吳靜宇，丁輝，李貞娟，王修齊

（河南大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州450000）

肝膽手術(shù)是外科常見術(shù)式，涉及到膽道切開、縫合、吻合和引流等操作，如果出現(xiàn)紕漏，易出現(xiàn)膽道愈合不良和膽汁滲漏等情況，最終引發(fā)術(shù)后膽瘺[1]。膽瘺的發(fā)生還可能與患者身體狀況、解剖、術(shù)者技術(shù)和術(shù)后護(hù)理等相關(guān)。輕者可經(jīng)保守治療愈合，重者可能會(huì)引起嚴(yán)重感染等一系列并發(fā)癥，甚至死亡，部分患者還需要二次手術(shù)，對(duì)患者和家屬的經(jīng)濟(jì)及身心健康造成極大的負(fù)擔(dān)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡已成為治療膽瘺的有效方法，可盡量避免二次手術(shù)帶來(lái)的傷害，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)及身體恢復(fù)都有很大幫助。本研究旨在分析內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）與保守治療的有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率、住院費(fèi)用、住院時(shí)間和恢復(fù)正常飲食習(xí)慣時(shí)間的差異。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1-2020年10月本院確診為膽瘺的患者81 例。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：腹腔引流管引流出膽汁、磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）可見膽囊窩液體集聚、T 管造影見瘺口、剖腹探查可見膽管斷裂、ERCP 可見瘺口或竇道造影可見造影劑外漏等。其中，男44 例，女37 例；年齡16～87 歲，平均（57.8±14.9）歲；51 例（63.0%）為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，12 例（14.8%） 為肝部分切除術(shù)后，9 例（11.1%）為膽腸吻合術(shù)后，6例（7.4%）為膽管探查術(shù)后，3例（3.7%）為肝囊腫開窗引流術(shù)后。根據(jù)治療方法不同將患者分為觀察組（n=46）和對(duì)照組（n=35），兩組患者年齡、性別和發(fā)病時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

觀察組行ERCP治療，手術(shù)方法包括：內(nèi)鏡下取石術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）和內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）等。對(duì)照組行保守治療，主要為腹腔引流。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 治療效果

有效：治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)或消失，彩超提示腹腔積液減少或消失，腹腔引流膽汁樣液體減少或消失，T管造影顯示瘺口愈合；無(wú)效：治療后與治療前比較無(wú)明顯改善，或有加重。

1.4 術(shù)后隨訪

對(duì)觀察組中46 例患者進(jìn)行隨訪，其中3 例失訪，中位隨訪時(shí)間為112 d。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%） 表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組治療有效率為95.7%（44/46），2 例無(wú)效者中，1例為膽總管上段狹窄行ERCP+EST，術(shù)后患者腹痛等癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，另1例是膽管橫斷導(dǎo)致插管不成功；對(duì)照組有效率為54.3%（19/35）。觀察組中2 例（4.3%）進(jìn)行二次手術(shù)，其中1 例為膽總管上段狹窄，ERCP 術(shù)后患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，行膽腸吻合術(shù)，另1 例為肝門部膽管斷裂，反復(fù)插管不成功，后行膽管探查和膽管成形術(shù)；對(duì)照組中16 例（45.7%）行二次手術(shù)。觀察組住院時(shí)間為（14.0±6.0）d，對(duì)照組（19.1±14.6） d。觀察組住院費(fèi)用為（40 368.8±12 114.5）元，對(duì)照組為（59 531.2±17 448.8）元。觀察組恢復(fù)正常飲食時(shí)間（患者不再只進(jìn)食清淡和流質(zhì)食物，逐步過(guò)渡到正常飲食習(xí)慣的時(shí)間）為（1.4±0.7）個(gè)月，對(duì)照組（1.8±0.7）個(gè)月。兩組患者以上指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%（12/46），其中發(fā)熱6 例，高淀粉酶血癥3 例，胰腺炎3例，對(duì)照組為17.1%（6/35），其中發(fā)熱4例，膿毒血癥1例，呼吸困難1例，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 觀察組不同瘺口位置的操作類型

