——王彤彤 唐 琴 王志剛 沈樂沖 周學(xué)健

我國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)經(jīng)過多年發(fā)展已取得巨大進(jìn)步，基本覆蓋了醫(yī)院所有業(yè)務(wù)運(yùn)行系統(tǒng)，如門診預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)、藥房管理系統(tǒng)、護(hù)士工作站系統(tǒng)等。這些系統(tǒng)不僅優(yōu)化了診療服務(wù)流程，減少了醫(yī)患糾紛，而且對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量也有重要作用。但是，我國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)也存在一些不足，如各醫(yī)院圍繞自身進(jìn)行信息化建設(shè)，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)難以實(shí)現(xiàn)互聯(lián)共享。很多醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)采用單機(jī)運(yùn)行模式，缺乏備份機(jī)制，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)存在安全隱患[1]。

當(dāng)前，以區(qū)塊鏈技術(shù)為核心的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和“醫(yī)療大數(shù)據(jù)”成為了新的研究領(lǐng)域。區(qū)塊鏈(Blockchain) 是由中本聰在2008年首次提出[2]，其實(shí)質(zhì)是一個(gè)有公開屬性的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)[3]，具有去中心化、公開、非實(shí)名、不可篡改等特點(diǎn)[4]。區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)院信息化管理實(shí)踐中，有助于提升醫(yī)院管理信息化水平，推動(dòng)醫(yī)療體系的深入變革。

首先，基于區(qū)塊鏈技術(shù)的分布式存儲(chǔ)方式和非對(duì)稱加密技術(shù)可保障醫(yī)療信息安全，避免篡改數(shù)據(jù)或信息丟失等狀況發(fā)生，在保證患者隱私的前提下使醫(yī)務(wù)人員獲取更多診療相關(guān)信息，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療；其次，區(qū)塊鏈技術(shù)可實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)的協(xié)同和對(duì)接，從技術(shù)層面保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的互通共享，避免出現(xiàn)“信息孤島”現(xiàn)象；最后，區(qū)塊鏈技術(shù)通過對(duì)電子病歷、醫(yī)療記錄和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行智能監(jiān)管，來推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管創(chuàng)新，提高監(jiān)管效能，降低監(jiān)管成本，從而促進(jìn)醫(yī)院信息化管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提升。

1 應(yīng)用介紹

1.1 破除醫(yī)療“信息孤島”

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平有了顯著提升，信息化保障體系也日臻完善，現(xiàn)有信息系統(tǒng)能夠保障各部門、各科室正常運(yùn)轉(zhuǎn)。但是在跨部門協(xié)作時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生信息集成困難等問題，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互通互享和有效利用[5]。

傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享需要建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心[6]，而區(qū)塊鏈技術(shù)去中心化的特點(diǎn)使其不再具有唯一的數(shù)據(jù)中心，這能彌補(bǔ)醫(yī)院信息化建設(shè)中的諸多缺陷，如醫(yī)院未建立患者統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，患者信息難以匹配等。因此，基于區(qū)塊鏈技術(shù)構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)和創(chuàng)建電子健康檔案，患者只需進(jìn)行身份驗(yàn)證，醫(yī)生即可查閱以往就診信息，極大地簡(jiǎn)化了就診流程。同時(shí)，區(qū)塊鏈技術(shù)可鏈接各信息系統(tǒng)，保障患者所有就診信息互聯(lián)互通，這些信息可通過秘鑰和驗(yàn)證身份進(jìn)行有效保護(hù)。

1.2 提高醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管水平

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管始終是醫(yī)院管理的難點(diǎn)和重點(diǎn)[7]，包括電子病歷質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療記錄監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管等。(1)電子病歷質(zhì)量監(jiān)管。電子病歷質(zhì)量關(guān)乎醫(yī)患雙方利益[8]，通過區(qū)塊鏈分布式存儲(chǔ)和加密技術(shù)，可完整保存患者所有醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)，并實(shí)現(xiàn)公共鏈和私有鏈數(shù)據(jù)的統(tǒng)一，為醫(yī)生診斷提供決策依據(jù)。另外，區(qū)塊鏈技術(shù)去中心化的特點(diǎn)可保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性與真實(shí)性，時(shí)間戳機(jī)制使數(shù)據(jù)無法被隨意篡改，也不會(huì)因某個(gè)節(jié)點(diǎn)的損壞而丟失，大大降低了存儲(chǔ)成本。

