——張海悅 劉嘉吉 高關(guān)心

在2016年8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記強調(diào)，當(dāng)前正處于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅期，要著力推進(jìn)包括現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在內(nèi)的5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)。這預(yù)示著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在由形成框架轉(zhuǎn)向制度建設(shè)。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度“立柱架梁”的關(guān)鍵制度安排，是新時期深化醫(yī)改的中心任務(wù)之一。2017年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》[1](國辦發(fā)〔2017〕67號)，明確提出各級各類醫(yī)院應(yīng)制定章程。2018年6月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)《關(guān)于開展制定醫(yī)院章程試點工作的指導(dǎo)意見》[2](國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕12號)，進(jìn)一步明確，章程是醫(yī)院依法自主辦院、履行公益性的基本綱領(lǐng)和行為準(zhǔn)則，并要求到2020年，全國所有醫(yī)院完成章程制定工作。至此，章程作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的重要內(nèi)容[3]，其地位與作用進(jìn)一步明確。章程既是醫(yī)院制度規(guī)范的統(tǒng)領(lǐng)，又是各項制度規(guī)范制定的依據(jù)，對優(yōu)化醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、規(guī)范醫(yī)院行為起著至關(guān)重要的作用[4-5]，這決定了章程制定與修改流程的嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范性，章程內(nèi)容的全面性、綱領(lǐng)性。

筆者全程參與了一家大型三甲公立醫(yī)院的章程制定工作，并參與審核、修改了76家醫(yī)院的章程，其中包括公立醫(yī)院、民營醫(yī)院。通過分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在章程制定思路、文體格式、框架內(nèi)容等方面，均存在一定問題。

表1 各醫(yī)院章程框架及相似度情況

1 各醫(yī)院章程基本情況

對76家醫(yī)院章程內(nèi)容分章節(jié)進(jìn)行比對，各家醫(yī)院章程相似度較高。76家醫(yī)院章程各章節(jié)相似度最高達(dá)100%，最低為57.53%，平均相似度為81.37%。其中，相似度高于平均值的共7章，占比46.67%。具體情況見表1。

2 章程制定存在問題分析

2.1 思想認(rèn)識不到位

通過對76家醫(yī)院章程進(jìn)行分析修改發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)院對章程地位、價值、重要性的理解存在偏差，沒有正確認(rèn)識章程制定的現(xiàn)實意義，導(dǎo)致在制定章程時存在敷衍了事的現(xiàn)象。一是存在胡編亂寫現(xiàn)象，如某二級醫(yī)院在章程中提到“貫徹落實原國家衛(wèi)生計生委《二級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016版)》”，但該文件并不存在。二是部分醫(yī)院僅把章程作為一項普通的制度來制定，按照政策要求羅列相關(guān)內(nèi)容，且管理制度等模塊書寫過于詳細(xì)，如某三級醫(yī)院在章程中寫道“在門診一樓東側(cè)設(shè)置咨詢中心”，該類說法不應(yīng)在章程中出現(xiàn)。三是部分醫(yī)院仍未理解章程與其他各項制度的關(guān)系，不清楚如何依據(jù)制定的章程指導(dǎo)、完善醫(yī)院內(nèi)部制度建設(shè)，章程制定完成后急于發(fā)布，醫(yī)院的新增制度與原有制度并未依據(jù)章程進(jìn)行調(diào)整，致使制定完成的章程變成了“一紙空文”，并未對規(guī)范醫(yī)院管理與推動醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生實際作用，也未達(dá)到預(yù)期效果。

2.2 書寫格式不標(biāo)準(zhǔn)

