裴理輝 柴宇霞 賈亞南 陳 倩

道德困境是指個體知道應(yīng)該采取正確的行為，但由于內(nèi)部或外部各種因素的影響而無法實施時產(chǎn)生的痛苦感受或心理失衡[1]。職業(yè)倦怠是在以人為服務(wù)對象的職業(yè)領(lǐng)域里，個體因長期遭受到情緒和人際關(guān)系緊張源而產(chǎn)生的反應(yīng)[2]。有研究[3-4]表明，護(hù)士易遭受道德困境，從而產(chǎn)生職業(yè)倦怠。河南省是人口大省，鄭州市三甲醫(yī)院每天會接診大量全省及周邊省市的急、危重癥患者，患者及家屬的就醫(yī)心情急切，來到醫(yī)院希望得到立即救治。而急診科作為急、危重癥患者的救治場所，護(hù)士的工作環(huán)境以急、忙、雜為主，護(hù)士更容易產(chǎn)生道德困境和職業(yè)倦怠[5]。本研究旨在調(diào)查鄭州市三甲醫(yī)院急診科護(hù)士的道德困境和職業(yè)倦怠現(xiàn)狀，并分析兩者的影響因素及兩者之間的相關(guān)性，以期為護(hù)理管理者了解并幫助護(hù)士降低道德困境與職業(yè)倦怠水平提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2018年4-6月鄭州市5所三甲醫(yī)院急診科護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)持有護(hù)士職業(yè)資格證書；(2)在急診科工作時間≥1年；(3)知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、規(guī)培及輪轉(zhuǎn)的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

(1)一般資料調(diào)查問卷。通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，自行設(shè)計一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：年齡、性別、學(xué)歷、編制、職稱、職務(wù)、婚姻狀況、工作年限、班次等。(2)中文版護(hù)士道德困境量表。本研究采用孫霞等[6]修訂的中文版護(hù)士道德困境量表。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.88，包括4個維度，共22個條目，分別為個體責(zé)任(8個條目)、未能維護(hù)患者最大利益(5個條目)、價值沖突(6個條目)和損害患者利益(3個條目)。每個條目均測量護(hù)士道德困境狀況發(fā)生的頻率和造成的困擾程度兩個方面，均采用Likert 5級評分法，0～4分表示“從未發(fā)生或沒有困擾”到“發(fā)生非常頻繁或嚴(yán)重困擾”，每個條目得分為頻率和強度得分的乘積，量表最后得分為各條目得分之和。(3)護(hù)士職業(yè)倦怠量表。該量表是由美國Maslach等編制，中文版由余華[7]修訂研制。問卷包括氛圍情感耗竭、去人格化和個人成就感3個維度，共22個條目，采用Likert 7級評分法，0～6分分別表示“從未發(fā)生”到“每天都有”。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.82。

1.2.2 研究方法

發(fā)放調(diào)查問卷前，研究者向研究對象解釋本研究的目的、方法及填寫要求，取得其知情同意。問卷采用不記名方式進(jìn)行填寫，填寫完畢當(dāng)場收回。本次研究共發(fā)放問卷238份，剔除無效問卷10份，回收有效問卷228份，有效回收率為95.80%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急診科護(hù)士道德困境、職業(yè)倦怠情況

急診科護(hù)士道德困境得分為(49.41±13.35)分，職業(yè)倦怠得分為(63.51±17.25)分。急診科護(hù)士職業(yè)倦怠的檢出率為86.8%(198/228)，其中輕度有113人(57.07%)、中度有51人(25.76%)、重度34人(17.17%)。

2.2 不同一般資料的急診科護(hù)士職業(yè)倦怠與道德困境的單因素分析

不同學(xué)歷和工作年限的急診科護(hù)士道德困境得分比較,有統(tǒng)計學(xué)差異；不同年齡的急診科護(hù)士職業(yè)倦怠得分比較,有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 不同情況對急診科護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠的影響 (n=228)

2.3 鄭州市三甲醫(yī)院急診科護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析

本研究顯示，道德困境總分及各維度與職業(yè)倦怠總分及情感衰竭、去人格化維度呈正相關(guān)。見表2。

表2 急診科護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠總分及各維度得分的相關(guān)性分析 (r)

3 討論

3.1 鄭州市三甲醫(yī)院急診科護(hù)士普遍存在道德困境和職業(yè)倦怠

本研究中，鄭州市急診科護(hù)士的道德困境總分為(49.41±13.35)分，高于孫霞等[8]對泰安市普通科室護(hù)士的調(diào)查結(jié)果，但是低于武寧等[9]對急危重癥科護(hù)士道德困境的研究結(jié)果。這可能是因為急診科患者入院時病情較危重，家屬對病情的不確定感較高，需要護(hù)士提供較多的病情信息，但因為疾病發(fā)生發(fā)展多變，護(hù)士工作任務(wù)繁重，護(hù)士提供的信息難以完全滿足患者及家屬的需要，或為了緩解患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，不得已隱瞞患者的病情等，使急診科護(hù)士比普通科室護(hù)士更易發(fā)生道德困境。而與重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士相比，患者在急診科周轉(zhuǎn)快、停留時間短，大部分患者在明確診斷后都轉(zhuǎn)入?？撇》窟M(jìn)行進(jìn)一步診治，急診科護(hù)士與患者接觸的時間短，導(dǎo)致護(hù)士的道德困境低于急危重癥科護(hù)士。

