——楊岳利 周營新 范江榮 江波濤

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院只有充分發(fā)揮績效管理的杠桿作用，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展[1]。近年來，疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Group, DRG)[2-3]在醫(yī)院績效評價、醫(yī)師個人能力評價、學(xué)科建設(shè)和等級醫(yī)院評審等方面應(yīng)用廣泛。本研究通過對比分析某三甲醫(yī)院創(chuàng)傷骨科現(xiàn)行績效二次分配方案與基于DRG的績效二次分配方案，以期為醫(yī)院制定公平、合理的科室績效二次分配方案提供參考。

1 兩種績效二次分配方案介紹

1.1 現(xiàn)行績效二次分配方案

以醫(yī)院科室月度績效工資總額為基數(shù)，根據(jù)科室醫(yī)師個人系數(shù)占科室系數(shù)比例，確定個人績效金額?？剖裔t(yī)師系數(shù)以人員職稱為重點，結(jié)合醫(yī)師年資、學(xué)歷和職務(wù)，確定每名醫(yī)師個人系數(shù)，個人績效=科室總績效/科室醫(yī)師系數(shù)之和×醫(yī)師個人系數(shù)。該方法簡單、易操作，但由于科室缺少對醫(yī)師個人工作量與工作能力進行科學(xué)、客觀評價的指標(biāo)與方法，科室在制定二次分配方案時未將體現(xiàn)醫(yī)師個人醫(yī)療服務(wù)能力與水平、勞動強度和效率價值的指標(biāo)納入。見表1。

表1 現(xiàn)行績效二次分配系數(shù)情況

表2 現(xiàn)行績效二次分配方案的6名帶組醫(yī)師系數(shù)

表3 基于DRG的6名帶組醫(yī)師能力綜合評價結(jié)果

1.2 基于DRG的績效二次分配方案

使用醫(yī)院版DRG系統(tǒng)平臺，該系統(tǒng)與省級DRG平臺為同一分組器，且與省平臺同步更新與升級，醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)與省平臺數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性與可比性。從平臺收集該院2019年創(chuàng)傷骨科6名帶組醫(yī)師住院病案首頁共1 410份，排除超過60天的住院病例和總費用小于5元的病例[4]，共入組1 393份，入組率98.79%。統(tǒng)計3個維度6項DRG指標(biāo)數(shù)據(jù)。其中，對高優(yōu)指標(biāo)“DRG組數(shù)、總權(quán)重、CMI”采用y=X/M(X為實際值，M為均值)、低優(yōu)指標(biāo)“時間消耗指數(shù)、費用消耗”采用y=M/X(X為實際值，M為均值)進行指標(biāo)相對化處理，對醫(yī)療安全指標(biāo)采用0分～4分制進行死亡風(fēng)險評級。通過綜合評價法對6名帶組醫(yī)師分別從DRG產(chǎn)能、醫(yī)療效率和醫(yī)療安全進行綜合評價。根據(jù)同類指標(biāo)相乘、異類指標(biāo)相加得到6名帶組醫(yī)師綜合得分并排序。

2 兩種分配方案應(yīng)用結(jié)果比較

2.1 現(xiàn)行科室績效二次分配結(jié)果

6名帶組醫(yī)師2019年科室績效系數(shù)見表2。結(jié)果顯示，創(chuàng)傷骨科6名帶組醫(yī)師中，科主任績效系數(shù)最高，科室績效二次分配系數(shù)受學(xué)歷、職稱、年資和職務(wù)的影響，而與帶組醫(yī)師收治患者數(shù)、疾病疑難程度、醫(yī)療效率以及醫(yī)療安全無直接關(guān)系。

2.2 基于DRG的績效評價結(jié)果

帶組醫(yī)師A收治患者數(shù)最多(339例)，但DRG入組率最低(97.64%)；醫(yī)師E收治患者數(shù)258例,入組率最高，達(dá)99.61%。6名帶組醫(yī)師病案首頁入組率均在97.0%以上，這說明該科室?guī)ЫM醫(yī)師的病案首頁書寫質(zhì)量較高，病案首頁可用于DRG分析評價。6名帶組醫(yī)師能力綜合評價結(jié)果見表3。

2.2.1 產(chǎn)能 DRG組數(shù)、總權(quán)重和CMI值均屬于DRG產(chǎn)能指標(biāo)。DRG組數(shù)代表收治疾病覆蓋面的廣度，總權(quán)重代表醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出，CMI值體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)難度。從表3可以看出，醫(yī)師E的收治病種組數(shù)最多(65組)，但總權(quán)重和CMI值低于醫(yī)師A。醫(yī)師A是科主任，主要負(fù)責(zé)急危重癥患者收治，這說明帶組醫(yī)師不僅要注重疾病收治種類，還需提高收治病種難度，進而提高CMI值；醫(yī)師B擔(dān)任副主任職務(wù)，協(xié)助科主任、護士長進行科室行政管理，DRG組數(shù)和CMI值最低，這說明醫(yī)師B收治病種種類最少、難度最低，需兼顧醫(yī)療技術(shù)與行政管理。

