——許莉莉 盧 蘇 徐仁德 顧國嶸 邵 勉 曹 蕾 吳鴻誼 姚晨玲

1 主題選定

圈員從領導重視程度、重要性、圈能力、迫切性4方面[1]，按5-3-1評分法對備選主題進行評價，選定得分最高的“構建醫(yī)聯(lián)體平臺下急性胸痛患者智慧化管理模式”為本期活動主題。經QC-story判定，本期活動主題為課題研究型。

選題背景：《健康中國行動(2019-2030)》明確指出，心腦血管疾病已成為居民的主要死亡原因和疾病負擔，是制約健康預期壽命的重要因素[2]。原國家衛(wèi)生計生委多次發(fā)文要求重視胸痛相關疾病的醫(yī)療救治工作，創(chuàng)新急診急救服務[3-4]。復旦大學附屬中山醫(yī)院于2017年4月建立胸痛中心，構建了多部門協(xié)同的胸痛中心平臺，取得了一定成效，但在急診資源整合與調度、信息化平臺建設等方面仍存在一定問題。國外文獻報道顯示，智慧醫(yī)療、人工智能機器人等可用于急救醫(yī)療[5-6]；國內也有文獻報道將醫(yī)聯(lián)體與智慧醫(yī)療相結合，應用于分級診療和卒中管理等[7-8]。本期活動擬探索在醫(yī)聯(lián)體平臺下運用信息技術等對急性胸痛患者進行管理，幫助早期識別高危胸痛患者，降低漏診誤診率，確保患者獲得快速、優(yōu)質的診療服務，提高胸痛管理水平。

2 活動計劃擬定(略)

3 課題明確化

3.1 模式構建

由復旦大學附屬中山醫(yī)院總院定標準、建模型，各家緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院獻對策、重落實，互補協(xié)助，運用大數(shù)據、人工智能等信息技術，分別從流程改造、系統(tǒng)優(yōu)化、患者宣教3方面著手，最終實現(xiàn)急性胸痛的精細化、同質化管理。

3.2 現(xiàn)狀水平

圈員針對總院、緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院和患者，從人員、方法、制度、設備、信息5方面，于2018年10月-2019年6月采用資料查閱、現(xiàn)場核實、問卷調查、訪談等方式，對現(xiàn)狀進行調查，見表1的“現(xiàn)狀水平”欄。

3.3 攻堅點發(fā)掘

全體圈員從消除望差可能、迫切性、圈能力、預期效果4方面進行打分，弱1分、中3分、強5分，共68人，總分1 360分，根據80/20法則，選定1 088分以上為攻堅點，見表1。

3.4 攻堅點整合

經篩選共得到32項攻堅點，將采納攻堅點進行分類合并，得到6大攻堅點：(1)提高急性胸痛患者病史采集規(guī)范性；(2)提高高危胸痛患者正確判斷率；(3)優(yōu)化急診胸痛患者診治流程；(4)完善胸痛管理各環(huán)節(jié)SOP；(5)合理使用急診輔助檢查資源；(6)提高患者急性胸痛知識知曉率。

4 目標設定

結合文獻與指南，針對6大攻堅點設立14個目標：(1)首次病史采集時間由6.2 min縮短至5 min；(2)問診信息遺漏率由32.5%下降至5%；(3)急診胸痛患者肌鈣蛋白就診24 h內復查率由16.1%提升至40%；(4)急診胸痛患者肌鈣蛋白就診3 h內復查率由4.77%提升至20%；(5)急診高危胸痛患者預檢直接進入胸痛標識組比例由27.89%提升至40%；(6)非檢驗原因致心臟標志物檢測報告超時率由20.52%下降至12%；(7)非高危胸痛患者急診滯留時間由7.6 h縮短至5.5 h；(8)急診胸痛患者肌鈣蛋白檢驗報告陽性率由12.5%提升至50%；(9)急診胸痛患者CTA(Computed Tomography Angiography,計算機斷層造影)陽性率由43.64%提升至60%；(10)離家最近的胸痛中心知曉率由25%提升至70%；(11)ACS(Acute Coronary Syndrome,急性冠狀動脈綜合征)相關知識知曉率由34.5%提升至80%；(12)ACS藥物知識知曉率由9.1%提升至80%；(13)急性肺栓塞相關知識知曉率由65%提升至70%；(14)急性肺栓塞藥物知識知曉率由62.63%提升至70%。

5 方策擬定

全體圈員從方策的可行性、經濟性、創(chuàng)新性、可能性4方面進行打分，弱1分、中3分、強5分，共68人，總分1 360分，根據80/20法則，1 088分以上判定為擬采納方策，見表2。

6 最佳方策追究

從障礙、副作用、消除障礙3方面，對擬采納對策進行最佳方策追究(表3)，形成3大方策群組：(1)建立急性胸痛規(guī)范化、同質化診治流程；(2)基于大數(shù)據構建胸痛智慧化疾病診斷系統(tǒng)；(3)依托醫(yī)聯(lián)體增強胸痛患者早期預警意識。同時，采用得失表及PDPC法對方策群組進行判斷，經判定，方策群組可行，予以實施。