本研究中，鄭州市急診科護(hù)士的道德困境總分為(49.41±13.35)分，低于姚秀鈺等[5]對256名急診科護(hù)士的研究結(jié)果。這可能是因為本研究中納入的急診科護(hù)士包括急診搶救室、急診病房、急診觀察室的護(hù)士。有研究[10]表明，不同急診崗位護(hù)士的道德困境水平不同，急診病房和急診搶救室的護(hù)士道德困境要顯著高于急診觀察室護(hù)士。急診搶救室和急診病房的護(hù)士每天面臨的都是緊急就診、病情復(fù)雜多變的患者，需要責(zé)任心強、思維縝密、臨床技能水平高、團(tuán)隊配合能力強，而急診觀察室的護(hù)士相對面臨的壓力較少，所產(chǎn)生的職業(yè)道德也較低。

研究[11]顯示，國外護(hù)士職業(yè)倦怠檢出率為25.0%，國內(nèi)護(hù)士職業(yè)倦怠的發(fā)生率為55.1%～59.1%[12]。本研究中，急診科護(hù)士的職業(yè)倦怠發(fā)生率為86.8%，高于國內(nèi)外護(hù)士的職業(yè)倦怠發(fā)生率，但與黃麗等[13]研究的上海市護(hù)士的職業(yè)倦怠發(fā)生率基本一致。目前國內(nèi)各大三甲醫(yī)院都人滿為患，護(hù)士每天面臨的工作量較大[14]，而急診科是醫(yī)院救治工作的前沿，護(hù)士每天面對的不確定因素較多，需要護(hù)士具有較強的應(yīng)變和抗壓能力，長期處于這樣的工作狀態(tài)中容易使護(hù)士產(chǎn)生職業(yè)倦怠。人格特征是職業(yè)倦怠一個不可忽略的影響因素[15]。本研究中，工作年限<5年的急診護(hù)士占71%，這部分護(hù)士多為90后，獨生子女較多，在工作中遇到突發(fā)狀況或護(hù)患沖突時往往情緒較激動，不能正確的進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，容易產(chǎn)生消極的應(yīng)對方式，而研究[16]表明，消極的應(yīng)對方式可以導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)職業(yè)倦怠。

3.2 多種因素影響急診科護(hù)士的道德困境和職業(yè)倦怠

本研究結(jié)果顯示，不同學(xué)歷和工作年限急診護(hù)士，其道德困境得分比較有統(tǒng)計學(xué)差異。高學(xué)歷的護(hù)士道德困境得分較高，這與樓建華等[17]的研究結(jié)果一致。這可能是因為高學(xué)歷的護(hù)士更注重患者及家屬的人文關(guān)懷及護(hù)理倫理，而低學(xué)歷的護(hù)士主要注重臨床操作技能，而忽略了患者的人文關(guān)懷及倫理決策能力。而工作年限長的護(hù)士其臨床經(jīng)驗豐富，?？评碚摷安僮魉礁?，更容易發(fā)現(xiàn)臨床不合理的治療與護(hù)理措施，從而較容易產(chǎn)生道德困境。姚秀鈺等[5]研究顯示，不同班次對急診護(hù)士的道德困境得分有一定的影響，但在本研究中，不同班次的急診護(hù)士的道德困境得分沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是因為河南省作為人口大省，鄭州市作為省會城市，急診科作為急危重患者的救治場所，無論白天還是晚上都會接收到來自全省及周邊省市地區(qū)患者，因此各個班次的護(hù)士都可能遭受到道德困境。

本研究結(jié)果顯示，不同年齡段護(hù)士的職業(yè)倦怠得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。年齡越小，護(hù)士的職業(yè)倦怠感越強。這可能是因為剛?cè)肼毜男伦o(hù)士對科室人員、工作環(huán)境、工作流程尚不熟悉，不善于處理工作中遇到的突發(fā)狀況，同時由于年齡小、閱歷淺、不能及時調(diào)節(jié)心態(tài)，導(dǎo)致職業(yè)倦怠感較強，這與莊安妮等[18]的研究結(jié)果一致。

3.3 鄭州市三甲醫(yī)院急診科護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠具有相關(guān)性

在本研究中，道德困境與職業(yè)倦怠得分呈正相關(guān)，這表明急診科護(hù)士道德困境越嚴(yán)重，則職業(yè)倦怠感越明顯。Wiegand等[19]研究顯示，護(hù)士經(jīng)歷道德困境可帶來一系列不良反應(yīng)，如焦慮、抑郁、內(nèi)疚、厭惡、擔(dān)憂、無助感、絕望感等。道德困境可引起護(hù)士產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致護(hù)士情感耗竭、去人格化，從而產(chǎn)生職業(yè)倦怠[20]。急診科收治的患者多為急危重癥，患者病情緊急，患者及家屬的情緒比較激動，易激惹，護(hù)士需要有較強的反應(yīng)能力和應(yīng)變能力，長期處于這種狀態(tài)下，護(hù)士容易身心疲憊，引發(fā)職業(yè)倦怠。

4 結(jié)論

急診科護(hù)士普遍存在道德困境和職業(yè)倦怠問題，并且兩者之間呈正相關(guān)。護(hù)理管理者應(yīng)重視護(hù)士所遭受的道德困境和職業(yè)倦怠，采取相應(yīng)的措施，改善就診環(huán)境、細(xì)化流程、合理分工，改善護(hù)理人力資源配置，加強護(hù)士人文關(guān)懷，做好人性化管理，緩解護(hù)士的道德困境和職業(yè)倦怠，從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量。