章程屬于綱領(lǐng)性文件，其本質(zhì)是一種規(guī)章制度，應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)的格式書寫。個別醫(yī)院在制定章程時，存在文體格式混亂使用的現(xiàn)象，同一章程中，混用了“總綱分章式”和“總則、分則、附則式”兩種文體格式，或隨意使用辦法、通知等文體格式，將醫(yī)院章程寫成了醫(yī)院通知。從規(guī)范文體而言，“總綱分章式”一般用于政黨和團(tuán)體的章程，比如《中國共產(chǎn)黨章程》?！翱倓t、分則和附則式”多用于企事業(yè)單位的章程，比如各高校的章程。因此，建議各醫(yī)院章程書寫體例采用“總則、分則和附則式”。此外，個別醫(yī)院還存在文字字體、字號、行間距不一致等問題。

2.3 章程框架與內(nèi)容不完整

在《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)、《關(guān)于開展制定醫(yī)院章程試點工作的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕12號)中，均對醫(yī)院章程應(yīng)涵蓋的內(nèi)容作出了較為具體的要求與說明。部分醫(yī)院在制定章程時，未對文件要求與目的進(jìn)行詳細(xì)梳理，僅簡單羅列，導(dǎo)致章程邏輯性不強，內(nèi)容混亂。同時，醫(yī)院章程需要統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)院各項管理制度、議事規(guī)則等，因此，應(yīng)涵蓋組織結(jié)構(gòu)、決策機(jī)制、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等各項內(nèi)容，部分醫(yī)院存在內(nèi)容缺失現(xiàn)象。

2.4 醫(yī)院功能定位表述欠合理

章程中的部分內(nèi)容，如組織結(jié)構(gòu)、決策機(jī)制、黨的建設(shè)等，各醫(yī)院大同小異。這造成部分醫(yī)院功能定位表述高度一致。主要表現(xiàn)在兩方面：一是功能定位的相關(guān)描述沒有依據(jù)醫(yī)院實際情況表述，未依據(jù)其辦醫(yī)主體或自身定位與發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行合理描述，同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重。如高校附屬醫(yī)院在功能定位中未對承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)突出描述，沒有體現(xiàn)與綜合醫(yī)院功能定位上的區(qū)別；二級醫(yī)院功能定位中包含充分發(fā)揮急危重癥和疑難病癥診療方面的突出作用等。二是未充分體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性。個別醫(yī)院忽略了將長期承擔(dān)的對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)寫入醫(yī)院章程，在描述醫(yī)院相關(guān)職責(zé)部分時，介紹過于簡單，對公益性的體現(xiàn)有所忽視。

2.5 醫(yī)院自身文化特色未凸顯

醫(yī)院的發(fā)展受醫(yī)院文化的指引，只有形成了文化共識，才能在醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度制定中留有文化印記，進(jìn)而才能產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的作用力。然而，在序言、文化建設(shè)等應(yīng)突出醫(yī)院自身文化特色的部分，各醫(yī)院仍舊千篇一律，未將醫(yī)院的歷史文化、核心價值觀、功能定位等融入醫(yī)院章程。如個別醫(yī)院在序言中僅對醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行描述，未深入剖析醫(yī)院發(fā)展歷史，沒有體現(xiàn)核心價值觀的形成過程，無法讓人體會到醫(yī)院文化的積淀。

2.6 章程序言寫成了醫(yī)院簡介

部分醫(yī)院章程序言內(nèi)容篇幅過長，序言對醫(yī)院規(guī)模、人員構(gòu)成、學(xué)科構(gòu)成、基地建設(shè)、獲獎情況等進(jìn)行了詳細(xì)描述，將序言寫成了醫(yī)院簡介，且語言不夠凝練。應(yīng)在序言中體現(xiàn)的醫(yī)院文化底蘊和發(fā)展歷程卻無相應(yīng)描述。

2.7 章程產(chǎn)生程序不夠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范

大部分醫(yī)院章程制定領(lǐng)導(dǎo)小組并未在章程制定過程中發(fā)揮實際作用，多數(shù)情況下，醫(yī)院章程的實際制定工作仍是由單個部門獨立完成，章程產(chǎn)生程序不夠規(guī)范。各部門與小組成員未能將章程制定的原則、要求等進(jìn)行充分地傳達(dá)和學(xué)習(xí)，章程制定較為隨意，不夠嚴(yán)謹(jǐn)。在召開小組會議時，對小組成員給予的修改與補充意見也不夠充分，修改流于形式，直接導(dǎo)致章程內(nèi)容覆蓋不全，缺乏代表性，章程指導(dǎo)性作用無法落實。