5 例患者未明確瘺口位置，肝內(nèi)膽管瘺7 例，肝門部膽管瘺8例，T 管引流處瘺6 例，膽囊殘端瘺14例，膽總管瘺6 例。46 例患者均行EST，單純行EST的患者為3 例，行EST+ENBD 的患者9 例，行EST+ERBD 的患者3 例，行EST+ENBD+內(nèi)鏡下取石的患者30例，行EST+ERBD+內(nèi)鏡下取石的患者1 例，其中未明確膽瘺位置的5 例患者有2 例行EST+ENBD，2例行EST+ENBD+內(nèi)鏡下取石，1例行EST+ERBD。2 例手術(shù)失敗者中，1 例為肝門部膽管瘺患者行單純EST，因膽管斷裂導(dǎo)致插管不成功，1例為膽總管瘺患者行EST+ENBD+內(nèi)鏡下取石，術(shù)后7 d癥狀仍未緩解，改為外科手術(shù)治療。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of surgery related indexes between the two groups

表3 觀察組不同瘺口位置的操作類型 例Table 3 Operation types for different fistula location in observation group n

2.3 隨訪結(jié)果

觀察組中，4 例ERBD 患者有1 例植入金屬支架，隨訪中未見堵塞、狹窄和脫管等情況，3 例植入塑料支架均再次堵塞，其中1 例出現(xiàn)化膿性膽管炎，1 例出現(xiàn)脫管，3 例均定期隨訪更換支架；1 例ERCP 顯示肝內(nèi)瘺形成，行肝部分切除術(shù)；2 例隨訪中發(fā)現(xiàn)膽道狹窄，1 例行鼻膽管改支架術(shù)，1 例行膽腸吻合。

3 討論

膽瘺是肝膽外科手術(shù)中的常見并發(fā)癥，發(fā)生的原因很多，如：膽囊切除術(shù)后膽囊頸管瘺、T管拔除過(guò)早、膽腸吻合口瘺、膽管探查損傷膽管壁、外傷使肝破裂致膽管橫斷或挫傷等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽道外科最常見的手術(shù)之一，但其所致的醫(yī)源性膽瘺高達(dá)94.0%[2]，可能與腹腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)不易將網(wǎng)膜包裹在T管周圍、術(shù)中膽總管壁電灼止血影響血供、竇道時(shí)間形成需要時(shí)間較長(zhǎng)和常規(guī)拔管時(shí)間為2 至3 周有關(guān)[3]。因此，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)拔除T 管的常規(guī)時(shí)間，對(duì)于年老體弱、糖尿病和使用激素的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間，甚至可延長(zhǎng)3～6個(gè)月[4]。本研究中，51例（63.0%）患者因膽囊切除發(fā)生膽瘺。引發(fā)膽瘺的原因也與患者身體機(jī)能低下有關(guān)[5]，伴有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥和糖尿病等，易導(dǎo)致切口愈合不良。如果膽瘺發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。膽瘺通常是根據(jù)肝膽手術(shù)病史和臨床表現(xiàn)（術(shù)后腹痛、腹脹、引流管引流出膽汁和黃疸等）做出診斷，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，早期輕微的膽瘺不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致病情延誤。影像學(xué)檢查也可以輔助診斷，B 超、CT 和MRCP 常表現(xiàn)為液體集聚，敏感性好但特異性較差；T管造影可清楚顯示膽瘺位置；ERCP 不僅可以顯示膽瘺的位置，也可以顯示膽道通路的情況，還可以在內(nèi)鏡下治療膽瘺及取出殘留結(jié)石，疏通膽道。部分膽瘺可利用外科剖腹探查術(shù)中見到的斷裂膽管來(lái)做出診斷。

