——王 巍 馬麗平 陳 曄 楊 威 李 娜

醫(yī)院評(píng)審是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專(zhuān)業(yè)權(quán)威組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的有效手段[1]。泰國(guó)政府始終致力于發(fā)展醫(yī)院評(píng)審工作，并取得了一定成效。截至2018年9月，泰國(guó)參加評(píng)審醫(yī)院共計(jì)912家，占泰國(guó)醫(yī)院總數(shù)的65.90%，其中公立醫(yī)院779家(占85.42%)、私立醫(yī)院133家(占14.58%)。泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作的發(fā)展，為其醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提供了有效抓手。

1 泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審概述

1.1 發(fā)展歷程

1.1.1 初始階段(1980年-1996年) 泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作始于1980年公共衛(wèi)生部實(shí)施的醫(yī)療提升項(xiàng)目。1986年，泰國(guó)公共衛(wèi)生部開(kāi)展了境內(nèi)醫(yī)院排名。此后的10年中，泰國(guó)重點(diǎn)進(jìn)行了社保體系下的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)工作。

1.1.2 發(fā)展階段(1997年-2007年) 泰國(guó)正式的醫(yī)院評(píng)審工作始于1997年。最初源于泰國(guó)公共衛(wèi)生部所屬的衛(wèi)生系統(tǒng)研究所(Health System Research Institute, HSRI)開(kāi)展的一項(xiàng)研究計(jì)劃，其目的是研究如何將醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與醫(yī)院認(rèn)證相結(jié)合。隨后，以該項(xiàng)目為基礎(chǔ)成立了非營(yíng)利性、非政府性的醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與認(rèn)證研究所(Hospital Quality Improvement and Accreditation Inst-itute，以下簡(jiǎn)稱(chēng)HA研究所)。HA研究所是泰國(guó)醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)證的主要機(jī)構(gòu)，得到了加拿大的技術(shù)支持和世界衛(wèi)生組織、泰國(guó)研究基金(Thailand Research Fund, TRF)等機(jī)構(gòu)的資助[2]。該階段，泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)共發(fā)布了3版，其中第3版于2006年發(fā)布。

表1 泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2018年第4版)

1.1.3 成熟階段(2008年-至今) 2008年，泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審進(jìn)入成熟階段。泰國(guó)醫(yī)療評(píng)審研究所成立，接替HA研究所全面負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審工作。2011年，泰國(guó)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3.1版由泰國(guó)醫(yī)療評(píng)審研究所頒布，并獲得了ISQua認(rèn)證。2018年，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第4版修訂頒布，目前，該標(biāo)準(zhǔn)為泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的最新版本。

1.2 評(píng)審核心理念和標(biāo)準(zhǔn)框架

泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審的核心理念為不斷學(xué)習(xí)和持續(xù)改進(jìn)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)持續(xù)不斷的自我評(píng)估和自我改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩?。

泰國(guó)醫(yī)療評(píng)審研究所2018年頒布的第4版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)具體分為5部分，分別為組織管理概覽、主要醫(yī)院系統(tǒng)部分、患者關(guān)懷流程、結(jié)果、成果。見(jiàn)表1。

1.3 評(píng)審員遴選和培訓(xùn)

泰國(guó)評(píng)審員管理體系與韓國(guó)、日本等類(lèi)似。評(píng)審員遴選的具體步驟為：(1)核算所需評(píng)審員數(shù)量；(2)評(píng)估評(píng)審員應(yīng)具備的知識(shí)與能力；(3)進(jìn)入評(píng)審員招聘流程；(4)進(jìn)入評(píng)審員培訓(xùn)項(xiàng)目；(5)評(píng)審員注冊(cè)；(6)被遴選的評(píng)審員進(jìn)入注冊(cè)后能力拓展階段；(7)評(píng)審員職位更新。

為保證評(píng)審效果同質(zhì)化，泰國(guó)公共衛(wèi)生部對(duì)評(píng)審員需具備的基本能力提出了具體要求：(1)掌握醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和泰國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)；(2)有一定的適應(yīng)性和靈活度；(3)具有數(shù)據(jù)收集和分析思維能力；(4)具有培訓(xùn)與溝通技能；(5)可以進(jìn)行評(píng)審規(guī)劃；(6)可以開(kāi)展團(tuán)隊(duì)工作；(7)具有報(bào)告撰寫(xiě)能力；(8)具備良好的職業(yè)與道德操守。

