——陳 燁 顧志儉* 吳佳玙 牛婷婷 周 靜

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是對(duì)可能發(fā)生的危機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)測(cè)和防范的一種管理手段[1-2]。手術(shù)安全一直是醫(yī)療管理持續(xù)關(guān)注的重點(diǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警非常重要。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院隨著手術(shù)業(yè)務(wù)量逐漸增長(zhǎng)，手術(shù)安全隱患日益凸顯。為保證手術(shù)安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，該院逐步建立了手術(shù)安全預(yù)警機(jī)制，以提升管理水平和效能,加強(qiáng)手術(shù)安全管控。

1 手術(shù)安全隱患原因分析

為分析手術(shù)安全隱患原因，從兩方面選取資料：一是手術(shù)安全核查記錄資料。手術(shù)室對(duì)每臺(tái)手術(shù)進(jìn)行術(shù)前安全核查，排查手術(shù)安全隱患，將核查記錄與問(wèn)題進(jìn)行分類匯總；二是醫(yī)院信息系統(tǒng)(如手術(shù)麻醉系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。經(jīng)資料分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)安全隱患主要原因有：

1.1 患者周轉(zhuǎn)快，醫(yī)師壓力大

隨著手術(shù)業(yè)務(wù)量的不斷攀升，2019年住院患者手術(shù)量已多達(dá)7萬(wàn)余例，平均住院天數(shù)縮短至7 d以內(nèi)，醫(yī)師在手術(shù)日開展多臺(tái)手術(shù)成為常態(tài)，同時(shí)需處理其他日常診療業(yè)務(wù)。在工作強(qiáng)度驟增的情況下，手術(shù)安全諸多環(huán)節(jié)易被輕視或忽略，造成手術(shù)安全隱患。

1.2 三級(jí)醫(yī)師分工脫節(jié)

患者管理實(shí)行主診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師分工不同。術(shù)前準(zhǔn)備工作、病房治療工作基本由住院醫(yī)師完成；住院醫(yī)師負(fù)責(zé)所有手術(shù)申請(qǐng)，與患者接觸不多，病情、手術(shù)安排掌握不全面。主刀醫(yī)師為上級(jí)醫(yī)師，常處于手術(shù)與病房準(zhǔn)備相分離狀態(tài)，手術(shù)安排上因與下級(jí)醫(yī)師、床位護(hù)士溝通不到位，造成術(shù)前準(zhǔn)備不充分，如術(shù)前檢查未完成、手術(shù)標(biāo)識(shí)未落實(shí)、術(shù)前未禁食未停藥等，埋下手術(shù)安全隱患。

1.3 重視程度與管理力度不夠

部分醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)淡薄，加之不同醫(yī)師工作習(xí)慣不同，易與標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生偏差。管理部門管理力度不強(qiáng)，管控措施未跟進(jìn)，配套考核方案不健全。

1.4 信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)程度不高

以往急診手術(shù)采用手寫申請(qǐng)單，醫(yī)師填寫隨意、不規(guī)范、錯(cuò)寫、漏寫，難以管控，給手術(shù)室工作帶來(lái)不便，同時(shí)人工派送手術(shù)申請(qǐng)單還會(huì)發(fā)生手術(shù)單錯(cuò)送或丟失情況。此外，手術(shù)期間的麻醉用藥、耗材器械使用、手術(shù)醫(yī)師考勤等未實(shí)現(xiàn)信息化管理，手術(shù)安全管理存在較多缺陷。

2 改進(jìn)措施

該院為有效解決手術(shù)安全隱患，采取了一系列措施，逐步構(gòu)建和完善了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

2.1 加強(qiáng)手術(shù)安全預(yù)警信息化建設(shè)

利用信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，使醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警更具針對(duì)性和可行性，可以節(jié)省人力物力，降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[3]。因此該院在信息化方面加大了建設(shè)力度。