7 最適方策實施與檢討

方策群組一：建立急性胸痛規(guī)范化、同質化診治流程

方策實施：(1)定期對胸痛標識患者的最終診斷與預檢判斷作對照分析，總結經驗，提高預檢識別能力。(2)篩選、優(yōu)化預檢關鍵詞。(3)預檢護士對疑似胸痛患者進行一次電子化標識，確保胸痛患者后續(xù)就診及檢查優(yōu)先進行。(4)設立專用胸痛診室，基于病史詢問及心電圖結果，由醫(yī)生對患者危險分層作出再次判定后行二次電子化標識(可在醫(yī)囑界面直接設置)。(5)制定格式化電子病歷模板，建立規(guī)范病歷填寫SOP，并由醫(yī)務處督促電子病歷培訓完成度。(6)針對放射科、檢驗科、心電圖室等輔助科室建立規(guī)范標準，實現(xiàn)高危胸痛患者輔助檢查優(yōu)先進行。(7)補液室增加簽到加號系統(tǒng)，實現(xiàn)補液室胸痛患者優(yōu)先安置。(8)補液室開設胸痛觀察區(qū)(離護士臺最近區(qū)域)，一方面便于集中管理胸痛患者，另一方面可保證胸痛患者優(yōu)先抽血。(9)聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，定期開展急性胸痛患者個案回顧性分析及多學科討論，以案例分析提高醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院胸痛診治水平。

效果：非檢驗原因所致報告超時率由20.52%下降至17.11%；非高危胸痛患者急診滯留時間由7.6 h縮短至6 h；急診胸痛患者檢驗報告陽性率由12.5%提升至74.53%；急診高危胸痛患者進入高危標識組比例由27.89%提升至32.26%；急診胸痛患者就診24 h內肌鈣蛋白復查率由16.1%提升至46.08%；急診胸痛患者就診3 h內肌鈣蛋白復查率由4.77%提升至17.05%。

表1 攻堅點發(fā)掘

(續(xù)表)

表2 方策擬定

(續(xù)表)

方策群組二：基于大數(shù)據構建胸痛智慧化疾病診斷系統(tǒng)

方策實施：(1)設計高效結構化病歷模塊，減少重要信息遺漏，提高胸痛病歷書寫效率。(2)自動獲取生命體征，即將預檢時采集的患者生命體征信息自動同步至醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)，進一步提高診治效率。(3)增加醫(yī)師病史采集規(guī)范化培訓與考核，對病史采集不合格的醫(yī)師定期提醒并要求整改。(4)將結構化病歷及生命體征自動獲取等方案在各醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院推廣。(5)結合患者病史、危險因素及心電圖結果，進行多因素回歸分析，建立高危胸痛預測模型，并基于該模型設置相關程序，可自動計算患者的高危胸痛概率，為后續(xù)輔助檢查選擇提供參考。(6)在獲取肌鈣蛋白結果的基礎上，結合患者病史，再次進行多因素回歸分析，構建高危胸痛診斷模型，為進一步明確胸痛病因、進行后續(xù)檢查和制定治療決策提供參考。

效果：非檢驗原因所致報告超時率由17.11%下降至11.33%；首次病史采集時間由6.24 min縮短至5 min；問診信息遺漏率由32.5%下降至4.5%；非高危胸痛患者急診滯留時間由6 h縮短至5.5 h；急診胸痛患者檢驗報告陽性率由74.53%提升至77.38%；急診胸痛患者CTA陽性率由43.64%提升至65%；急診高危胸痛患者進入高危標識組比例由32.26%提升至36.38%；急診胸痛患者就診24 h肌鈣蛋白復查率由46.08%提升至83.33%；急診胸痛患者就診3 h內肌鈣蛋白復查率由17.05%提升至24.64%。

表3 最佳方策追究

表4 活動檢討與改進

方策群組三：依托醫(yī)聯(lián)體增強胸痛患者早期預警意識

方策實施：(1)制定胸痛知識宣傳資料并發(fā)放；(2)聯(lián)合醫(yī)院公眾號及醫(yī)聯(lián)體公眾號，進行胸痛相關知識宣傳。

效果：離家最近的胸痛中心知曉率由25%提升至72%；ACS相關知識知曉率由34.5%提升至82%；ACS藥物知識知曉率由9.1%提升至81.5%；急性肺栓塞相關知識知曉率由65%提升至75%；急性肺栓塞藥物知識知曉率由62.63%提升至75.3%。

8 效果確認

數(shù)據統(tǒng)計表明，首次病史采集時間、問診信息遺漏率、急診胸痛患者肌鈣蛋白24 h復查率等目標均達成。

與此同時，圈員在解決問題能力、個人素質修養(yǎng)、溝通協(xié)調能力、責任心、自信心、團隊合作能力、品管手法掌握程度等方面均取得了一定進步。

此外，作為全國胸痛中心示范基地，該院通過技術輸出，幫扶多家醫(yī)院順利通過胸痛中心認證；與120簽署合作協(xié)議，將智慧醫(yī)療、互聯(lián)網+等運用到胸痛中心、醫(yī)聯(lián)體網絡醫(yī)院及救護中心，構建了三位一體急救網絡。

9 標準化

將有效對策納入標準化，共形成8項標準化文件，包括：胸痛患者輸液室救治流程；東院區(qū)檢驗室胸痛中心標本檢測崗位說明書；胸痛患者心電圖檢查流程；胸痛中心高危胸痛患者二次電子標識作業(yè)書；胸痛患者格式化病史填寫操作；回顧性胸痛個案培訓操作流程；結構化病史崗前培訓及考核操作流程；胸痛患者宣教操作流程等。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

下一期活動主題：提高急診腦卒中患者快速準確識別率。

說明：許莉莉、盧蘇為共同第一作者。