——楊佳芳 胡龍軍 黃燦燦 王金琪 夏洪斌 周 靚 甘 寅 張 戟 侯冷晨

危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一。2018年，國家衛(wèi)健委制定發(fā)布了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，對危急值報告范圍、流程等提出了明確要求。目前，醫(yī)院危急值管理仍存在傳遞與執(zhí)行不暢的問題[1]。上海市第十人民醫(yī)院基于手機移動端，開發(fā)掌上醫(yī)政APP[2]，設計專門的危急值管理模塊，提高了臨床醫(yī)生對危急值處置的及時性和行政人員對危急值的監(jiān)管能力。

1 傳統(tǒng)危急值處置流程

1.1 電話通知

當出現(xiàn)危急值時，醫(yī)技科室核實無誤后電話通知臨床科室，醫(yī)護人員確認危急值結果并手工登記在臺賬記錄本上[3]。優(yōu)點：可以及時、快速地將危急值結果傳遞到臨床科室。缺點：人為操作影響因素多，存在手工登記易出錯和醫(yī)技科室漏報等問題，加上電話被占用可能導致上報時間延誤。

1.2 電腦彈框提示

當醫(yī)技科室審核完成報告后，臨床病區(qū)電腦同步彈出危急值提醒提示框[4]。優(yōu)點：醫(yī)護人員查看、處置危急值自動被系統(tǒng)記錄，使危急值得到及時處置和反饋，且便于醫(yī)院監(jiān)督和管理。缺點：危急值報告必須有人員在電腦前才能有效通知到，且存在部分醫(yī)護人員不重視的問題。

2 移動端危急值管理實踐

2.1 開發(fā)信息軟件

由醫(yī)務處牽頭，聯(lián)合護理部、信息科和輔助科室，共同組成項目小組。小組與第三方信息技術公司溝通，第三方信息技術公司根據(jù)危急值閉環(huán)管理需求，改造醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)并開發(fā)移動端管理平臺。平臺開發(fā)環(huán)境為Windows、OS X，開發(fā)語言為React Native、C#，移動端操作系統(tǒng)為Android 4.0+、IOS 7.0+。

圖1 傳統(tǒng)危急值管理流程

圖2 改造后危急值管理流程

2.2 設計危急值管理流程

小組對危急值管理流程進行梳理，與臨床、醫(yī)技部門反復討論，確認符合醫(yī)院實際的危急值管理流程。

傳統(tǒng)危急值管理流程見圖1，改造后危急值管理流程見圖2。

以檢驗報告危急值處置為例：危急值產(chǎn)生時，檢驗信息系統(tǒng)彈框提示危急值，檢驗人員立即核實結果，確認危急值后通過PC端和移動端同時發(fā)布。若危急值對象為門急診患者，平臺會發(fā)送危急值信息給門急診醫(yī)生；若危急值對象為住院患者，患者所在病區(qū)護士和醫(yī)生的電腦會彈窗提示，同時平臺發(fā)送短信通知患者床位醫(yī)師。醫(yī)生可在PC端或手機APP處置危急值。如該條危急值信息在5 min內(nèi)未及時處置，危急值信息將通過短信逐級推送給上級醫(yī)師，直至科主任。醫(yī)生閱讀該條危急值信息后，可通過兩種途徑完成處置：一是在PC端開具醫(yī)囑并記錄病程錄，二是通過醫(yī)政APP處理。對無需特殊處置的危急值信息僅做確認并繼續(xù)觀察；對有價值的危急值信息，及時填寫處置意見。當班護士可通過護士工作站PC端及時接收并執(zhí)行醫(yī)囑，并在系統(tǒng)中確認。臨床處置完成后，危急值信息處置情況回傳至檢驗科室，完成閉環(huán)。如危急值信息產(chǎn)生后30 min仍未處置，信息將發(fā)送至醫(yī)務管理部門，由醫(yī)務管理部門督促落實。

2.3 試運行與全院推廣

2018年11月，在醫(yī)政APP危急值管理平臺接入檢驗、B超、放射、心電、病理等醫(yī)技科室危急值結果，小組選定心內(nèi)科、呼吸科展開試運行，并于2019年3月在全院推廣。同時，加強醫(yī)護人員培訓，確保每位醫(yī)護人員都能操作并完成閉環(huán)管理。