被遴選的評(píng)審員需參加至少為期1年的評(píng)審員培訓(xùn)項(xiàng)目。該項(xiàng)目包括新生培訓(xùn)和STA(See Try Act, STA)培訓(xùn)兩部分。STA階段一般需要經(jīng)過(guò)3年～5年。同時(shí)完成新生培訓(xùn)和STA培訓(xùn)后，方可成為合格的評(píng)審員。

1.4 評(píng)審流程與評(píng)審周期

泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審流程具體包括5個(gè)階段：(1)申請(qǐng)?jiān)u審的醫(yī)院對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)自行評(píng)審和整改,并提交自我評(píng)估報(bào)告；(2)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)實(shí)施實(shí)地評(píng)審；(3)評(píng)審員撰寫(xiě)評(píng)審報(bào)告；(4)將報(bào)告發(fā)送給評(píng)審小組委員會(huì)，用于評(píng)審考量；(5)評(píng)審審批。第一階段是泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審流程中最重要的環(huán)節(jié)。此階段內(nèi)，要求醫(yī)院開(kāi)展自我評(píng)估和整改，形成持續(xù)改進(jìn)方法并持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量和患者服務(wù)水平。第一階段持續(xù)時(shí)間一般為3年，3年后進(jìn)入下一個(gè)評(píng)審階段。

泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審為周期性評(píng)審，大規(guī)模醫(yī)院一般3年1次，規(guī)模較小醫(yī)院則兩年1次。

1.5 評(píng)審結(jié)果

泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審不是按照結(jié)果給醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)，而是分為合格和不合格兩檔[3]。泰國(guó)沒(méi)有采取行政命令方式強(qiáng)制醫(yī)院參加評(píng)審，而是采取經(jīng)濟(jì)手段促使醫(yī)院盡可能參加評(píng)審。如，各類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)于通過(guò)認(rèn)證的醫(yī)院提供特定數(shù)額的登記患者，使其擁有穩(wěn)定的顧客群，甚至對(duì)通過(guò)認(rèn)證的醫(yī)院直接給予一定經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量的一些關(guān)鍵指標(biāo)，如患者的總死亡率、某些特定疾病的死亡率、院內(nèi)感染率、輸血不良反應(yīng)率、出院后一定時(shí)間內(nèi)的重復(fù)手術(shù)率、甲級(jí)病歷率和平均住院日等也是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)醫(yī)院支付的重要依據(jù)。因此，雖然認(rèn)證為自愿性質(zhì)，但醫(yī)院一般均會(huì)參加[4-5]。

2 泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn)

2.1 注重持續(xù)改進(jìn)和風(fēng)險(xiǎn)管理

泰國(guó)在醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中不斷貫徹PDCA理念，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理，在持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中不斷縮短理想與現(xiàn)實(shí)的差距。除注重持續(xù)改進(jìn)外，泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作還注重風(fēng)險(xiǎn)管理。目前，泰國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域從業(yè)人員已逐漸形成了主動(dòng)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[4]。

2.2 醫(yī)院評(píng)審的多元性

泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審具有多元化屬性，側(cè)重分階段階梯性評(píng)審，不同時(shí)期評(píng)審側(cè)重點(diǎn)不同。一般情況下，醫(yī)院首先進(jìn)入初級(jí)評(píng)審培養(yǎng)階段，隨著醫(yī)院發(fā)展方可進(jìn)入卓越評(píng)審階段。卓越評(píng)審階段內(nèi)，醫(yī)院可申請(qǐng)進(jìn)行高級(jí)醫(yī)院評(píng)審、特定疾病評(píng)審和精神衛(wèi)生保健評(píng)審。以精神衛(wèi)生保健卓越獎(jiǎng)評(píng)審為例，精神衛(wèi)生保健評(píng)審獎(jiǎng)?lì)C發(fā)給對(duì)患者提供良好精神衛(wèi)生照顧的保健醫(yī)院，以鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員所付出的努力。此外，地區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)評(píng)審、省級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)評(píng)審和區(qū)域中心評(píng)審實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫銜接。

