——曹競予 張宇萌 張琳琳 尹 梅 張 雪*

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛是我國司法裁判的案由之一，包含在“侵權(quán)責(zé)任糾紛”項下，是指醫(yī)護(hù)人員實施不當(dāng)醫(yī)療行為或護(hù)理行為使患者遭受人身或財產(chǎn)損害而引起的民事侵權(quán)責(zé)任糾紛[1]。我國楊立新教授最早提出將醫(yī)療損害責(zé)任劃分為醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任[1]。本研究中護(hù)理糾紛是指護(hù)理人員因?qū)嵤┳o(hù)理行為而導(dǎo)致患者人身、財產(chǎn)損害的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。

近年來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域護(hù)患關(guān)系日趨緊張，護(hù)理糾紛事件呈多元化上升趨勢，而醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制發(fā)揮作用有限，大部分患者選擇借助法律途徑維護(hù)自身權(quán)益。據(jù)此，本研究檢索并解讀有關(guān)護(hù)理糾紛的司法判決，從源頭查找糾紛原因，提出防范策略，為構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系興利除弊。

1 數(shù)據(jù)來源

將案例作為數(shù)據(jù)來源，裁判文書為當(dāng)前司法現(xiàn)狀的客觀載體，具有權(quán)威性。數(shù)據(jù)初步納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已在互聯(lián)網(wǎng)公布的判決；(2)判決日期為2010年10月1日-2019年12月31日；(3)案由為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；(4)民事案件；(5)審判程序為一審及二審；(6)適用《侵權(quán)責(zé)任法》的案件。本研究以上述標(biāo)準(zhǔn)在中國裁判文書網(wǎng)檢索案例，共檢索醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例100 795例，其中護(hù)理糾紛案例共1 099例。

圖1 護(hù)理糾紛案例年份分布

表1 護(hù)理糾紛案例地區(qū)分布

圖2 護(hù)理糾紛科室分布

2 結(jié)果與分析

2.1 年份分布

2010年-2012年護(hù)理糾紛案例較少，均<5例；2013年-2019年案例呈顯著上升趨勢，2018年達(dá)260例。2012年《民事訴訟法》修訂后，我國大部分省份對醫(yī)學(xué)專業(yè)問題的查明從“醫(yī)學(xué)會鑒定模式”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤八痉ㄨb定模式”，與前者相比，司法鑒定模式對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖存在過錯但不構(gòu)成醫(yī)療事故的糾紛責(zé)任劃分方式更有利于患方，因此，2013年-2019年被判決為護(hù)理糾紛的案例增加。見圖1。

2.2 地區(qū)分布

本研究統(tǒng)計案例共涉及28個省、市、自治區(qū)，案例數(shù)量排名前8的地區(qū)見表1。表中所列地區(qū)護(hù)理糾紛案例數(shù)量較多，與其人口基數(shù)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及公眾維權(quán)意識等有關(guān)。各省政府及省高院相繼出臺了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置相關(guān)政策法規(guī)，為通過訴訟途徑解決糾紛提供了制度保證。此外，護(hù)理糾紛案例數(shù)量增加表明選擇訴訟途徑解決問題的患方數(shù)量增加，反映了解決醫(yī)療糾紛的路徑尚不健全，醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制尚不完善，亟待改進(jìn)。

2.3 科室分布

護(hù)理糾紛案例數(shù)量排名前8的科室分別為急診科、內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科，其中急診科高達(dá)421例，見圖2。急診科具有風(fēng)險高、工作繁重、節(jié)奏快等特點，主要收治發(fā)病急、病情發(fā)展快的患者，對護(hù)理人員專業(yè)技能要求較高。在快節(jié)奏工作環(huán)境下，護(hù)理人員易因操作、溝通和態(tài)度問題等與患者或家屬產(chǎn)生糾紛[2]。

2.4 審理層級分布

本研究案例涉及的審理層級包括基層法院、中級法院和高級法院3類，其案例分布為基層724例(65.9%)、中級374例(34.0%)、高級1例(0.1%)。其中，中級法院和高級法院均為二審，二審案例數(shù)占比較大，反映出護(hù)理糾紛案件較其他民事案件專業(yè)性強(qiáng)，調(diào)解難度大，進(jìn)入訴訟程序的雙方當(dāng)事人矛盾較為尖銳。