3 實施效果

統(tǒng)計2019年12月數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，5 min內(nèi)主治醫(yī)生危急值平均處置率為31.43%，10 min內(nèi)在主任醫(yī)師知情下為58.32%，20 min內(nèi)在科主任知情下為70.05%，30 min內(nèi)在醫(yī)務行政干預下為80.76%；對于30 min內(nèi)已處置危急值，有38.32%無需做特殊處理，61.68%需做處理。見表1。

4 討論

4.1 移動管理平臺處理危急值的優(yōu)勢

4.1.1 改變了傳統(tǒng)危急值管理模式 危急值信息傳遞給醫(yī)生后，醫(yī)生可通過醫(yī)生工作站、手機APP處置，改變了過去只能在內(nèi)網(wǎng)電腦上處置的狀況。由于移動端APP不受地域、環(huán)境限制，可支持醫(yī)生隨時隨地查看患者危急值結果并反饋處置意見，同時支持管理人員進行實時監(jiān)控，實現(xiàn)了危急值移動化管理。

表1 2019年12月臨床科室危急值處置情況(%)

4.1.2 提高了危急值處置及時性 危急值處置及時性是危急值管理的著力點與切入點[5]?；谝苿俞t(yī)政APP管理危急值，以10 min為單位逐級上報，確保危急值在30 min內(nèi)得到有效關注并及時處置，使危急值處置及時性得到大幅度提高。

4.1.3 提升了危急值閉環(huán)管理能力 傳統(tǒng)模式下，危急值管理采取查臺賬、查病歷的手段，管理相對滯后，無法反映危急值處置實際情況[6]。使用移動管理平臺后，危急值上報、處置、執(zhí)行都可以全程追溯、實時監(jiān)管，避免了信息傳遞滯后、手工登記不全、差錯難以溯源等弊端，有效地提升了危急值閉環(huán)管理能力。

4.2 存在問題及解決措施

4.2.1 運行困難及解決措施 危急值移動管理在推廣初期遇到了來自臨床的阻力。為此，小組不僅在周例會上宣傳，而且主動下科室培訓，讓全院醫(yī)護人員逐漸接受，確保了移動端危急值管理正常運行。

4.2.2 認識誤區(qū)及解決措施 一些臨床醫(yī)生認為，有些晚期腫瘤患者家屬已放棄治療，或心?；颊咧笜水惓掷m(xù)，不需做處理，未在系統(tǒng)中點擊確認；還有一些臨床醫(yī)生對危急值處理未予以足夠重視，對一些重要的危急值僅做臨床處理，未在系統(tǒng)中點擊操作。對此，醫(yī)務處在院周會上反復強調(diào)，在院長會上對各臨床科室危急值處理率進行通報，確保臨床科室重視并落實。有文獻稱，應用PDCA可有效提升危急值處置及時率[7]。為此，對于30 min處置率較低科室，通過PDCA持續(xù)改進。

4.2.3 信息安全及解決措施 在移動管理平臺上實現(xiàn)危急值數(shù)據(jù)共享，這對醫(yī)院信息安全提出了更高要求。網(wǎng)絡安全包括網(wǎng)絡設備、病毒預防等；數(shù)據(jù)安全包括數(shù)據(jù)加密、數(shù)據(jù)庫安全備份等。為此，采取以下措施：(1)加強安全預警，及時更新最新防火墻，設置更合理的安全策略；(2)加強安全防護，嚴格執(zhí)行訪問控制權限管理制度；(3)采用更安全的三層架構，各層次之間采用內(nèi)部接口方式處理，對內(nèi)統(tǒng)一調(diào)用醫(yī)院擺渡服務器上提供的接口，既保障了數(shù)據(jù)流處于監(jiān)控狀態(tài)，又保證了程序的分散關注、松散耦合、邏輯復用、標準定義，使系統(tǒng)具備良好的可控性、擴展性、穩(wěn)定性與安全性。