——李 凌 哈斯朝魯 任 穎 張耀武

1 主題選定

全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4 個維度，依據(jù)5-3-1評分法，對所有備選主題進(jìn)行評價，選定得分最高的“縮短危急值首次出現(xiàn)到臨床接收平均周轉(zhuǎn)時間”為本次活動主題。經(jīng)QC-story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：檢驗危急值指危及生命的極度異常的檢驗結(jié)果[1]。危急值首次出現(xiàn)到臨床接收周轉(zhuǎn)時間=實驗室復(fù)檢時間+危急值接收時間。其中，實驗室復(fù)檢時間指危急值首次出現(xiàn)到復(fù)檢確認(rèn)時間，危急值接收時間指危急值結(jié)果發(fā)送到臨床接收時間。

選題背景：危急值是臨床實驗室分析階段重要的質(zhì)量指標(biāo)之一[2]。中國醫(yī)院協(xié)會《2007 年患者安全目標(biāo)暨主要措施》[3]、《臨床檢驗危急值規(guī)范化管理京冀專家共識》[4]、《檢驗危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識(成人)》[5]等對檢驗危急值的定義、識別、報告、意義等都作了重要闡釋。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院作為一家綜合性三甲醫(yī)院，其住院部檢驗科存在標(biāo)本量大、危急值多、危急值報告延誤等現(xiàn)象，臨床危急值接收時間有一定改善空間。

2 活動計劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 改善前危急值報告流程

圖2 實驗室復(fù)檢時間長原因分析

圖3 臨床接收不及時原因分析

3.2 現(xiàn)狀查檢

經(jīng)統(tǒng)計，2018年上半年該院危急值首次出現(xiàn)到臨床接收平均周轉(zhuǎn)時間為15.62 min。2018年6月1日-30日，住院部檢驗科共報告危急值1 214例，其中超過10 min的有1 082例。對周轉(zhuǎn)時間延長例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計可知，實驗室復(fù)檢時間長和臨床接收不及時共計868例，累計百分比達(dá)80.22%，依據(jù)“二八法則”，為本次活動改善重點。

4 設(shè)定目標(biāo)

2015年，原衛(wèi)生部臨檢中心對全國901家醫(yī)院進(jìn)行了一次危急值報告時間調(diào)查，結(jié)果顯示，第十五百分位的危急值報告時間為10 min[2]。綜合考量國內(nèi)危急值報告時間，結(jié)合該院實際與圈能力，將目標(biāo)值設(shè)定為：危急值報告平均周轉(zhuǎn)時間縮短至10 min內(nèi)。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因選定

圈員們采用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)日常工作經(jīng)驗和實際情況，對所有末端因素進(jìn)行打分，重要記5分，一般記3分，不重要記1分，依據(jù)“二八法則”選定要因。

選定實驗室復(fù)檢時間長要因為：(1)特殊時間段送檢標(biāo)本集中；(2)與臨床溝通不及時；(3)流水線自動復(fù)檢時間長；(4)LIS系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)中斷；(5)實驗室監(jiān)督制度不完善；(6)不同專業(yè)危急值標(biāo)準(zhǔn)相同。

選定臨床接收不及時要因為：(1)值班人員少；(2)HIS危急值接收功能不完善。

5.3 真因驗證

利用上述要因制定真因驗證查檢表，于2018年7月1日-31日在住院部檢驗科進(jìn)行危急值調(diào)查。據(jù)統(tǒng)計，2018年7月共報告危急值1 247例，其中，流水線自動復(fù)檢時間長、特殊時間段送檢標(biāo)本集中、不同專業(yè)危急值標(biāo)準(zhǔn)相同、HIS 危急值接收功能不完善共計970例，累計百分比達(dá)77.78%，依據(jù)“二八法則”，為真因。

6 對策擬定(表1)

7 對策實施與檢討

對策一：加強送檢標(biāo)本信息化管理

對策實施：(1)醫(yī)輔部人員按時段、分批次送檢。檢驗科在早7：00-8：00送檢標(biāo)本量大，急危標(biāo)本多，危急值報告集中，容易造成危急值通報不及時。對此，檢驗科按照生化、免疫、臨檢、微生物專業(yè)各增設(shè)7：00急診崗工作人員，危急值報告專崗專人負(fù)責(zé)，保證準(zhǔn)確、及時通知臨床。臨床護(hù)士使用床旁PDA掃描標(biāo)本容器條碼信息，讀取患者腕帶信息核對確認(rèn)，將標(biāo)本打包掃描條碼，同時掃描運送醫(yī)輔人員工號以記錄交接時間，醫(yī)輔部人員將各病區(qū)打包標(biāo)本按照時段、分批次送達(dá)檢驗科，掃描工號形成標(biāo)本流時間節(jié)點電子記錄，檢驗科再次掃描接收標(biāo)本，記錄標(biāo)本到達(dá)時間。(2)規(guī)范臨床檢驗申請。醫(yī)務(wù)處積極協(xié)調(diào)，規(guī)范臨床檢驗申請操作程序，包括確定檢驗指標(biāo)與標(biāo)本類型，明確樣本采集時間及檢驗申請質(zhì)量保證等。

