——張彩鳳 劉 可 閆影影 胡肖銀

護(hù)理不良事件指在護(hù)理過程中出現(xiàn)的由于護(hù)士或患者方面原因造成或者可能造成患者傷害的事件[1]。有研究報道，兒科護(hù)理不良事件發(fā)生率為1.06%[2-3]，20.9%～26.76%的兒科護(hù)理不良事件屬于隱患事件[3-4]，可通過上報進(jìn)行預(yù)防。報告意向是不良事件報告的內(nèi)在驅(qū)動力，能預(yù)測報告行為[5]。計劃行為理論[6](Theory of Planned Behavior, TPB)用于探討行為的影響因素，預(yù)測行為意向，通過對人認(rèn)知的了解，解釋態(tài)度、主觀規(guī)范及知覺行為控制對行為意向的影響。在我國，TPB多用于患者健康教育，在護(hù)理不良事件報告意向預(yù)測中應(yīng)用較少。本研究以TPB為理論基礎(chǔ)，調(diào)查了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科護(hù)理不良事件報告意向及影響因素。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法，選取2018年10月-12月該院341名護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兒童院區(qū)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的在崗護(hù)士(包括內(nèi)科、外科、急診、重癥監(jiān)護(hù)室)；(2)工作年限≥1年；(3)知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間不在崗>1周的護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表。包括性別、年齡、婚姻狀況等。(2)報告意向問卷。修訂田歡歡等翻譯的報告意向問卷[1,7]，將護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度由5類劃分為6類，每類包括3種報告方式。采用二分類評分法，“否”或“不清楚”得0分，“是”得1分，總分為0分～18分，得分越高表明護(hù)理不良事件報告意向越高。問卷內(nèi)容效度為0.94，Cronbach's α系數(shù)為0.871。(3)報告認(rèn)知問卷。采用田歡歡翻譯修訂的護(hù)理不良事件報告認(rèn)知問卷[1]，共8個條目。采用二分類評分法，“否”或“不知道”得0分，“是”得1分，總分為0分～8分。問卷內(nèi)容效度為0.956，Cronbach's α系數(shù)為0.717。(4)報告態(tài)度問卷。采用謝小蘭等[8]編制的護(hù)理不良事件報告態(tài)度問卷，包括阻礙報告態(tài)度和促進(jìn)報告態(tài)度兩個維度，共16個條目，采用Likert 5級評分法，“非常同意”到“非常不同意”分別賦值1分～5分，總分為16分～80分。阻礙報告態(tài)度維度得分越低表明護(hù)士越認(rèn)同其為阻礙報告因素，促進(jìn)報告態(tài)度維度得分越高表明護(hù)士越認(rèn)同其為促進(jìn)報告因素。問卷內(nèi)容效度為0.933，Cronbach's α系數(shù)為0.832。(5)報告主觀規(guī)范問卷。主觀規(guī)范指在護(hù)士上報不良事件時，同事、領(lǐng)導(dǎo)和社會壓力對其上報的影響，屬于外在社會壓力[9]。采用吳迪等[9]編制的護(hù)理不良事件報告主觀規(guī)范問卷，共3個條目，由于指令性規(guī)范對報告意向無影響，本研究僅測量描述性規(guī)范[5,9]。采用Likert 7級評分法，總分為1分～21分，得分越高表明護(hù)士所感知的社會壓力越促使其積極報告護(hù)理不良事件。問卷內(nèi)容效度為0.930，Cronbach's α系數(shù)為0.904。(6)報告知覺行為控制(報告障礙)問卷。知覺行為控制指個體主觀評價自己做某件事情的難易程度[10]。采用田歡歡[1]翻譯修訂的報告障礙問卷，由懲罰性文化、報告流程、報告意義3個維度共23個條目組成，條目23為開放性問題。采用Likert 5級評分法(1分=非常同意，5分=非常不同意)，總分為22分～110分，得分越高說明護(hù)士對各條目認(rèn)同度越低。問卷內(nèi)容效度為0.900，Cronbach's α系數(shù)為0.868。(7)過去護(hù)理不良事件報告行為。條目1：“你曾經(jīng)上報過護(hù)理不良事件嗎？”，條目2：“過去12個月內(nèi)你上報過護(hù)理不良事件嗎？”。采用二分類評分法，1=“有”， 0=“沒有” ，總分越高表明過去報告行為頻率越高。

表1 兒科護(hù)理不良事件報告意向情況[人(%)]

1.2.2 調(diào)查方法 采用匿名方式，由研究者現(xiàn)場發(fā)放并回收問卷，現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)空白選項立即退回補(bǔ)充，答案全部為同一選項視為無效問卷。共發(fā)放問卷341份，回收有效問卷315份，有效回收率為92.37%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件雙人獨立錄入數(shù)據(jù)并核對，利用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒科護(hù)士一般資料