2.5 判決引用實體法分布

1 099例案例判決的法律依據(jù)主要為《侵權(quán)責(zé)任法》《最高院審理關(guān)于人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(圖3簡稱《解釋》)。判決依據(jù)引用頻次前8名的實體法條如圖3所示?！肚謾?quán)責(zé)任法》具體法條引用較為普遍，其第54條被援引442次，第16條被援引270次，第22條被援引164次。

圖3 護(hù)理糾紛實體法條引用情況

2.6 涉及人員分布

1 099例中，有醫(yī)生參與的案例高達(dá)961例，占比87.4%，僅涉及護(hù)理人員的為138例，占比12.6%。這表明在大多數(shù)情形下，診療過程中發(fā)生的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛事件涉及醫(yī)生和護(hù)士。

3 護(hù)理糾紛案例特征

護(hù)理人員所需承擔(dān)的法律責(zé)任情形共7種，包括用藥錯誤、患者跌倒、未執(zhí)行醫(yī)囑、未正確使用儀器、異物遺留在體內(nèi)、監(jiān)護(hù)不到位、缺乏溝通等[3]。本研究將這7種情形按特征歸納為3種類型，即護(hù)理倫理糾紛、護(hù)理技術(shù)糾紛和其他護(hù)理糾紛。這3類糾紛存在于護(hù)理服務(wù)的各個環(huán)節(jié)。

3.1 涉及科室具有廣泛性

本研究中護(hù)理糾紛案例涉及的科室主要為外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、急診科、眼科、兒科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科等，表明護(hù)理糾紛案例科室分布具有廣泛性。從工作性質(zhì)來看，護(hù)理工作范圍涉及患者醫(yī)療和非醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)，較醫(yī)生而言，護(hù)士參與患者診療全過程，包括協(xié)助醫(yī)生的診療行為、獨立的護(hù)理技術(shù)操作行為、對住院患者的病房管理行為和生活護(hù)理行為等，無論科室收治何種病情程度的患者，其護(hù)理服務(wù)都具有全方位、多元化特點；從工作環(huán)境來看，1名護(hù)理人員在配合醫(yī)生工作的同時，參與多名患者的診療全過程，加之低年資、低福利和高投訴的職業(yè)現(xiàn)狀，始終處于高壓超負(fù)荷狀態(tài)，為患者提供護(hù)理服務(wù)時易產(chǎn)生未遵守職業(yè)道德規(guī)范等倫理問題，從而引發(fā)矛盾。

3.2 護(hù)理人員過失行為具有普遍性

本研究護(hù)理糾紛案例判決依據(jù)中，《侵權(quán)責(zé)任法》第54條引用頻次最高。該法條明確指出，當(dāng)患者在診療活動中受到損害時應(yīng)由過錯方承擔(dān)責(zé)任。護(hù)理人員服務(wù)中的技術(shù)過失是導(dǎo)致護(hù)理糾紛發(fā)生的重要原因之一。現(xiàn)階段臨床護(hù)理人員第一學(xué)歷普遍較低，專業(yè)理論知識薄弱，對部分危重患者病情處理能力較低，且學(xué)校教學(xué)方式難以將理論與實踐有效結(jié)合[4]。患者就醫(yī)承擔(dān)著生理、心理和經(jīng)濟(jì)上的三重壓力，需要依靠護(hù)理人員的照護(hù)緩解，此時，護(hù)理人員的言談舉止關(guān)乎患者疾病轉(zhuǎn)歸和心理狀態(tài)。當(dāng)護(hù)理人員行為粗暴甚至操作技術(shù)存在失誤時，患者負(fù)性情緒將被無限放大，從而因護(hù)理不良事件遭受人身或財產(chǎn)損害引發(fā)護(hù)理技術(shù)糾紛。

3.3 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊協(xié)作失調(diào)具有關(guān)鍵性

1 099例糾紛案例中，87.4%涉及醫(yī)生，造成糾紛的原因包括病歷、護(hù)理記錄單等書寫不規(guī)范，內(nèi)容存在缺失或涂改，手術(shù)、檢查和護(hù)理服務(wù)等存在失誤或違規(guī)等，這說明在診療活動中醫(yī)護(hù)團(tuán)隊協(xié)作失調(diào)是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的關(guān)鍵因素之一。當(dāng)前，我國的臨床工作主要為“醫(yī)主、護(hù)輔”模式，醫(yī)生在診斷用藥、手術(shù)治療、重癥搶救等方面處于主導(dǎo)地位，護(hù)理人員主要遵醫(yī)囑引導(dǎo)患者檢查、協(xié)助醫(yī)生手術(shù)、照護(hù)住院患者等，大部分僅是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑。這種失調(diào)的支配與被支配關(guān)系導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員間缺乏默契配合，忽略患者對醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、檢查結(jié)果等方面的人性化需求，引發(fā)與患者間的矛盾[5]。

