侯丁丁，楊國山，趙力

（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，北京 100016）

闌尾炎是妊娠期最常見的非產(chǎn)科疾病的手術(shù)指征，約占妊娠患者總數(shù)的1/635～1/500[1]，常見于妊娠中期，易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，包括自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限等，闌尾切除術(shù)是妊娠期急性闌尾炎（acute appendicitis during pregnancy，AADP）最有效的治療方式[2]，但由于妊娠期患者生理特點，闌尾位置改變及腹部CT 等影像檢查應(yīng)用受限等情況[3]，使妊娠期急性闌尾炎診治出現(xiàn)諸多難點，易導(dǎo)致漏診及誤診。因此，本研究結(jié)合本院外科收治的22 例妊娠期闌尾炎患者病例資料，分析妊娠期急性闌尾炎的診治難點，以期為妊娠期闌尾炎的診治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年1 月至2019 年12 月本院外科收治的妊娠期闌尾炎患者22例為研究對象。患者年齡21～38 歲，平均（29.05±3.92）歲；妊娠早期2 例，妊娠中期 18例，妊娠晚期2 例；腹痛至診斷入院懷疑為闌尾炎平均時間（30.24±3.19）h；22例患者均具有右下腹痛癥狀，其中表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛者為17 例，且22 例患者均有右下腹壓痛體征，全部患者均接受腹部超聲檢查，提示右下方管狀回聲為12例，入院時伴有發(fā)熱者為5例（22.73%，T＞37.3 ℃），伴有白細胞升高＞12×109/L為16例，伴有CRP升高者為18例，平均（43.18±48.49）mg/L。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意，患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)開腹手術(shù)病理證實為妊娠期急性闌尾炎者。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷疑妊娠期闌尾炎行保守治療者；腹腔鏡下闌尾切除者。

1.2 方法 入手術(shù)室前囑患者排尿，腰硬聯(lián)合或全身麻醉成功后，仰臥位稍向左側(cè)傾斜，取右下腹麥?zhǔn)锨锌冢ǜ鶕?jù)壓痛部位及超聲提示適當(dāng)調(diào)整切口位置）。注意保護切口，用紗布沾凈切口下方膿液，仔細探查腹腔，避免刺激子宮，將闌尾以組織鉗夾住闌尾系膜將闌尾提出（闌尾尋找困難時注意沿升結(jié)腸帶尋找），分離并切斷闌尾系膜并結(jié)扎，再處理闌尾根部，單純結(jié)扎或者包埋。如術(shù)中膿液較多，視情況留置橡膠引流管，用可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，以大量0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，再關(guān)閉余腹壁各層，皮內(nèi)縫合皮膚并用醫(yī)用膠粘合。術(shù)后給予第二代或第三代頭孢類廣譜性抗生素，并請婦產(chǎn)科協(xié)助保胎、抑制宮縮等處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行描述性分析。

2 結(jié)果

22 例妊娠期急性闌尾炎有急性單純性闌尾炎1 例（4.55%），急性化膿性闌尾炎16 例（72.73%），急性壞疽性闌尾炎或者穿孔5 例（22.73%），合并婦科疾病2 例（9.09%），右側(cè)附件炎和1例右側(cè)卵巢膿腫各1例（4.55%），術(shù)后合并腹腔感染2例（9.09%），膿液培養(yǎng)為大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，術(shù)后切口感染者3例（13.64%），無死亡病例；術(shù)后3周出現(xiàn)流產(chǎn)1例（4.55%），為闌尾壞疽穿孔者，感染較重，伴有早產(chǎn)1例（4.55%），伴有胎兒生長受限1例（4.55%）。

3 討論

妊娠期與非妊娠期闌尾炎發(fā)生率并無差異，但妊娠期闌尾炎穿孔率高達43%，主要由妊娠期闌尾炎確診困難及妊娠期孕婦對手術(shù)擔(dān)憂導(dǎo)致手術(shù)延后等原因所致[4]。本研究中除1例為急性單純性闌尾，其余均為化膿性闌尾炎或壞疽穿孔者，且從腹痛至診斷入院懷疑為闌尾炎時間較長，平均時間為（30.24±3.19）h，提示妊娠期闌尾炎診斷較困難，并易增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。對于妊娠期闌尾炎診斷，應(yīng)綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查、實驗室檢查等判斷。妊娠期闌尾炎最常見的癥狀是腹痛（95%），其中75%患者為右下腹疼痛，20%為右上腹疼痛。本研究患者100%具有右下腹痛癥狀，其余癥狀依次為惡心（85%）、嘔吐（70%）、厭食（65%）及排尿困難（8%）等[5]，早期與早孕反應(yīng)相似，多先就診于婦產(chǎn)科。妊娠中晚期由于子宮壓迫輸尿管導(dǎo)致腎盂輸尿管擴張等情況，易伴有泌尿系統(tǒng)癥狀，易誤診為泌尿系統(tǒng)疾病。妊娠期由于子宮增大將闌尾逐漸推移，妊娠早期闌尾移動與非妊娠期無明顯差異，中期達髂嵴水平，在晚期可升至髂嵴上兩橫指處[6]，因此隨著妊娠期增加，壓痛部位逐漸向外向上偏移。且由于子宮增大加大了闌尾與前腹壁間距離，反跳痛及肌緊張對妊娠期闌尾炎診斷特異性降低，因此，右下腹壓痛是妊娠期闌尾炎最重要體征[7]，本研究中22 例患者均有右下腹壓痛體征，對臨床診斷考慮闌尾炎具有較大提示意義。

