——黃安樂 卜子涵 薛夢婷 李青云 宋玉磊 柏亞妹 徐桂華

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和信息技術(shù)的發(fā)展，信息化已成為護理發(fā)展的必然趨勢。護理信息系統(tǒng)是護理信息化建設的主要內(nèi)容，智能化臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System, CDSS)是護理信息化建設的新方向[1]。CDSS是通過模擬醫(yī)學專家診斷和治療疾病思維過程編制的計算機程序[2]。護理領域CDSS的開發(fā)主題主要包括輔助護理程序、智能提醒與警告、輔助健康教育以及優(yōu)化護理管理等，已證實具有整合與利用數(shù)據(jù)、保障患者安全、促進護理記錄標準化等優(yōu)勢[3]，但尚存在人機交互能力較弱、妨礙護理人員批判性思維能力發(fā)展等局限性[4]。目前，尚未有研究總結(jié)分析CDSS應用于護理領域的優(yōu)勢與不足。本研究基于循證醫(yī)學，對國內(nèi)外護理領域CDSS實踐效果進行系統(tǒng)評價，以期為我國護理信息化建設提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 文獻納入標準 (1)研究類型。隨機對照、臨床對照、前后對照、時間序列等干預性研究。(2)研究主題。納入明確提及CDSS對護理實踐影響的文獻。(3)研究對象。護士、護生或患者。

1.1.2 文獻排除標準 (1)CDSS僅用于護士日常工作管理，如記錄、存儲、教育等，而不具有決策功能。(2)CDSS使用主體為非護理人員。(3)數(shù)據(jù)不完整或聯(lián)系作者后仍缺失基本數(shù)據(jù)。(4)重復發(fā)表。

1.2 文獻檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、CINAHL、Ovid、 Cochrane Library、CBM、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫關(guān)于臨床決策支持系統(tǒng)影響護理實踐的干預性文獻。檢索時間為建庫至2019年9月。英文檢索詞有“Decision Support System”“CDSS”“Decision Aid”“Reminder System”“Expert System”“Decision Making and Computer Assisted”“Health Information Technology”“Nurse*”“Randomized Controlled Trial”“Clinical Controlled Trial”“Before and after Study”“Pretest and Posttest Design”“Time Series Design”；中文檢索詞有“決策支持”“決策輔助”“決策系統(tǒng)”“輔助決策”。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者獨立檢索、篩選文獻，提取資料后交叉核對，先閱讀文題和摘要排除無關(guān)文獻，再閱讀全文確定納入文獻。若出現(xiàn)分歧，通過小組討論或由第三方裁決是否納入。提取文獻信息包括：(1)基本信息；(2)研究主題。包括研究場所、對象、開發(fā)主題和決策證據(jù)等；(3)研究類型。包括研究設計、樣本量、干預時間和結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由兩名研究者根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評價手冊(2016)對納入文獻進行獨立評價，如遇分歧通過小組討論或由第三方裁決。根據(jù)“是”“否”“不清楚”將文獻質(zhì)量分為高質(zhì)量(A級)、中等質(zhì)量(B級)、低質(zhì)量(C級)。剔除文獻質(zhì)量為C級的文獻。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢文獻共6 686篇，其中英文3 791篇、中文2 895篇，分別導入Endnote和Note Express軟件，刪除重復文獻后獲得5 550篇。通過閱讀文題、摘要和全文，并剔除文獻質(zhì)量為C級的文獻，最終共納入33篇文獻。

2.2 納入文獻基本特征和質(zhì)量評價

研究類型分別為隨機對照研究19篇，前后對照研究9篇，時間序列研究3篇，臨床對照研究2篇；發(fā)表國家分布為美國13篇，中國5篇，荷蘭4篇，英國3篇，瑞典3篇，澳大利亞、新西蘭、奧地利、哥倫比亞、比利時均為1篇；發(fā)表時間分布為2000年及之前3篇，2005年-2010年6篇，2011年-2015年13篇，2015年至檢索時間11篇；研究場所分布為醫(yī)院18篇，初級保健場所6篇，長期照顧場所3篇，家庭3篇，院前急救場所2篇，學校1篇；開發(fā)主題為單一病種10篇，護理管理8篇，監(jiān)測患者體征5篇，護理程序4篇，預防不良事件3篇，導管維護2篇，藥物管理1篇。質(zhì)量評價為B級28篇，A級5篇。