2.2.2 醫(yī)療效率 時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)反映了帶組醫(yī)師收治同類疾病消耗的時間和費用與區(qū)域平均水平“1”的差異情況。大于1說明治療同種疾病花費時間較長，費用較高，效率低于平均水平；小于1說明治療同種疾病花費時間較短，費用較低，效率優(yōu)于平均水平[5]。從表3可以看出，醫(yī)師B的時間消耗指數(shù)居第1位，費用消耗指數(shù)居第3位，但CMI值(1.31)在帶組醫(yī)師中最低，這說明醫(yī)師B收治病種較簡單，醫(yī)療服務(wù)效率較低。提示：在確保醫(yī)療安全的情況下，可適當(dāng)縮短患者住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)效率，在條件允許情況下盡可能多收治技術(shù)難度較高的病種。醫(yī)師F時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)遠(yuǎn)低于科室其他帶組醫(yī)師，說明其醫(yī)療服務(wù)效率最高，究其原因，醫(yī)師F的專業(yè)領(lǐng)域以小兒骨科微創(chuàng)術(shù)為主，治療上有創(chuàng)傷小、治療時間短和周轉(zhuǎn)快的特點，從而使時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)優(yōu)于其他帶組醫(yī)師。另外，時間消耗指數(shù)效率整體優(yōu)于費用消耗指數(shù)效率，這說明創(chuàng)傷骨科住院患者住院天數(shù)管理優(yōu)于費用管理，提示科室需加強住院患者費用管理，提高科室醫(yī)療服務(wù)效率。

2.2.3 醫(yī)療安全 在進行DRG指標(biāo)評價前，評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全的重要指標(biāo)之一是“住院總死亡率”(即住院總死亡人數(shù)/同期出院患者總?cè)藬?shù))，數(shù)據(jù)收集與計算簡單，但不能反映死亡患者的疾病疑難危重程度，也不能反映科室醫(yī)療質(zhì)量與安全情況[6]。死亡風(fēng)險評級為0分的DRG組，稱為“低風(fēng)險病例組”?！暗惋L(fēng)險病例死亡率”是評價不同醫(yī)院、專業(yè)、科室、診療小組或醫(yī)師醫(yī)療安全最重要的指標(biāo)。截至目前，該指標(biāo)已經(jīng)在美國、德國、日本以及我國臺灣地區(qū)等43個國家或地區(qū)廣泛使用[7]。表3數(shù)據(jù)顯示，創(chuàng)傷骨科6名帶組醫(yī)師2019年未出現(xiàn)低風(fēng)險死亡患者，醫(yī)療安全較高。

2.3 結(jié)果比較

對比表2、表3發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷骨科現(xiàn)行績效二次分配原則所定績效系數(shù)排名與基于DRG的綜合評價排名差異較大。出現(xiàn)差異的關(guān)鍵原因在于科室現(xiàn)行績效二次分配方案未將帶組醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)情況納入。

3 討論

3.1 基于DRG的科室績效二次分配方案更能調(diào)動醫(yī)師工作積極性

與科室現(xiàn)行績效二次分配方案相比，基于DRG的綜合評價將帶組醫(yī)師的工作量、疾病疑難程度、收治病種覆蓋面、治療同類疾病消耗時間與費用差異和醫(yī)療安全相結(jié)合，客觀真實地反映了同一科室同一專業(yè)治療同類疾病的差異，使評價結(jié)果更能體現(xiàn)帶組醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平與勞動強度，顯得更加公平、公正、科學(xué)、合理。醫(yī)院可鼓勵科室積極探索建立基于DRG的績效二次分配評價體系，將現(xiàn)行方案與DRG指標(biāo)全部或部分結(jié)合，充分調(diào)動醫(yī)師工作積極性。

3.2 以DRG為契機提高病案首頁質(zhì)量

病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是醫(yī)院開展基于DRG的科室績效二次分配方案的關(guān)鍵，尤其是患者年齡、診斷信息、手術(shù)及操作、費用信息等。建議醫(yī)院：第一，加強對臨床醫(yī)護人員病案首頁規(guī)范化填寫培訓(xùn)，從書寫源頭提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識；第二，可通過開展科內(nèi)月度疑難編碼分享與探討、小組分季度輪轉(zhuǎn)、參加ICD-10編碼員專題培訓(xùn)班等措施，有效提高病案編碼員能力。第三，加強病案編碼員相關(guān)編碼知識的培訓(xùn)。根據(jù)臨床專科特色，選擇重點病種及手術(shù)編碼、常見編碼問題深入臨床進行講解，多措并舉提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量[8]。

3.3 結(jié)合信息化技術(shù)確保DRG指標(biāo)可獲得性

科室績效二次分配的對象是科室醫(yī)師，醫(yī)師個人綜合能力評價的數(shù)據(jù)取值于病案首頁的醫(yī)師信息，建立科室標(biāo)準(zhǔn)化三級醫(yī)師體系是開展基于DRG的科室績效二次分配的基礎(chǔ)[9]。臨床科室、人力資源部和醫(yī)務(wù)部應(yīng)根據(jù)DRG系統(tǒng)平臺參數(shù)需要，準(zhǔn)確整理科室三級醫(yī)師詳細(xì)信息，信息部門應(yīng)加強醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)，在HIS系統(tǒng)端維護科室三級醫(yī)師信息的同時，可按照病案科管理需求，設(shè)置病案首頁相關(guān)字段的邏輯判斷、必填項等措施，確保DRG數(shù)據(jù)的可獲得性和高質(zhì)量，為醫(yī)院開展基于DRG的科室績效二次分配提供信息支撐。

值得說明的是，科室績效二次分配還涉及護理人員，DRG指標(biāo)如何在科室護理人員二次績效分配中有效應(yīng)用，尚需進一步研究。