2.3 融入大愛(ài)理念

面對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作給臨床一線工作人員帶來(lái)的壓力，泰國(guó)公共衛(wèi)生部廣泛開(kāi)展了系列活動(dòng)，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳播。以“Tree Program”為例，該活動(dòng)致力于播種醫(yī)院?jiǎn)T工的美德，號(hào)召醫(yī)務(wù)工作者提供以人為本的關(guān)懷，并鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員無(wú)私奉獻(xiàn)，在愛(ài)的奉獻(xiàn)中為患者提供照護(hù)，為醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值。在這種精神力量的支持下，當(dāng)醫(yī)務(wù)工作者面對(duì)醫(yī)院評(píng)審帶來(lái)的壓力時(shí)，可以很快調(diào)整工作狀態(tài)和心態(tài)，減少抱怨，在積極提供診療服務(wù)的同時(shí)，從容應(yīng)對(duì)評(píng)審工作，最終幫助醫(yī)院順利通過(guò)評(píng)審。

2.4 廣泛開(kāi)展評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化項(xiàng)目

泰國(guó)公共衛(wèi)生部不斷將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)精細(xì)化。例如，對(duì)于患者與個(gè)人安全目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，泰國(guó)公共衛(wèi)生部開(kāi)展了SIMPLE項(xiàng)目。SIMPLE 項(xiàng)目分為患者和醫(yī)務(wù)人員兩部分。針對(duì)患者的SIMPLE 項(xiàng)目具體指：S(Safety Surgery)安全手術(shù)，I(Infection Control)感染控制，M(Medication & Blood Safety)藥物和血液安全，P(Patient Care Process) 患者照顧程序，L( Line ,Tube& Catheter and Laboratory)實(shí)驗(yàn)室安全，E(Emergency Responses)應(yīng)急回應(yīng)。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的SIMPLE 項(xiàng)目具體指：S(Social Media and Communication)社交媒體與溝通安全，I(Infection and Exposure)感染和暴露，M(Mental Health and Mediation)身心健康，P(Process of Work)工作程序，L(Line Traffic and Legal Issues)交通和法律問(wèn)題，E(Environment and Working Conditions)安全工作環(huán)境。

3 對(duì)我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作的思考

3.1 促進(jìn)我國(guó)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)保支付體系對(duì)接

目前，我國(guó)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對(duì)供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮，與我國(guó)醫(yī)院評(píng)審結(jié)果的應(yīng)用也缺乏強(qiáng)有力關(guān)聯(lián)[6]，存在醫(yī)院級(jí)別越高醫(yī)保支付費(fèi)用越高的現(xiàn)象。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))，指出要根據(jù)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。在2019年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》中,也指出要重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類(lèi)改革，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。因此，建議我國(guó)相關(guān)部門(mén)積極探索醫(yī)院評(píng)審以及醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)與醫(yī)保支付的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療質(zhì)量有機(jī)結(jié)合。

3.2 加強(qiáng)我國(guó)評(píng)審員體系建設(shè)