2.3 結(jié)局指標

2.3.1 護理工作 (1)護理程序。共有17篇文獻報告了CDSS對護理評估、診斷、計劃、實施、評價的影響。其中，5篇文獻評價了CDSS對護理病歷記錄質(zhì)量的影響。Dowding DW等[5]將CDSS嵌入護理病歷系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，可以提高住院患者壓瘡和跌倒風險評估率。Kroth PJ等[6]采用床邊體溫采集系統(tǒng)提高了ICU患者體溫記錄的準確性。North F等[7]指出，在應用急診分診決策系統(tǒng)后，護理記錄、護理措施、分診后處理等質(zhì)量得以改進。另有兩項研究[8-9]表明，CDSS可提高護理病歷內(nèi)容和結(jié)構(gòu)的完整性。6篇文獻評價了CDSS對護士臨床指南依從性的影響。4項研究[10-13]表明，應用CDSS后，護士依從性得以提高，護理操作更加規(guī)范。Holmes JF等[14]指出，CDSS對急診科護士利用分診指南無顯著影響。Cortez S等[15]研究結(jié)果表明，CDSS會降低腫瘤科護士對臨床指南的使用率。6篇文獻報告了CDSS在護理診斷和措施方面的干預效果。3項研究[16-18]表明，CDSS可以提高護理診斷的準確性。兩項研究[19-20]指出，CDSS可以提高護理措施的準確性和全面性。Vadher BD等[21]研究表明，護士在抗凝決策系統(tǒng)指導下可獨立對血液病患者實施安全有效的抗凝護理。(2)護士實踐環(huán)境。Fitzmaurice DA等[10]指出，初級保健場所應用抗凝管理系統(tǒng)能夠提高護士對支持性職業(yè)環(huán)境的感知。Hoekstra M等[22]研究表明，護士主導的監(jiān)測ICU患者血鉀水平的計算化鉀調(diào)節(jié)系統(tǒng)，可以顯著減少醫(yī)生參與鉀調(diào)節(jié)的次數(shù)，提高了護士自主權(quán)。(3)批判性思維。Beeckman D等[23]研究表明，CDSS可顯著改善護士對護理院老年人壓瘡預防的行為和態(tài)度。宋慧英[24]研究發(fā)現(xiàn)，CDSS可提高護理人員的決策能力、數(shù)據(jù)整理能力和判斷能力。

2.3.2 患者狀況 (1)患者安全。共有9篇文獻報告了CDSS對患者不良事件發(fā)生率的影響。其中，4項研究[5，7，23，25]均指出，CDSS可以降低護理院老年人或醫(yī)院住院患者的壓瘡發(fā)生率。Hoekstra M等[22]研究結(jié)果表明，CDSS可以通過計算機化鉀調(diào)節(jié)系統(tǒng)降低ICU患者低鉀或高鉀血癥發(fā)生率，促進機體處于電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)。另有3項研究[10，26-27]指出，CDSS在血液病患者出血或血栓形成、兒科靜脈導管并發(fā)癥、住院患者導尿管相關(guān)性菌尿等方面無顯著效果。Manaktala S等[18]研究表明，ICU應用敗血癥電子監(jiān)測系統(tǒng)后，每1 000例敗血癥死亡人數(shù)可降低53%，死亡風險降低了2.1倍。(2)患者健康水平。共有8篇文獻報告了CDSS對患者健康水平的影響。6項研究均表示，CDSS對患者健康水平無顯著影響，具體表現(xiàn)在高血壓控制[28-29]、癡呆老人癥狀管理[20]、低血糖患者血糖控制[13]、中風患者健康水平[30]、血液病患者凝血功能[10]等。兩項研究表明，CDSS可提高患者對疾病的認知水平，其中，方紅薇等[31]研究表明，CDSS對腫瘤患者健康教育知識的掌握程度有積極影響；Feldman PH等[32]研究發(fā)現(xiàn)，CDSS可提高心衰患者對治療藥物的識別率。(3)患者生活質(zhì)量。共有4篇文獻報告了CDSS對患者生活質(zhì)量的影響。3項研究分別報道了CDSS可以縮短住院患者平均導尿時間[27]，提高腫瘤患者疼痛緩解率[31]，改善心衰患者生活質(zhì)量[32]，從而增強患者舒適度。1項研究[15]顯示，CDSS對腫瘤患者便秘、腹瀉、疲勞等癥狀無顯著改善作用。