表1 對策擬定

效果：標(biāo)本送檢及時率由85.78%上升到98.22%，因標(biāo)本集中導(dǎo)致危急值報告周轉(zhuǎn)時間延長發(fā)生例數(shù)由231例下降至38例。

對策二：多措并舉提高復(fù)檢工作效率

對策實施：(1)開發(fā)便攜式危急值報警器。實驗室面積大、儀器多，檢驗人員在不同區(qū)域工作，不能及時發(fā)現(xiàn)危急值并處置。對此，由 LIS 工程師與實驗室信息管理員共同開發(fā)便攜式危急值報警器，利用藍(lán)牙無線傳輸技術(shù)，將危急值報警音頻信號發(fā)送至藍(lán)牙音箱，其接收到報警信號后會發(fā)出聲光提示。工作人員隨身攜帶，第一時間接收危急值報警并處理。(2)修改DM2(第二代數(shù)據(jù)管理程序)程序。檢驗儀器設(shè)置危急值自動復(fù)檢程序，DM2 識別到危急值啟動自動復(fù)檢規(guī)則，復(fù)檢標(biāo)本在流水線運行受大批常規(guī)標(biāo)本阻滯，延長了危急值報告時間。對此，由授權(quán)工程師修改 DM2自動復(fù)檢參數(shù)，取消實驗室自動化流水線對檢驗危急值的自動復(fù)查規(guī)則。(3)自動化流水線復(fù)檢啟用急診優(yōu)先模式，危急值出現(xiàn)報警提示檢驗人員，同時從 Pending 模塊取出標(biāo)本，通過急診優(yōu)先通道進(jìn)行復(fù)查。(4)召開科室管理層會議，增加危急值復(fù)檢崗位。

效果：實驗室標(biāo)本復(fù)檢平均時間由12.11 min縮短至8.12 min，因復(fù)檢耗時長導(dǎo)致危急值報告周轉(zhuǎn)時間延長發(fā)生例數(shù)由253例下降為32例。

對策三：優(yōu)化HIS系統(tǒng)危急值接收功能

對策實施：(1)HIS端增加危急值強制接收功能。信息工程師在HIS中增設(shè)危急值強制接收功能，HIS 端電腦收到危急值報警提示后，立即確認(rèn)處理，如無人確認(rèn)，危急值報警不會消失。(2)質(zhì)量負(fù)責(zé)人對所有危急值信息進(jìn)行統(tǒng)計，定期與臨床溝通、反饋。利用LIS與HIS的無縫鏈接，實現(xiàn)危急值報告流程中所有時間節(jié)點的自動記錄，并定期對危急值數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、反饋、總結(jié)。檢驗科 LIS 系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)管理危急值電子存檔報告，質(zhì)量負(fù)責(zé)人對所有危急值信息進(jìn)行統(tǒng)計，定期與臨床溝通。

效果：危急值及時干預(yù)率由81.25%上升到93.67%，因HIS系統(tǒng)接收功能不完善導(dǎo)致危急值報告周轉(zhuǎn)時間延長發(fā)生例數(shù)由266例下降至51例。

對策四：設(shè)置個性化臨床危急值標(biāo)準(zhǔn)

對策實施：由醫(yī)務(wù)處牽頭組織臨床科室、檢驗科負(fù)責(zé)人，根據(jù)臨床不同專業(yè)特點，制定不同專業(yè)危急值標(biāo)準(zhǔn)。同時，修訂危急值管理制度，內(nèi)容包括臨床檢驗危急值標(biāo)準(zhǔn)、臨床影像危急值標(biāo)準(zhǔn)、心電檢查危急值標(biāo)準(zhǔn)，并對門急診患者、住院患者的危急值報告程序與登記制度進(jìn)行規(guī)范。此外，由LIS工程師修改了危急值設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

效果：感染科、血液科、心內(nèi)科、新生兒科危急值標(biāo)本量較改善前均明顯下降，臨床評價危急值設(shè)置符合率由85.5%上升到99.6%，因不同專業(yè)危急值標(biāo)準(zhǔn)相同導(dǎo)致危急值

表2 活動檢討與改進(jìn)

報告周轉(zhuǎn)時間延長發(fā)生例數(shù)由220例下降至31例。

8 效果確認(rèn)

活動后，危急值首次出現(xiàn)到臨床接收平均周轉(zhuǎn)時間從15.62 min縮短至9.25 min，臨床危急值及時干預(yù)率由81.25%上升到93.67%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為113.35%，進(jìn)步率為40.78%。

同時，圈員在品管手法、解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊凝聚力等方面進(jìn)步顯著，能夠科學(xué)發(fā)現(xiàn)問題并探索解決方法，注重交叉學(xué)科間的溝通與配合,達(dá)到提升了團(tuán)隊質(zhì)量管理水平的目的。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對策納入標(biāo)準(zhǔn)化，包括：危急值報告標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序、危急值報告制度、7：00 崗排班制度、醫(yī)輔部標(biāo)本送檢制度、臨床溝通管理制度等。

10 檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表2。

下一期活動主題：提高送檢標(biāo)本合格率。