韓國秀，耿磊，劉希杰，丁國建，程風(fēng)春，傅廷亮

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒外科，山東 濱州 256603）

肝鐮狀韌帶一端起于臍以上腹前壁正中線稍偏右側(cè)和膈下面的壁層腹膜，另一端連于肝臟的膈面。其游離下緣肥厚，內(nèi)含肝圓韌帶和臍靜脈遺跡[1]。肝鐮狀韌帶先天性或醫(yī)源性缺損可導(dǎo)致腹內(nèi)疝，但臨床報道罕見。由于肝鐮狀韌帶缺損導(dǎo)致的內(nèi)疝發(fā)病急，病情進展迅速，表現(xiàn)缺乏特異性，極易造成早期診斷困難和處理延誤，出現(xiàn)絞窄性腸梗阻后易發(fā)生休克，嚴(yán)重威脅患者生命[2]。本研究報告1例肝鐮狀韌帶醫(yī)源性缺損致內(nèi)疝及獲得性腸閉鎖患者，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，分析該病的發(fā)病原因、表現(xiàn)及診療狀況，以提高對該病的認(rèn)識和防治水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院收治1例罕見的新生兒期醫(yī)源性肝鐮狀韌帶缺損致內(nèi)疝及獲得性腸閉鎖病例。病例：男，新生兒，8 d，生后1 d因先天性消化道畸形于外院手術(shù)治療，術(shù)后3 d反復(fù)出現(xiàn)膽汁性嘔吐，術(shù)后7 d轉(zhuǎn)至本院?；純喝朐汉笮畜w格檢查示生命體征正常，無貧血貌，心肺檢查正常，腹脹，未見胃腸型，上腹部壓痛反應(yīng)明顯，腸鳴音亢進。腹部正位X線平片顯示左上腹有階梯狀氣液平面，盆腔內(nèi)無積氣，提示完全性腸梗阻。

1.2 方法 入院后給予持續(xù)胃腸減壓、禁食，初步診斷腸梗阻，行急癥剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝鐮狀韌帶缺損引起內(nèi)疝所致小腸梗阻，10 cm 的空腸袢通過肝鐮狀韌帶缺損處由左側(cè)疝入右側(cè)，扭結(jié)導(dǎo)致獲得性腸閉鎖，近端腸管明顯擴張，充血水腫，切斷肝鐮狀韌帶以解除梗阻，閉鎖段予以切除，用5-0可吸收線行單層腸吻合。

2 文獻復(fù)習(xí)

檢索時間截止2019 年9 月1 日國內(nèi)外關(guān)于肝鐮狀韌帶損傷致內(nèi)疝相關(guān)文獻，方法如下：檢索萬方、維普、CNKI數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“肝鐮狀韌帶、腹內(nèi)疝”；檢索Pubmed、Medline數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“Internal herniation、falciform ligament”。共40例納入研究，見表1。

文獻檢索得到39例肝鐮狀韌疝病例，聯(lián)合本院報告的1例共 40 例患者，其中男 13 例，女 27 例；＜18 歲 8 例，＞60 歲11 例，孕婦3 例；血常規(guī)檢查：白細(xì)胞升高者10 例，正常14例；術(shù)前診斷腸梗阻或內(nèi)疝24例，術(shù)前準(zhǔn)確診斷肝鐮狀韌帶疝1例。39例行手術(shù)治療，其中腹腔鏡手術(shù)22例，開放手術(shù)17例；1例未行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸疝入33例，結(jié)腸或大網(wǎng)膜疝入6例，發(fā)生腸壞死13例。手術(shù)方法為切斷肝鐮狀韌帶或肝圓韌帶，切除壞死腸段，行一期腸吻合，其他未發(fā)生腸段壞死的單純切斷韌帶解除梗阻。