2.3.3 護理資源 (1)經(jīng)濟資源。Olsho LE等[33]指出，CDSS可通過降低護理院老年人壓瘡發(fā)生率而降低相應成本支出。3項研究[11，30，32]均報道，應用CDSS相比常規(guī)護理干預會增加人力、財力，且未監(jiān)測到短期內(nèi)經(jīng)濟收益。(2)護理服務資源。3項研究表明，CDSS可提高心衰患者家庭訪視次數(shù)[32]，降低敗血癥患者[18]和多重用藥居家老人[34]的住院率。一項研究[11]表明，CDSS對小兒急性胃腸炎住院次數(shù)和復診次數(shù)無明顯影響。(3)時間資源。3項研究顯示，CDSS可縮短發(fā)熱兒童實驗室檢查時間[35]和患者院前急救送診時間[36]，提高護士長責任制排班效率[37]。而Ammenwerth E等[8]指出，CDSS實施后會延長護士計算機使用時間。

3 討論

3.1 CDSS對護理實踐的影響

本研究評價了CDSS對護理工作、患者狀況和護理資源3方面的影響。較多研究探討了護理程序、患者安全和患者健康水平，這在一定程度上反映了CDSS的設計理念，即在保證患者安全的前提下優(yōu)化護理工作流程，改善患者健康狀況。較少研究探討了護士實踐環(huán)境、患者生活質(zhì)量、護理資源，未涉及患者體驗、科室管理等，這在一定程度上說明多數(shù)研究者尚未充分考慮CDSS對臨床護理實踐的綜合影響。

在護理工作方面，CDSS可通過提醒、預警、輔助決策等功能提高護理記錄的準確性和全面性，增強護士決策自主權(quán)、專業(yè)滿意度和職業(yè)歸屬感。同時，開發(fā)者將循證指南嵌入CDSS,可提高護士對指南的依從性，從而規(guī)范護士行為，提升護理質(zhì)量。

在患者狀況方面，CDSS能夠顯著提高患者舒適度和生活質(zhì)量，但對慢性病患者癥狀管理影響較小。究其原因，可能為慢性病病程較長且病情復雜，癥狀改善是治療、專業(yè)護理、日常照護等共同作用的結(jié)果，而CDSS應用于護理領域，更多關(guān)注的是患者護理問題。

在護理資源方面，CDSS雖提高了護士工作效率，但也增加了護士計算機使用時長，一定程度上減少了護患溝通時長，可能會不利于良好護患關(guān)系的建立。關(guān)于經(jīng)濟效益，考慮到系統(tǒng)實施前期需要計算系統(tǒng)開發(fā)、人員培訓、人力支持等成本輸出，盡管護理實踐和患者結(jié)局得到有效改善，但未能監(jiān)測到短期內(nèi)成本效益。

綜上所述，CDSS在護理工作、患者狀況和護理資源方面發(fā)揮著積極作用，但存在前期成本投入高、耗費護理工時等不足，未來仍需進一步完善和優(yōu)化。

3.2 我國護理領域CDSS存在問題與建議

通過分析國內(nèi)外護理領域CDSS應用情況，結(jié)合我國發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢，總結(jié)出我國護理領域CDSS相關(guān)研究存在以下問題。首先，研究主題較為局限，主要集中于腫瘤患者癥狀管理和護理記錄優(yōu)化完善；其次，研究場所僅停留在醫(yī)院，尚未涉及社區(qū)、學?；蜃o理院等；第三，決策證據(jù)多為研究小組討論決定，科學性較弱；最后，評價指標較為單一。Osheroff JA[38]提出，成功開發(fā)和實施CDSS需遵循5項正確框架(Five Rights Framework)，即在正確的時間，以正確的格式，通過正確的渠道向正確的人提供正確的信息，其中正確的信息是核心要素。因此，為促進CDSS在我國護理領域中發(fā)揮作用，需要充分發(fā)掘護士在循證實踐中的重要角色功能，保證CDSS決策依據(jù)的科學性和專業(yè)性。同時，針對更為廣泛的研究場所和研究主題進行系統(tǒng)開發(fā)，并綜合評價其對患者、護士和科室的多重影響，以建立適合我國國情的護理CDSS，進而提高護理質(zhì)量，保障患者安全。