泰國(guó)公共衛(wèi)生部一直致力于通過(guò)對(duì)評(píng)審員同質(zhì)化的統(tǒng)一培訓(xùn)，建立統(tǒng)一的評(píng)審準(zhǔn)則，促進(jìn)醫(yī)院評(píng)審質(zhì)量同質(zhì)化。同質(zhì)化的評(píng)審員隊(duì)伍是實(shí)現(xiàn)評(píng)審過(guò)程和結(jié)果公正的必要因素。但目前我國(guó)評(píng)審員體系還存在諸多問(wèn)題，未達(dá)到同質(zhì)化水平，如：缺乏客觀準(zhǔn)入的評(píng)審員遴選標(biāo)準(zhǔn)；缺乏用于衡量專(zhuān)家評(píng)審能力的有效管理手段；缺乏監(jiān)督管理問(wèn)責(zé)長(zhǎng)效機(jī)制等[7-8]。特別需要指出的是，評(píng)審員培訓(xùn)作為評(píng)審?fù)|(zhì)化的重要保障，在我國(guó)的開(kāi)展情況也不盡相同。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在第二周期醫(yī)院評(píng)審工作中曾探索了“1+1+2+E”的培訓(xùn)模式，即“1天理論學(xué)習(xí)，1天規(guī)則學(xué)習(xí)，2天現(xiàn)場(chǎng)實(shí)習(xí)和知識(shí)拓展”[9]。我國(guó)各省對(duì)轄區(qū)內(nèi)評(píng)審員培訓(xùn)工作也制定了相應(yīng)制度，如浙江省規(guī)定入庫(kù)專(zhuān)家必須經(jīng)過(guò)為期4天的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法與質(zhì)量管理要求培訓(xùn)；四川省每年舉辦評(píng)審專(zhuān)家培訓(xùn)班；上海市對(duì)評(píng)審員堅(jiān)持實(shí)行“不培訓(xùn)，不上崗”原則[5]。但與泰國(guó)評(píng)審員培訓(xùn)體系相比，我國(guó)評(píng)審員培訓(xùn)仍缺乏規(guī)范性，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)有限，培訓(xùn)內(nèi)容多停留于見(jiàn)習(xí)和自我學(xué)習(xí)階段，缺少實(shí)操培訓(xùn)等[10]。為全面提升我國(guó)醫(yī)院評(píng)審質(zhì)量同質(zhì)化水平，建議相關(guān)部門(mén)完善我國(guó)評(píng)審專(zhuān)家?guī)斓闹笇?dǎo)性文件，明確評(píng)審專(zhuān)家遴選準(zhǔn)入機(jī)制、專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)、遴選評(píng)價(jià)指標(biāo)和專(zhuān)家考評(píng)機(jī)制，重點(diǎn)推進(jìn)評(píng)審員同質(zhì)化培訓(xùn)工作，延長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)間，統(tǒng)一培訓(xùn)課程，加強(qiáng)對(duì)我國(guó)評(píng)審員體系建設(shè)的監(jiān)督和指導(dǎo)。

3.3 注重體現(xiàn)醫(yī)院功能定位和發(fā)展方向

相對(duì)于泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審的“兩檔式”，我國(guó)醫(yī)院評(píng)審結(jié)果仍然與醫(yī)院等級(jí)相結(jié)合[11]，不能充分反映醫(yī)院的功能定位。據(jù)報(bào)道，在我國(guó)“三級(jí)十等”醫(yī)療網(wǎng)中，“三甲”“二甲”醫(yī)院數(shù)量頗多，僅從2011年我國(guó)開(kāi)展新一期評(píng)審工作以來(lái)，新評(píng)出三甲醫(yī)院就有 240余家，且一半左右為縣級(jí)醫(yī)院，甚至還有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[12]。在國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第149號(hào))、原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《關(guān)于印發(fā)<醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批管理的若干規(guī)定>的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕35號(hào))和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別和醫(yī)院婦幼保健機(jī)構(gòu)級(jí)別審批管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào))等文件中均指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別是由衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)在其申請(qǐng)?jiān)O(shè)置時(shí)先行前置審批的，而不是評(píng)審而來(lái)的[13]。醫(yī)院評(píng)審的目的是引導(dǎo)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確自身功能定位，各司其職，進(jìn)而完善我國(guó)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，保證患者有序就醫(yī)。以上海市為例，上海市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)共包括必備、準(zhǔn)入、基本與技術(shù)4大類(lèi)，其中必備標(biāo)準(zhǔn)和基本標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院評(píng)審?fù)|(zhì)化指標(biāo)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)院的綜合管理水平，而準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為差異化指標(biāo)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力與醫(yī)療服務(wù)能級(jí)，并為升級(jí)升等醫(yī)院設(shè)置了門(mén)檻，有效保障了升級(jí)升等醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量[5]。為有效落實(shí)評(píng)審制度，建議相關(guān)部門(mén)在開(kāi)展新的評(píng)審工作時(shí)時(shí)刻注重體現(xiàn)醫(yī)院功能定位和發(fā)展方向的評(píng)定，促進(jìn)我國(guó)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)合理引導(dǎo)患者就醫(yī)的目的。