兒科護(hù)士平均年齡(30.4±6.4)歲；平均工作年限(8.4±7.5)年；男護(hù)士11名，女護(hù)士304名；護(hù)士104名，護(hù)師180名，主管護(hù)師及以上31名；已婚182名，未婚130名，其他3名。

2.2 不良事件報告意向

兒科護(hù)理不良事件報告意向中位得分為17(16～18)分。報告意向具體情況見表1。

2.3 報告認(rèn)知、報告態(tài)度、主觀規(guī)范、報告障礙、報告行為得分

報告認(rèn)知中位得分為7(6～8)分；報告態(tài)度總分為(45.78±8.18)分，促進(jìn)和阻礙報告態(tài)度維度得分分別為(14.72±3.43)分、(31.06±6.52)分；報告主觀規(guī)范中位得分為16(12～18)分；報告障礙總分為(65.84±10.45)分，懲罰性文化、報告流程及報告意義維度得分分別為(33.53±7.05)分、(13.45±3.54)分、(18.87±2.80)分，有68名護(hù)士對條目23做出回答，59.05%認(rèn)為醫(yī)院存在隱性懲罰問題，53.97%認(rèn)為醫(yī)院報告系統(tǒng)設(shè)計不完善；過去報告行為中位得分為1(0～1)分。

表2 報告意向與各變量的相關(guān)性分析

表3 多重逐步線性回歸分析

2.4 不良事件報告意向影響因素

2.4.1 單因素分析 婚姻狀況(H=15.001,P=0.001)、護(hù)士職稱(H=10.387,P=0.006)是兒科護(hù)士不良事件報告意向的影響因素。

2.4.2 相關(guān)因素分析 除過去報告行為外，其余變量均與報告意向具有相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

2.4.3 多因素分析 以兒科護(hù)理不良事件報告意向為因變量，報告認(rèn)知、報告態(tài)度、報告主觀規(guī)范、報告障礙及婚姻狀況(已婚=1、未婚=0、其他=0)、職稱(護(hù)士=0、護(hù)師=0、主管護(hù)師及以上=1)為自變量，進(jìn)行多重逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示，報告認(rèn)知、促進(jìn)報告態(tài)度、阻礙報告態(tài)度、報告主觀規(guī)范、報告意義、主管護(hù)師及以上職稱等是兒科護(hù)理不良事件報告意向的影響因素。見表3。

3 討論

3.1 兒科護(hù)理不良事件報告意向較高

本研究發(fā)現(xiàn)，該院兒科護(hù)理不良事件報告意向較高(17分)，高于包紅梅(14分)[11]與邵婷(12分)[12]研究結(jié)果。究其原因：第一，可能與護(hù)士學(xué)歷有關(guān)。研究表明，高學(xué)歷護(hù)士對不良事件認(rèn)知水平較高[13]，包紅梅研究中本科及以上學(xué)歷護(hù)士占15.6%，邵婷研究中占51.67%，而本研究中占85.1%。第二，可能與該院經(jīng)過患者安全認(rèn)證并每3年進(jìn)行復(fù)審有關(guān)。全院護(hù)士的患者安全意識較高，不良事件報告認(rèn)知水平較高，報告意向也相應(yīng)較高。第三，可能與兒科護(hù)理對象較為特殊有關(guān)。家屬對患兒關(guān)注度及醫(yī)護(hù)人員要求較高[11]，促使兒科護(hù)士具備較強(qiáng)的安全理念與不良事件上報意識。本研究結(jié)果高于實習(xí)護(hù)生(13分)[14]報告意向。兒科護(hù)士與實習(xí)護(hù)生相比，臨床經(jīng)驗較豐富，患者安全培訓(xùn)較頻繁，因此，安全意識較高。

在微小傷害及以下不良事件報告中，該院兒科護(hù)士傾向于上報上級主管及與同事討論。中等傷害及以上不良事件報告中，該院兒科護(hù)士選擇填寫報表上報的人數(shù)增多，與其他研究結(jié)果一致[11,15]。首先，危害嚴(yán)重的不良事件屬于強(qiáng)制上報范疇；其次，護(hù)理管理者對該類不良事件具有督促上報的責(zé)任；再次，中度及以上不良事件產(chǎn)生的后果較嚴(yán)重，個人往往無能力單獨處理，需醫(yī)院管理者協(xié)調(diào)各方資源共同處理。