膽瘺初期，膽汁集聚在肝周或膽囊窩等，加之術(shù)后患者免疫力低下，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，引流不充分，很容易發(fā)生腹腔感染。因此，一旦懷疑患者發(fā)生膽瘺，應(yīng)立即采取積極的治療。主要治療原則是膽管通暢引流，以降低膽管壓力，促進(jìn)膽管愈合，從而減少膽汁外漏，減輕膽汁性腹膜炎癥[6-8]。有研究[9]表明，對(duì)于部分膽瘺早期、腹膜炎體征較輕、引流量逐漸減少、腹腔引流管通暢，或者身體情況較差、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、耐受性差者，可選擇保守治療，無(wú)效者可轉(zhuǎn)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。但二次手術(shù)治療較為困難，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，膽汁外漏刺激周圍組織充血水腫，容易形成粘連，瘺口難以發(fā)現(xiàn)[10]。隨著生活水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量要求越來(lái)越高，ERCP 通過(guò)置入鼻膽管和支架等，可充分引流膽汁，重建膽道的連續(xù)性，并降低膽道內(nèi)壓力。ERCP 創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、適用于危重和不能再次手術(shù)的患者，已成為治療各類膽道損傷的主要治療方法之一[6，9]。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，ERCP 行膽內(nèi)減壓是治療輕微膽道損傷的方法。本研究中，觀察組通過(guò)ERCP取出殘留結(jié)石、清理膽道、放置鼻膽管和乳頭肌切開等方式通暢膽道，降低了膽道壓力；2 例無(wú)效，其中1 例為膽總管上段狹窄行ERCP+EST，術(shù)后患者腹痛等癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，隨后于外科行膽腸吻合、膽管成形術(shù)，另1例由于膽管橫斷導(dǎo)致插管不成功，于外科行膽管成形術(shù)。

ERCP 可清晰完整地顯示出患者膽道系統(tǒng)，對(duì)膽瘺部位、大小、范圍、是否有膽管殘留結(jié)石等診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有助于臨床醫(yī)生選擇合適的術(shù)式[12-13]，對(duì)臨床診治膽瘺具有重要價(jià)值。隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展，其不僅可以作為一種檢查手段，更可以作為微創(chuàng)治療的一種手段，能降低手術(shù)概率。有文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，膽瘺患者早期滲出量不多，且局部炎癥反應(yīng)不明顯，未出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌感染，行ERCP可促進(jìn)瘺口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中，觀察組有31 例行內(nèi)鏡下取石，解除了膽道梗阻，可以有效預(yù)防因膽管不通暢而導(dǎo)致的治療失敗，同時(shí)避免再次外科手術(shù)而導(dǎo)致的膽管再次損傷。對(duì)于外傷所致肝破裂手術(shù)的患者，肝破裂及手術(shù)本身對(duì)患者影響較大，如果術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，再次手術(shù)不但會(huì)加重患者身體負(fù)擔(dān)，也會(huì)因患者體質(zhì)弱和術(shù)后吻合口愈合較慢導(dǎo)致手術(shù)失敗率上升。相比之下，ERCP 可以通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行支架植入，避免對(duì)患者身體造成二次打擊，加快患者體質(zhì)恢復(fù)及瘺口愈合。王斌鋒等[16]研究中，30例肝破裂術(shù)后膽瘺患者行ERBD，治愈率達(dá)到93.7%，明顯高于二次手術(shù)，且住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率也較低。

ERCP 仍有局限性。對(duì)于膽管橫斷傷的患者插管成功率低，無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡治療；對(duì)于肝門部膽管狹窄的患者，ERCP 術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生率較高。本研究中，有1 例ERCP 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管橫斷，反復(fù)插管不成功，改為外科手術(shù)治療。因此，對(duì)于肝門部膽管狹窄及膽管橫斷的患者，應(yīng)結(jié)合患者情況盡早行外科手術(shù)治療[7]。

綜上所述，ERCP 作為一種內(nèi)鏡技術(shù)，具有治療效果好、對(duì)患者身體素質(zhì)要求低、創(chuàng)傷小、費(fèi)用少和二次手術(shù)率低的優(yōu)勢(shì)，臨床醫(yī)生需在綜合患者身體情況、經(jīng)濟(jì)條件、病情嚴(yán)重程度及把握ERCP適應(yīng)證的情況下，選擇適合的治療方法，可提高療效、減輕患者痛苦、減少治療費(fèi)用。