表1 臨床病例統(tǒng)計Table 1 The Statistics of clinical cases

所有病例中，既往有腹部手術(shù)史11例，其中腹腔鏡手術(shù)9 例，包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)7 例，腹腔鏡胃底折疊術(shù)2 例，為醫(yī)源性肝鐮狀韌帶缺損導(dǎo)致內(nèi)疝。先天性肝鐮狀韌帶缺損導(dǎo)致內(nèi)疝29 例，腹部鈍性外傷誘發(fā)肝鐮狀韌帶內(nèi)疝1例[5]。另3例孕婦因腹內(nèi)壓增加誘發(fā)小腸經(jīng)先天性肝鐮狀韌帶缺損疝入。Lakdawala[20]報道2例肝鐮狀韌帶缺損導(dǎo)致內(nèi)疝，因延誤診療而死于失液性和感染性休克。

3 討論

1937 年Schultz 等[26]首次報告肝鐮狀韌帶缺陷相關(guān)的小兒腹內(nèi)疝。通過先天性或醫(yī)源性肝鐮狀韌帶缺損導(dǎo)致的腸絞窄非常罕見。醫(yī)源性肝鐮狀韌帶缺損常發(fā)生在腹腔鏡膽囊切除術(shù)和胃底折疊術(shù)后，與置入Trocar 時穿過肝鐮狀韌帶導(dǎo)致裂隙形成有關(guān)[5]。先天性肝鐮狀韌帶缺陷，在飽食或劇烈運動后疝入腸管不能自行還納，出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)、扭結(jié)等，表現(xiàn)為不明原因的突發(fā)腹痛，術(shù)前確診困難。本例有手術(shù)史，上腹部中線切口損傷肝鐮狀韌帶，未及時修復(fù)導(dǎo)致醫(yī)源性肝鐮狀韌帶缺損，內(nèi)疝發(fā)生4 d后初步診斷為腸梗阻，術(shù)中證實診斷。如及時明確診斷，未發(fā)生腸壞死者，只需切斷鐮狀韌帶解除梗阻。

回顧性分析顯示，腹部CT 掃描對診斷肝鐮狀韌帶缺損導(dǎo)致內(nèi)疝具有較高敏感度，而腹部X線平片和超聲檢查的特異性較低。腹部CT掃描發(fā)現(xiàn)在腹壁和肝臟之間鐮狀韌帶位置出現(xiàn)擴張的腸袢，即提示該病的可能性。發(fā)現(xiàn)膈肌下方、肝臟前方及上方見擴張成簇排列的小腸，疝口處局部小腸呈“鳥喙征”。腹內(nèi)疝一旦發(fā)生，即可導(dǎo)致腸壁血運障礙，延誤治療可能危及患者生命。因此，臨床上不明原因的腸梗阻或上腹部手術(shù)后急性腸梗阻患者應(yīng)及時明確診斷和手術(shù)探查，以減少腸絞窄及并發(fā)癥的發(fā)生[27]。對于老年患者存在一定惡性腫瘤情況所導(dǎo)致的腸梗阻，處于結(jié)腸或直腸位置居多，其影響較大，對患者的健康會產(chǎn)生較大影響，需要格外注意其安全性[28]。

目前，隨著快速康復(fù)外科在成人外科中逐漸廣泛應(yīng)用[29]，腹腔鏡技術(shù)在腹部外科疾病診療中應(yīng)用越來越常見，尤其是腹腔鏡膽囊切除和胃底折疊術(shù)中出現(xiàn)肝鐮狀韌帶醫(yī)源性損傷的機會增多，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)疝的機會增加[24]。因此，既往有上腹部腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生腸梗阻者，應(yīng)注意肝鐮狀韌帶缺損所致的內(nèi)疝可能。行腹部手術(shù)時應(yīng)注意保持肝鐮狀韌帶的完整性，如果出現(xiàn)裂隙，需及時修復(fù)。腹部CT掃描可提高該病診斷的準(zhǔn)確率，有助于早期診斷和手術(shù)治療。