3.2 兒科護(hù)理不良事件報告意向影響因素分析

研究發(fā)現(xiàn)，主管護(hù)師及以上職稱兒科護(hù)士報告意向最高，與田歡歡[1]研究結(jié)果一致。高級職稱護(hù)士通常具有較高的患者安全意識與較強(qiáng)的報告意義感知力[15-16]，初級職稱兒科護(hù)士往往由于專業(yè)知識不扎實、操作技能不熟練、溝通能力較弱等而缺乏職業(yè)自信[2]，當(dāng)遇到不良事件時，來自患兒家屬的監(jiān)督力可能會導(dǎo)致其不能采取有效應(yīng)對策略[17]。同時，初級職稱兒科護(hù)士慎獨精神不佳[2]，對未產(chǎn)生嚴(yán)重后果的不良事件可能會出現(xiàn)瞞報、漏報行為。提示醫(yī)院管理層應(yīng)重點關(guān)注并加強(qiáng)初級職稱兒科護(hù)士患者安全和不良事件上報培訓(xùn)。

良好報告認(rèn)知、促進(jìn)報告態(tài)度、良好報告主觀規(guī)范及報告意義是該院兒科護(hù)士不良事件報告意向的影響因素。該院兒科護(hù)士具有良好的報告認(rèn)知，報告認(rèn)知與報告意向呈正相關(guān)。認(rèn)知是行為意向的前提和基礎(chǔ)，護(hù)士只有熟悉并掌握報告流程，才可能產(chǎn)生上報的意向和行為。促進(jìn)報告態(tài)度對報告意向有積極影響，具有促進(jìn)報告態(tài)度的護(hù)士對不良事件報告行為認(rèn)可度較高，具有積極報告意向[9,18]。但仍有部分護(hù)士持阻礙報告態(tài)度，認(rèn)為懲罰性文化會阻礙其上報不良事件。該院兒科護(hù)士主觀規(guī)范水平較高，對上報意向影響較大，團(tuán)隊成員間的無形壓力是阻礙上報的重要因素[19]，若護(hù)士長不鼓勵上報或同事較少上報，當(dāng)事人可能會選擇不上報。報告意義對兒科護(hù)理不良事件報告意向的影響最大，這與既往研究不同。陳靜[20]研究結(jié)果認(rèn)為，懲罰性障礙是護(hù)理不良事件報告意向的主要影響因素。我國從2006年開始倡導(dǎo)非懲罰性報告，陳靜研究開展于2012年，而本研究開展于2018年，前者非懲罰性報告制度可能沒有后者完善。此外，該院經(jīng)過多次患者安全認(rèn)證，已營造了“人人關(guān)心患者安全”的文化氛圍，兒科護(hù)士對不良事件報告意義也具有合理認(rèn)知。

為提高兒科護(hù)士不良事件報告意向，醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)影響因素制定并實施相關(guān)措施。首先，醫(yī)院應(yīng)讓護(hù)士明確報告意義。目前，該院大多數(shù)護(hù)士匿名上報不良事件，處理結(jié)果會反饋到科室，醫(yī)院不良事件管理小組及時處理，每季度或半年形成護(hù)理不良事件專項分析報告，將報告作為護(hù)士“317護(hù)”APP端必修課，借以消除隱患，且讓護(hù)士感知上報不良事件的價值，促使其更積極主動上報，形成良性循環(huán)。其次，醫(yī)院需提高護(hù)士報告認(rèn)知水平，尤其是剛?cè)肼殐嚎谱o(hù)士，每年至少應(yīng)舉辦1次護(hù)理不良事件報告專場培訓(xùn)，促其熟練報告流程、報告范疇，尤其要提高兒科護(hù)士對產(chǎn)生微小傷害及以下護(hù)理不良事件填寫正式報表的上報意向。再次，醫(yī)院需提高護(hù)士報告主觀規(guī)范水平，促進(jìn)積極報告態(tài)度。目前，該院雖推行非懲罰性報告制度與獎勵制度，但仍存在隱性懲罰現(xiàn)象，這增加了臨床一線管理者的工作負(fù)擔(dān)，削弱了護(hù)士報告積極性。醫(yī)院應(yīng)加大非懲罰性不良事件上報制度的宣傳力度，減輕護(hù)士上報壓力，從而促進(jìn)其積極報告不良事件。

3.3 本研究創(chuàng)新點與不足

本研究創(chuàng)新點在于，以計劃行為理論為基礎(chǔ)，調(diào)查了婦女兒童?？漆t(yī)院兒科護(hù)理不良事件報告意向及影響因素，深入分析了不良事件報告意向影響機(jī)制，并提出了建議。但本研究僅調(diào)查了1家醫(yī)院，樣本可能會存在偏倚。下一步將開展多中心調(diào)研，比較兒童醫(yī)院和綜合醫(yī)院兒科護(hù)士報告意向。