104/57 mmHg，神志清，精神軟，面色蒼白，未見肝掌、蜘蛛痣，心肺聽診無特殊，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，移動性濁音（-）。實驗室檢查：①血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.78×109/L，血紅蛋白56 g/L，紅細胞計數(shù)2.37×1012/L，血小板計數(shù)126×109/L；②肝功能：白蛋白30 g/L，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶和總膽紅素均在正常范圍內(nèi)；③凝血功能常規(guī)：凝血酶原時間16.5 s，國際標準化比值1.41，纖維蛋白原1.68 g/L，D-二聚體2.34 μg/mL。入院后采用藥物保守治療，效果不佳，2017年3月8日胃鏡示食管靜脈重度曲張、胃底靜脈曲張，行聚桂醇+組織膠注射術，過程順利。術后患者仍反復有黑便。2017年3月10日再次行胃鏡檢查，提示食管胃底靜脈曲張治療后改變、十二指腸降部靜脈曲張。于十二指腸降部靜脈曲張?zhí)幮袣咫x子束凝固術（argon plasma coagulation，APC）+金屬鈦夾治療術?；颊咝g后仍解黑便多次。2017年3月11日復查胃鏡，提示十二指腸降部兩處靜脈曲張，直徑為2.5和1.5 cm（附圖A），在內(nèi)鏡下曲張靜脈處分別注射聚桂醇6 mL+組織膠2 mL+聚桂醇1 mL、聚桂醇4 mL+組織膠1 mL+聚桂醇1 mL（附圖B），過程順利，患者術后未再解黑便。術后隨訪1年，患者未再出血。

附圖 胃鏡下所示Attached fig. Gastroscopy of descending portion of duodenum

2 討論

異位靜脈曲張是指發(fā)生在除賁門食管區(qū)域以外的腹部任何部位處較大的門體靜脈曲張[2]，包括：直腸、十二指腸、小腸和大腸。也有報道發(fā)生在胃腸腔以外，如：腹膜后壁、腹壁和膽囊壁等[3]。十二指腸靜脈曲張破裂出血在臨床上較為少見，其出血僅占所有靜脈曲張出血的0.4%[4]。相比于肝內(nèi)型門靜脈高壓患者，肝外型門脈高壓患者更易發(fā)生十二指腸靜脈曲張[2]。

十二指腸靜脈曲張破裂出血的治療主要包括：①藥物保守治療；②內(nèi)鏡下治療：EVL、EVS 和夾閉；③介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈栓塞術（percutaneous transhepatic obliteration， PTO）、 經(jīng)回結腸靜脈栓塞 術（transileocolic vein obliteration，TIO）、經(jīng)靜脈逆行球囊栓塞術（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）；④手術治療：靜脈曲張結扎、十二指腸切除和肝外門體分流術[5]。國內(nèi)外十二指腸靜脈曲張破裂出血的診治多以病例報告為主。鄭中文等[6]統(tǒng)計了近15年十二指腸靜脈曲張出血的病例報告，共19 篇，其中男15 例，女4 例，選用內(nèi)鏡治療10 例（EVL 治療4 例，鈦夾夾閉2 例，EVS 或EVHT治療4 例），介入治療8 例，手術治療1 例。其中EVL、EVS 或EVHT 治療后均恢復良好，而選用鈦夾夾閉或TIPS 的患者出現(xiàn)了死亡。目前尚無十二指腸靜脈曲張破裂出血的治療指南，多從食管胃底靜脈曲張的治療中借鑒。據(jù)報道，EVS治療靜脈曲張的遠期預后較佳[7]。近年來，隨著超聲內(nèi)鏡的發(fā)展，可用超聲內(nèi)鏡評估靜脈曲張治療后血管縮小或消失的程度[3，8]。

改良“三明治夾心法”的注射順序為硬化劑-組織膠-硬化劑，是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的最新手段，較傳統(tǒng)聚桂醇注射法止血成功率高，且并發(fā)癥發(fā)生率低，還可延長復發(fā)時間和降低再出血概率[9-10]。

目前認為，治療肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血的最佳方法為EVHT。臨床上多采用N-丁基-氰丙烯酸鹽，此類組織膠在微量陰離子的存在下，可瞬間發(fā)生聚合反應，生成鏈狀化合物，與組織液和血液接觸后立即固化，從而閉塞血管。但組織膠不會引起局部炎癥反應及繼發(fā)纖維化，無法阻止新曲張靜脈的形成，仍易再發(fā)出血[11-12]。聚桂醇注射液是內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張最常用的硬化劑，注射后曲張靜脈可產(chǎn)生無菌性炎癥，破壞血管內(nèi)皮，引起部分管腔閉塞，此時再注入組織膠，可堵塞針眼，閉塞聚桂醇未完全堵塞的血管，提高止血成功率，同時也可減少組織膠注入量，最后再次注射聚桂醇可致肉芽組織機化，使靜脈周圍黏膜壞死并纖維化，增強靜脈的覆蓋層，從而降低食管胃底靜脈曲張的復發(fā)率[13]。

本例患者反復黑便出血，治療期間多次行胃鏡檢查，先后懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血和血管畸形出血等，但內(nèi)鏡下治療均無效，最終發(fā)現(xiàn)十二指腸降部靜脈曲張破裂出血。由此可見，十二指腸靜脈曲張在臨床上較易漏診，且在肝硬化患者中往往合并食管胃底靜脈曲張、消化性潰瘍或門脈高壓性胃病等多種出血病因，病情相對復雜，更應提高警惕，醫(yī)師需及時考慮異位靜脈曲張的可能。改良“三明治夾心法”在食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療中應用較廣，且療效確切。本例為創(chuàng)新使用改良“三明治夾心法”治療十二指腸靜脈曲張破裂出血，在臨床使用方面經(jīng)驗有限，據(jù)文獻報道與本例隨訪結局來看，治療效果可觀，為十二指腸靜脈曲張破裂出血治療提供了新思路，但仍需進一步對照試驗來證明此方法的有效性。