3 對策與建議

3.1 明確章程地位

章程是醫(yī)院的基本綱領(lǐng)和行為準(zhǔn)則，醫(yī)院的內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、管理制度建設(shè)、議事規(guī)則與辦事程序等的制定都要以醫(yī)院章程為統(tǒng)領(lǐng)[1]。章程應(yīng)是醫(yī)院各項規(guī)章、規(guī)則、制度、辦法等的頂層設(shè)計，是制度總綱。醫(yī)院章程應(yīng)是由全體醫(yī)務(wù)人員、患者共同遵守和依據(jù)的“軟法律”，是協(xié)調(diào)與保障醫(yī)院各利益相關(guān)者權(quán)責(zé)的重要文件，更是醫(yī)院設(shè)立的制度性根基。因此，應(yīng)當(dāng)將章程從抽象、空洞的紙上談兵中抽離出來，變?yōu)榫唧w、可依據(jù)的行為指向標(biāo)，要保障章程內(nèi)容具有可操作性。這也決定了，醫(yī)院各職能部門均要積極參與到章程制定過程中，各部門應(yīng)在熟知章程地位的基礎(chǔ)上，認(rèn)真研究各自管轄范圍及今后發(fā)展方向，經(jīng)過充分研究討論，將醫(yī)院各項重要工作納入醫(yī)院章程，并以章程為指導(dǎo)，開展各項工作。

3.2 規(guī)范章程體例

章程是組織、社團(tuán)經(jīng)過特定的程序制定的關(guān)于組織規(guī)程和辦事規(guī)則的規(guī)范性文書，他實質(zhì)上是一種根本性的規(guī)章制度。規(guī)章制度主要包括行政法規(guī)、章程、制度、公約四大類，因此，需要按照規(guī)范的規(guī)章制度體例來書寫章程。首先是章程標(biāo)題，標(biāo)題應(yīng)采用“組織名稱”加“文種”的形式，如“XXX醫(yī)院章程”。其次是正文部分，建議各醫(yī)院章程在書寫體例上采用“總則、分則和附則式”，其中，“總則”應(yīng)交代主要制文目的、要求、意義等，“分則”應(yīng)包括具體的事項和內(nèi)容，“附則”應(yīng)包括章程的實施要求、生效期、解釋權(quán)歸屬及其他未盡事宜的處置辦法等。此外，章程條文應(yīng)語言簡練、措辭準(zhǔn)確、通俗易懂。

3.3 夯實章程內(nèi)容

一是章程應(yīng)有序言，序言應(yīng)是醫(yī)院歷史文化與時代使命的凝練，通過梳理醫(yī)院建立、選址、搬遷、更名、參與重大活動等歷史舉措，挖掘醫(yī)院歷史底蘊的積淀過程，序言字?jǐn)?shù)不需過多，注意區(qū)分章程序言與醫(yī)院簡介。二是章程應(yīng)涵蓋現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的內(nèi)容，將各項管理制度的原則性、統(tǒng)領(lǐng)性內(nèi)容納入醫(yī)院章程，以指導(dǎo)醫(yī)院各項制度的制定與建設(shè)。三是章程應(yīng)涵蓋醫(yī)院各利益相關(guān)者的權(quán)責(zé)，醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展受到各利益相關(guān)者的影響，在制定章程時就要充分發(fā)揮利益相關(guān)者的主人翁意識，明確各方的權(quán)利義務(wù)，通過章程明確賦予各利益相關(guān)者管理、保障、監(jiān)督醫(yī)院運行，維護(hù)自身合法權(quán)益的權(quán)利和義務(wù)。四是章程應(yīng)將中共中央辦公廳《關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》中的核心內(nèi)容作為重要內(nèi)容。五是章程內(nèi)容要具有前瞻性、全面性，能夠體現(xiàn)醫(yī)院未來的整體規(guī)劃和戰(zhàn)略部署。