2.1.1 完善手麻系統(tǒng) 完全實(shí)現(xiàn)所有手術(shù)申請(qǐng)單無(wú)紙化，解決以往醫(yī)師手寫手術(shù)申請(qǐng)單辨識(shí)度低、書寫錯(cuò)誤、人工派送易丟失等問(wèn)題。

2.1.2 手麻系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng) 醫(yī)師在填寫手術(shù)申請(qǐng)單并錄入相關(guān)信息時(shí)，與電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)匹配。將手術(shù)申請(qǐng)單上的手術(shù)部位、術(shù)前診斷等關(guān)鍵信息與電子病歷中首頁(yè)、病程記錄中的信息比對(duì)評(píng)判，不一致時(shí)會(huì)彈出提醒框，并限制醫(yī)師下一步操作，實(shí)現(xiàn)提醒與攔截，從源頭上防控因手術(shù)申請(qǐng)信息書寫錯(cuò)誤而可能引起的一系列風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3 建立手術(shù)耗材信息化管理系統(tǒng)和麻醉臨床路徑 以手術(shù)技術(shù)項(xiàng)目和臨床路徑為著手點(diǎn)，制定對(duì)應(yīng)的手術(shù)耗材信息庫(kù)和麻醉路徑。術(shù)前手術(shù)耗材必須在信息庫(kù)系統(tǒng)提交申請(qǐng)，審核通過(guò)后方可在術(shù)中使用，尤其是對(duì)高值耗材、一次性耗材進(jìn)行信息化管控，規(guī)避手術(shù)耗材管理混亂和使用記錄缺失風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)可追溯查詢；根據(jù)不同手術(shù)操作要求，在手麻系統(tǒng)中對(duì)麻醉及手術(shù)操作流程制定標(biāo)準(zhǔn)化路徑，規(guī)范了過(guò)程管理。

2.1.4 建立預(yù)警監(jiān)測(cè)指標(biāo)與提取相關(guān)數(shù)據(jù) 將手術(shù)安全隱患問(wèn)題轉(zhuǎn)化為相對(duì)應(yīng)的客觀可量化指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)與干預(yù)。例如，手術(shù)室開發(fā)并使用考勤系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行指紋識(shí)別考勤，統(tǒng)計(jì)手術(shù)醫(yī)師到位時(shí)間，對(duì)于到位不及時(shí)或缺位醫(yī)師進(jìn)行約談，提升手術(shù)效率；統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，對(duì)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)了解情況，分析原因，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；統(tǒng)計(jì)手術(shù)臺(tái)次間隔時(shí)間，對(duì)間隔過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)進(jìn)行追蹤分析，提升手術(shù)室使用率，以緩解患方等待的不安情緒；從病案系統(tǒng)提取手術(shù)并發(fā)癥與非計(jì)劃二次手術(shù)數(shù)據(jù)，分析并制定措施改進(jìn)，強(qiáng)化手術(shù)醫(yī)師安全意識(shí)，防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)質(zhì)量與安全。

2.2 健全手術(shù)安全監(jiān)管體系

通過(guò)頂層設(shè)計(jì)，不斷完善手術(shù)安全管理制度。建立“院-職能科室-手術(shù)室”三級(jí)監(jiān)管體系，各部門相互協(xié)作，層層落實(shí)管理制度。手術(shù)室全面落實(shí)核查制度，實(shí)現(xiàn)術(shù)前核查覆蓋率100%，從重要節(jié)點(diǎn)對(duì)手術(shù)安全嚴(yán)格把關(guān)，倒逼手術(shù)醫(yī)師遵守相關(guān)要求；術(shù)中手術(shù)室組織三方核查，對(duì)手術(shù)標(biāo)識(shí)、備皮、麻醉準(zhǔn)備、手術(shù)器械準(zhǔn)備情況等進(jìn)行督查。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等定期組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)突擊檢查，查看手術(shù)室核查制度的落實(shí)和手術(shù)醫(yī)師操作的規(guī)范性。醫(yī)院完善績(jī)效考核方案，及時(shí)統(tǒng)計(jì)問(wèn)題并反饋給相關(guān)主診醫(yī)師，問(wèn)題嚴(yán)重及整改不力的醫(yī)師實(shí)行減少手術(shù)臺(tái)次或關(guān)停手術(shù)權(quán)限等行政處罰。