(2)醫(yī)療記錄監(jiān)管。如果發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不主動(dòng)披露相關(guān)醫(yī)療記錄[9]，可能會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛事件。應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)，患者不僅可以掌握自身醫(yī)療數(shù)據(jù)，還可以采用非對(duì)稱加密技術(shù)在保障個(gè)人隱私的前提下實(shí)現(xiàn)信息共享。

(3)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依托區(qū)塊鏈、云計(jì)算等建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)，利用其公開性、不可篡改等特征對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，可對(duì)醫(yī)療行為全程進(jìn)行智能監(jiān)管。

1.3 完善醫(yī)院電子處方

在日常診療過程中，從醫(yī)生開具處方、患者獲得處方到排隊(duì)取藥是一個(gè)繁瑣的過程，如果患者用于掛號(hào)就診和排隊(duì)取藥的時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)影響患者的就醫(yī)滿意度。當(dāng)前，電子處方的應(yīng)用可使患者通過線上遠(yuǎn)程問診獲得處方，但隨之也帶來了處方藥銷售、不遵醫(yī)囑和監(jiān)管困難等新的困擾[10]。區(qū)塊鏈技術(shù)與電子處方系統(tǒng)的結(jié)合可實(shí)現(xiàn)電子處方與患者疾病診斷的精準(zhǔn)匹配，以時(shí)間節(jié)點(diǎn)將所存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變成鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，杜絕處方修改和濫用等問題。此外，分布式的存儲(chǔ)方式和密鑰加密技術(shù)可保障處方不丟失。對(duì)醫(yī)院來說，由于受到控制藥占比和取消藥品加成等措施的影響，也希望通過處方外流來實(shí)現(xiàn)監(jiān)管要求；對(duì)醫(yī)生來說，開具的歷史處方信息可依托區(qū)塊鏈平臺(tái)建立處方模板，提高診療速度，優(yōu)化診療流程[11]。

1.4 藥品質(zhì)量管理

藥品從生產(chǎn)、運(yùn)輸?shù)脚R床使用涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，如何把控和追溯這些環(huán)節(jié)中的質(zhì)量安全是藥品質(zhì)量管理的首要問題?，F(xiàn)階段藥品質(zhì)量安全追溯主要通過射頻識(shí)別(RFID)、二維碼、短信或物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)來實(shí)現(xiàn)，其追溯系統(tǒng)數(shù)據(jù)采用的中心存儲(chǔ)方式存在一定缺陷，諸如易受病毒攻擊、易被篡改和數(shù)據(jù)易丟失等[12]。區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于藥品信息的追溯，可有效解決此類問題。首先，區(qū)塊鏈由許多權(quán)限等同的節(jié)點(diǎn)組成，實(shí)現(xiàn)了去中心化，分布式數(shù)據(jù)存儲(chǔ)方式保障了系統(tǒng)數(shù)據(jù)不會(huì)被輕易篡改和偽造。其次，區(qū)塊鏈分布式的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中，其不同節(jié)點(diǎn)間通過數(shù)字簽名確認(rèn)身份[2]，而且非對(duì)稱加密式算法可以解決身份信任問題，確保數(shù)據(jù)的完整性和可靠性，實(shí)現(xiàn)藥品在生產(chǎn)、批發(fā)、銷售和使用過程的追根溯源。

1.5 醫(yī)療保險(xiǎn)管理

醫(yī)保管理的重點(diǎn)是在滿足群眾基本醫(yī)療需求的前提下，保證醫(yī)保資金的合理支出，而資金的合理支出又與高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。2016年，人社部印發(fā)的《“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動(dòng)計(jì)劃》提出，要建設(shè)以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)保監(jiān)管監(jiān)控平臺(tái)，提高監(jiān)管監(jiān)控的針對(duì)性和精確性[13]。當(dāng)前，患者的醫(yī)療信息多存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生信息偏差，從而無法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、就診記錄明細(xì)等進(jìn)行實(shí)時(shí)把控。而且，各地醫(yī)保報(bào)銷政策不盡相同，異地報(bào)銷手續(xù)繁雜，監(jiān)管不透明等原因?qū)е隆捌郾ｒ_保”行為屢有發(fā)生。區(qū)塊鏈技術(shù)分布式數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的特點(diǎn)可在患者、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院間建立良好的信任關(guān)系，一旦出現(xiàn)篡改保單記錄的行為，鏈中各節(jié)點(diǎn)將會(huì)拒絕，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷的透明公開。此外，“區(qū)塊鏈+醫(yī)?！钡募夹g(shù)形式可簡(jiǎn)化辦事流程，縮減審查時(shí)間，在線上共享患者醫(yī)療就診記錄，避免重復(fù)檢查，起到全程智能監(jiān)管作用。