3.4 凸顯功能定位

一是結(jié)合醫(yī)院級別、類別等進(jìn)行表述。從醫(yī)院級別來看，分為三級醫(yī)院、二級醫(yī)院；從醫(yī)院類別來看，分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)院、各專科醫(yī)院；從醫(yī)院歸屬來看，分為盟市級醫(yī)院、旗縣級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院，旗縣級醫(yī)院和區(qū)級醫(yī)院雖同為二甲醫(yī)院，但旗縣級醫(yī)院是三級醫(yī)療網(wǎng)的龍頭，承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)，兩者功能定位也有較大區(qū)別。因此，需要結(jié)合醫(yī)院級別、類別、性質(zhì)、承擔(dān)的公益責(zé)任等相關(guān)內(nèi)容表述其功能定位。二是結(jié)合醫(yī)院管理體制進(jìn)行表述。醫(yī)院舉辦主體包括政府辦醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院、企業(yè)辦醫(yī)院、民營醫(yī)院、合資醫(yī)院、外資醫(yī)院等，不同的舉辦主體，直接影響醫(yī)院的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求和服務(wù)對象等。在章程中需要結(jié)合舉辦主體的要求表述其功能定位。三是結(jié)合醫(yī)院承擔(dān)的指令性任務(wù)進(jìn)行表述。目前，公立醫(yī)院，尤其是大型公立醫(yī)院，規(guī)模擴(kuò)張現(xiàn)象嚴(yán)重[6-7]，分級診療制度落實進(jìn)展緩慢。對此，政府對醫(yī)院做出支農(nóng)、支邊、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)共體建設(shè)等指令性要求，以促使醫(yī)院進(jìn)一步明確其公益性功能定位，這在章程中要明確體現(xiàn)。

3.5 形成文化共識

章程的制定，核心在于能夠統(tǒng)一認(rèn)識，并能通過章程傳達(dá)統(tǒng)一的認(rèn)識。這種共識是由醫(yī)院歷史文化積淀形成的，即便沒有制度約束，文化共識依然會長期發(fā)揮作用。這種文化共識，在精神層面上反映了醫(yī)院的根本價值訴求[8]，對醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、規(guī)章制度、工作環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系[9]、員工工作績效[10-12]等均發(fā)揮著重要作用。因此，應(yīng)高度重視在章程中體現(xiàn)文化共識。章程中直觀體現(xiàn)文化共識的部分主要包括兩方面。一是章程序言，序言中應(yīng)對醫(yī)院的建設(shè)背景、發(fā)展歷程、發(fā)展理念做出描述，尤其醫(yī)院的建院背景、發(fā)展歷史上的重要時刻或重要變革都是形成醫(yī)院文化底蘊的關(guān)鍵，往往對醫(yī)院文化有深遠(yuǎn)的影響，也更能令全院職工產(chǎn)生榮譽感與責(zé)任感。二是醫(yī)院文化建設(shè)部分，文化建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，除了要涵蓋醫(yī)院的核心價值觀、院徽、院歌等內(nèi)容外，還要關(guān)注醫(yī)院文化載體的建設(shè)、文化理念的傳播、文化軟實力的提升等內(nèi)容，進(jìn)而指導(dǎo)文化落實，形成文化共識，深刻指導(dǎo)實踐。

醫(yī)院章程的建設(shè)不是一項一蹴而就的面子工程，需要各部門聯(lián)合務(wù)實推進(jìn)、持續(xù)完善。同時，章程的制定成果直接影響著章程后續(xù)的落實，因此，各醫(yī)院要高度重視、認(rèn)真研究章程的制定工作，為醫(yī)院章程發(fā)揮引領(lǐng)發(fā)展、推動改革、維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的作用，提供強大推力。