4 對策

4.1 強(qiáng)化護(hù)理倫理意識

護(hù)理糾紛廣泛分布于臨床科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善醫(yī)院管理體系，加強(qiáng)護(hù)理人員倫理意識培養(yǎng)。在管理層面，由于護(hù)理人員長期處于機(jī)構(gòu)、患方和社會三重壓力下，為防止其因職業(yè)倦怠等問題對護(hù)理質(zhì)量和患者安全造成不良影響，管理層可通過完善職工績效獎勵機(jī)制、提供充足休息時間等措施提高護(hù)理人員工作積極性，通過設(shè)置入院安檢、工作位警報按鈕等干預(yù)措施保障護(hù)理人員執(zhí)業(yè)安全[6]。在培養(yǎng)層面，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對高等醫(yī)學(xué)院校和臨床護(hù)理人員的人文素養(yǎng)培訓(xùn)，包括溝通技巧、隱私保護(hù)和告知義務(wù)等。為避免患者因信息不對稱產(chǎn)生疑義，護(hù)理人員在為患者提供護(hù)理服務(wù)時應(yīng)盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，改用通俗易懂的言語向患者及其家屬表達(dá)。在不傷害原則的前提下尊重患者知情權(quán)，讓患者充分了解診療各個環(huán)節(jié)，提高患者滿意度，規(guī)避糾紛風(fēng)險。

4.2 提高護(hù)理人員執(zhí)業(yè)能力

針對護(hù)理人員存在的技術(shù)過失，應(yīng)從提高護(hù)理人員執(zhí)業(yè)能力和優(yōu)化護(hù)理流程兩方面提供解決方案。一方面，強(qiáng)化對臨床護(hù)理人員和實習(xí)護(hù)生的專業(yè)技能培訓(xùn)，通過采取情景、案例等融合式教學(xué)模式將臨床護(hù)理知識轉(zhuǎn)化為實踐經(jīng)驗；院內(nèi)定期開展經(jīng)驗交流與會議分享，并定期進(jìn)行崗位考核，確保護(hù)理人員充分掌握理論知識與操作技能[7-8]，護(hù)理工作中時刻關(guān)注患者身心狀態(tài)，最大限度滿足患者合理的護(hù)理需求。另一方面，優(yōu)化護(hù)理流程，針對大型事故、轉(zhuǎn)院接診、重癥搶救等事件制定應(yīng)急預(yù)案，為救治患者贏得時間；采用APN輪班制度，門診和住院患者的用藥、輔療和病情監(jiān)測等護(hù)理應(yīng)全方位覆蓋、全天候延伸，通過新老護(hù)士合理搭配確保人力資源均衡并降低護(hù)理技術(shù)操作風(fēng)險[9]。

4.3 提升醫(yī)護(hù)團(tuán)隊合作能力

鑒于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例中普遍存在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊協(xié)作失調(diào)現(xiàn)狀，應(yīng)通過團(tuán)隊訓(xùn)練加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通協(xié)作能力，提高醫(yī)護(hù)人員工作滿意度，為營造患者安全文化氛圍、增強(qiáng)護(hù)患信任提供幫助。通過事前說明、過程討論和事后檢討3個環(huán)節(jié)，確保團(tuán)隊內(nèi)部對于患者病情把握的一致性。同時，醫(yī)護(hù)人員需定期填寫I’M SAFE查檢表，并同團(tuán)隊成員彼此監(jiān)督，檢驗自身狀態(tài)是否會影響患者安全，充分告知患者及其家屬診療過程存在的風(fēng)險與預(yù)案，在溝通中醫(yī)方應(yīng)抱誠守真、款語溫言，消減患方對抗情緒，雙方共同決策。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊要做到糾紛發(fā)生前預(yù)防，糾紛發(fā)生時緩解，糾紛發(fā)生后總結(jié)，在良性循環(huán)中規(guī)避護(hù)理糾紛風(fēng)險[10]。