2 案例分析

案例一：2019年，騰訊公司與中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)試點(diǎn)合作中推出“區(qū)塊鏈+電子健康卡”，致力于醫(yī)療系統(tǒng)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療數(shù)據(jù)的互通互享。通過區(qū)塊鏈技術(shù)與電子健康卡的深度融合，統(tǒng)一了居民個(gè)人身份的跨域標(biāo)識(shí)，以去中心化的方式連接區(qū)域內(nèi)各節(jié)點(diǎn)系統(tǒng)，將電子健康卡ID作為患者主索引，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理部門的信息共享，以及醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通。在整個(gè)過程中，區(qū)塊鏈技術(shù)分布式存儲(chǔ)方式和非對(duì)稱加密技術(shù)避免了數(shù)據(jù)泄露。在傳輸數(shù)據(jù)時(shí)通過公鑰加密進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)方式傳輸，只有掌握密鑰的醫(yī)院節(jié)點(diǎn)才可訪問相關(guān)數(shù)據(jù)，確保了數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩?。同時(shí)區(qū)塊鏈技術(shù)還可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)可追溯、防篡改。“區(qū)塊鏈+電子健康卡”醫(yī)療信息共享框架見圖1。

圖1 “區(qū)塊鏈+電子健康卡”醫(yī)療信息共享框架

借助區(qū)塊鏈技術(shù)，中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)院之間可運(yùn)用電子健康卡確?；颊唠娮硬v的跨域分享和電子處方的安全流轉(zhuǎn)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療信息的共享，這對(duì)臨床決策和提高醫(yī)療質(zhì)量管理都具有重要意義。

案例二：2017年8月，阿里健康與常州市合作共建“醫(yī)聯(lián)體+區(qū)塊鏈”項(xiàng)目，旨在解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)和跨域分享。該項(xiàng)目通過設(shè)置多道安全屏障來保護(hù)數(shù)據(jù)安全。首先，區(qū)塊鏈內(nèi)數(shù)據(jù)通過密鑰進(jìn)行流轉(zhuǎn)，即便數(shù)據(jù)被截取也無法進(jìn)行解讀，同時(shí)通過協(xié)議約定不同級(jí)別醫(yī)院和相關(guān)管理部門的訪問和操作權(quán)限，以此來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的安全傳輸和共享；其次，利用區(qū)塊鏈防篡改、可追溯等特點(diǎn)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。

案例三：2019年3月，阿里健康與武漢市中心醫(yī)院聯(lián)手打造“區(qū)塊鏈+電子處方”平臺(tái)，該平臺(tái)通過連接醫(yī)院內(nèi)部各信息系統(tǒng)，來實(shí)現(xiàn)處方的電子審核和流轉(zhuǎn)，與傳統(tǒng)處方流轉(zhuǎn)相比，區(qū)塊鏈電子處方保障了處方流轉(zhuǎn)及業(yè)務(wù)流程的合理合規(guī)，在節(jié)約患者時(shí)間的同時(shí)也提高了醫(yī)院的資源利用效率。

3 小結(jié)

區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)還面臨諸多問題。不同于金融行業(yè)，醫(yī)療數(shù)據(jù)私密性和敏感性更強(qiáng)，盡管區(qū)塊鏈技術(shù)擁有非對(duì)稱密鑰保護(hù)機(jī)制，但是在整個(gè)網(wǎng)絡(luò)下仍然存在安全隱患。例如，如何解決訪問控制策略結(jié)合、區(qū)塊鏈攻擊、計(jì)算效率、存儲(chǔ)空間有限等問題[14-15]。同時(shí)，區(qū)塊鏈應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域時(shí)間不長(zhǎng)，其去中心化的特點(diǎn)與傳統(tǒng)醫(yī)療監(jiān)管機(jī)制產(chǎn)生的矛盾，會(huì)成為區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的推廣障礙。此外，如何在現(xiàn)有技術(shù)條件下建立相對(duì)完善的監(jiān)管機(jī)制和運(yùn)行法則，也是亟待解決的問題。

區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)在尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，還應(yīng)警惕其隱藏的風(fēng)險(xiǎn)。但作為一種新興行業(yè)技術(shù)手段，區(qū)塊鏈技術(shù)的普及和完善對(duì)醫(yī)療行業(yè)將產(chǎn)生深刻影響，如何利用區(qū)塊鏈技術(shù)提升醫(yī)院管理信息化的水平，還需要不斷探索。