2.3 落實(shí)預(yù)警信息反饋干預(yù)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制使風(fēng)險(xiǎn)管理從單純的事后處理轉(zhuǎn)為事前防范、事中干預(yù)與事后處理相結(jié)合，利用醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)體系，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)征兆，提醒管理者采取有效干預(yù)措施[1]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)干預(yù)可分為院科兩級(jí)進(jìn)行落實(shí)[4]。例如，手麻系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)手術(shù)通知單信息自動(dòng)評(píng)判和提醒攔截，醫(yī)師更改后方可進(jìn)行下一步操作，實(shí)現(xiàn)事前防范；手術(shù)室及職能部門現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題責(zé)令整改，通過(guò)事中干預(yù)，杜絕安全隱患；通過(guò)院周會(huì)定期問(wèn)題通報(bào)批評(píng)、印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)、落實(shí)績(jī)效考核與行政處罰、組織高風(fēng)險(xiǎn)科室專題講評(píng)、問(wèn)題突出科室與醫(yī)師行政查房等，重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)管理，針對(duì)“事前”“事中”安全隱患，“事后”再改進(jìn)，最大程度地減少或避免手術(shù)安全隱患。

表1 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制實(shí)施前后手術(shù)安全隱患問(wèn)題分布比較

表2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制實(shí)施前后手術(shù)安全隱患科室分布比較

2.4 加強(qiáng)手術(shù)安全教育與培訓(xùn)

第一，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，反復(fù)加強(qiáng)手術(shù)安全教育與培訓(xùn)，強(qiáng)化手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，不斷提升業(yè)務(wù)技能與素質(zhì)，增強(qiáng)個(gè)人工作責(zé)任感，努力營(yíng)造醫(yī)院安全文化氛圍，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力；第二，針對(duì)患者，每臺(tái)手術(shù)都進(jìn)行充分的術(shù)前健康教育、相關(guān)知識(shí)宣講和注意事項(xiàng)告知，提高患者手術(shù)依從性，從“人防”角度盡可能降低手術(shù)安全隱患風(fēng)險(xiǎn)。

3 效果評(píng)價(jià)

該院對(duì)手術(shù)安全進(jìn)行持續(xù)管控。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，以2018年12月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院實(shí)施手術(shù)安全預(yù)警機(jī)制前1年(2017年12月-2018年11月)和實(shí)施后1年(2019年1月-2019年12月)手術(shù)安全核查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整理，對(duì)比前后手術(shù)安全隱患狀況，歸納討論，對(duì)管理成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié)果顯示，手術(shù)量由64 491臺(tái)次增加至72 819臺(tái)次，但手術(shù)安全隱患發(fā)生率由2.36‰下降到0.99‰，手術(shù)安全預(yù)警機(jī)制實(shí)施前后隱患發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 39.308，P<0.001)。

從表1可以看出，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制實(shí)施后，手術(shù)安全隱患總數(shù)和問(wèn)題類別減少，各類隱患比值下降。但隱患仍在手術(shù)部位標(biāo)記未落實(shí)、術(shù)前談話落實(shí)不到位(缺授權(quán)委托書或各類知情同意書)、手術(shù)部位信息錯(cuò)誤、術(shù)前檢查不全等方面。