妊娠期患者白細胞生理性升高，在懷孕第2個月開始中性粒細胞開始增多，白細胞總數(shù)在9×109/L～15×109/L[8]，一般升至12×109/L以上時診斷闌尾炎參考意義較大，并注意有無核左移及CRP 升高情況[9]。本研究結(jié)果顯示，72.73%患者白細胞總數(shù)＞12×109/L，且81.81%伴有CRP 升高。妊娠期及產(chǎn)后1周內(nèi)均會出現(xiàn)生理性體溫輕度升高，所以體溫升高對妊娠期急性闌尾炎診斷并無特異性[1]，但體溫明顯升高通常提示穿孔征象。腹部CT在急性闌尾炎診斷與鑒別具有重要意義，考慮放射性線對胎兒的影響，其在臨床上應(yīng)用受限，相比之下，腹部超聲常作為妊娠期患者首選的影像學(xué)檢查，妊娠期闌尾炎直接征象為長軸切面為“臘腸樣”或“蚯蚓”樣回聲改變，即右下腹管狀回聲，短軸切面為“同心圓”征，其他提示征象包括局部腸間積液、鈣化糞石、直徑＞6 mm、壁厚＞3 mm 及闌尾順應(yīng)性差等[6]。但腹部超聲相對特異性較低，本研究只有54.55%患者腹部超聲提示右下腹管狀回聲，腹部MRI對妊娠期疑似闌尾炎患者診斷急性闌尾炎具有較高的敏感性（96.8%）、特異性（99.2%）及準(zhǔn)確性（99.0%），且不會使胎兒或母體暴露在電離輻射中，是疑似急性闌尾炎孕婦的最佳選擇[10]，因此，對于臨床診斷困難者可進一步使用腹部MRI行鑒別診斷。

對于懷疑闌尾炎的妊娠期患者，盡早手術(shù)可取得良好預(yù)后[7，9]，開腹闌尾切除術(shù)并無較大的操作難點，需注意：①患者體位。建議仰臥位并稍偏向左側(cè)，使子宮左傾便于暴露闌尾；②切口選擇。可參考超聲提示闌尾根部或壓痛最明顯部位，尤其妊娠中晚期患者，切口通常在麥?zhǔn)锨锌谄饪可喜课?；③麻醉選擇。靜脈全麻、腰硬聯(lián)合麻醉均可，但全麻對麻醉醫(yī)師要求較高，而腰硬聯(lián)合麻醉有較好效果，對胎兒生長發(fā)育的影響小于全麻，相對安全，應(yīng)用較廣[11]；④探查事項。避免刺激子宮，并注意探查右側(cè)附件，警惕婦科疾病，本研究中發(fā)現(xiàn)2例患者伴有婦科疾病情況，并在術(shù)中請婦產(chǎn)科協(xié)助診治；⑤切口沖洗。妊娠期患者脂肪層較厚，術(shù)后切口感染發(fā)生率較高，術(shù)中注意保護切口，避免污染，且隨著子宮增大，切口張力逐漸增大，愈合緩慢，一旦術(shù)中污染傷口，應(yīng)以大量0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，并用干紗布沾凈；⑥引流管放置。闌尾壞疽穿孔伴有膿液較多時，視病情放置橡膠引流管，避免放置硅膠引流管，以免刺激子宮。盡管腹腔鏡下闌尾切除術(shù)在妊娠期闌尾炎患者中逐漸得到應(yīng)用，并體現(xiàn)出諸多優(yōu)點，但仍存在爭議，腹腔鏡闌尾切除術(shù)基本限定在妊娠早中期，且胎兒丟失率高于開腹[12]。考慮妊娠期闌尾炎，尤其是伴有穿孔者增加不良妊娠結(jié)局，建議術(shù)后參照妊娠期抗生素應(yīng)用指南，足量足療程應(yīng)用，并請婦產(chǎn)科協(xié)助保胎、抑制宮縮等處理。

綜上所述，妊娠期闌尾炎易于漏診及誤診，漏診導(dǎo)致的闌尾穿孔及誤診導(dǎo)致的陰性闌尾切除術(shù)（negative appendectomy），均與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，結(jié)合既往文獻及本研究數(shù)據(jù)，現(xiàn)將妊娠期闌尾主要特點及疑難點進行歸納如下：妊娠期急性闌尾炎仍以妊娠中期居多，最常見的癥狀為右下腹疼痛，右下腹壓痛是其最重要的體征，白細胞＞12×109/L以上及CRP升高對闌尾診斷具有提示意義，體溫升高對診斷并無特異性，腹部超聲作為妊娠期患者首選影像學(xué)檢查，腹部MRI應(yīng)用值得進一步推廣，腰硬聯(lián)合下的開腹闌尾切除術(shù)是懷疑妊娠期闌尾炎首選治療方式，術(shù)中警惕合并婦科疾病情況，腹腔鏡下闌尾炎切除術(shù)仍有爭議，圍手術(shù)期抗生素管理及婦產(chǎn)科協(xié)助有助于減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生，術(shù)后切口感染情況不容忽視。