手術(shù)安全隱患科室分布跟醫(yī)院醫(yī)療資源分配有較大關(guān)系。普外科、骨科、神經(jīng)外科、燒傷科、泌尿外科等是醫(yī)院重點(diǎn)科室，手術(shù)量大、患者周轉(zhuǎn)快、醫(yī)師負(fù)荷重、科室管理難等導(dǎo)致這些科室成為手術(shù)安全隱患問(wèn)題的“重災(zāi)區(qū)”。從表2可以看出，預(yù)警機(jī)制實(shí)施后，大部分科室手術(shù)隱患占比下降，改善明顯(P<0.05)。但骨科、燒傷科改善不明顯(P>0.05)，究其原因，與科室經(jīng)常處理多發(fā)傷創(chuàng)傷患者急救手術(shù)的復(fù)雜性與緊急性有關(guān)。

4 思考與建議

科學(xué)、高效、靈敏的手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，有助于手術(shù)安全質(zhì)量管理關(guān)口前移，幫助管理者提前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由單純的事后監(jiān)管向事前、事中、事后相結(jié)合的監(jiān)管方式轉(zhuǎn)變，及時(shí)干預(yù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，化被動(dòng)處理為主動(dòng)防范，以更好地確保手術(shù)安全。該院在手術(shù)安全預(yù)警機(jī)制方面展開了一系列探索，但仍需不斷完善。

(1)技術(shù)監(jiān)管仍存在局限。整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程環(huán)節(jié)眾多，該院目前只針對(duì)幾個(gè)關(guān)鍵且實(shí)踐性強(qiáng)的環(huán)節(jié)建立了技術(shù)監(jiān)管機(jī)制，全流程線上監(jiān)管尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)。完全用信息化技術(shù)代替人工，或在原有工作流程中增加信息化監(jiān)管，難度大，成本高，阻力大。因此，需要通過(guò)線下人工監(jiān)管彌補(bǔ)信息化監(jiān)管的不足，對(duì)手術(shù)知情同意書的完成情況(簽字、替代方案、利弊告知等)、主刀醫(yī)師的身份與行為、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)及三步安全核查執(zhí)行狀況等實(shí)施有效監(jiān)管[5]。另外，現(xiàn)有技術(shù)監(jiān)管對(duì)內(nèi)涵質(zhì)控表現(xiàn)無(wú)力，如對(duì)抗生素使用時(shí)機(jī)與級(jí)別、術(shù)中合理用藥、用血等的督查只能結(jié)合人工進(jìn)行。

(2)信息系統(tǒng)相對(duì)孤立。盡管為實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全管理實(shí)施了眾多信息化監(jiān)管措施，但目前在臨床管理中，各信息系統(tǒng)仍相對(duì)孤立，信息資源的整合與利用不充分、缺乏全流程數(shù)據(jù)記錄、管理與信息化建設(shè)配合不協(xié)調(diào)等問(wèn)題有待進(jìn)一步改進(jìn)。醫(yī)院除電子病歷系統(tǒng)中建立了手術(shù)申請(qǐng)自動(dòng)評(píng)判與攔截功能外，影像系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、輸血系統(tǒng)、儀器耗材系統(tǒng)、病理系統(tǒng)等都未與手麻系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，存在信息孤島。因此，需逐步將院內(nèi)各信息系統(tǒng)進(jìn)行充分整合，消除信息壁壘。

(3)耗材管理信息化水平較低。目前只對(duì)手術(shù)中需要使用的耗材實(shí)現(xiàn)了線上申請(qǐng)，且病種與路徑有限，而對(duì)醫(yī)院所有手術(shù)器械進(jìn)行線上可追溯的管理系統(tǒng)[6]并未建立，外來(lái)手術(shù)器械與植入物也未實(shí)現(xiàn)信息化管理。因此，下一步重點(diǎn)是建立“手術(shù)室器械信息追溯管理系統(tǒng)”，全面推進(jìn)耗材標(biāo)準(zhǔn)化管理，擴(kuò)大手術(shù)耗材和麻醉路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理病種實(shí)施范圍，實(shí)現(xiàn)耗材全流程信息化管理。