——王 瑾 潘 晨 馬向華

2016年11月施行的《醫(yī)療質量管理辦法》著重強調了醫(yī)療質量和患者安全[1]。臨床營養(yǎng)是疾病治療的重要手段，臨床營養(yǎng)質量對鞏固疾病治療效果、確?；颊甙踩哂兄匾饔?。江蘇省于2010年成立了臨床營養(yǎng)醫(yī)療質量控制中心(以下簡稱“省臨床營養(yǎng)質控中心”)，本研究結合臨床營養(yǎng)質控問題，就其管理構架、質控指標、質控同質化和質控信息化等進行總結，旨在為我國臨床營養(yǎng)工作開展提供參考。

1 臨床營養(yǎng)質控問題分析

1.1 覆蓋范圍不全面

截至2017年，該省成立獨立營養(yǎng)科的醫(yī)院共有136家，但納入省臨床營養(yǎng)質控的僅62家。究其原因：一方面，醫(yī)院成立營養(yǎng)科不需向省臨床營養(yǎng)質控中心報備；另一方面，也反映出省臨床營養(yǎng)質控中心管理構架存在不足，不能及時將新成立的營養(yǎng)科納入質控范圍。

1.2 質控指標與國家標準存在差距

2014年，省臨床營養(yǎng)質控中心依據(jù)《江蘇省臨床營養(yǎng)質量控制規(guī)劃》《臨床營養(yǎng)科建設與管理指南》，結合現(xiàn)場調研結果，擬定了《江蘇省臨床營養(yǎng)科醫(yī)療質量信息月報表》，明確了質控月報指標。經2016年修訂，質控指標包含管理信息、醫(yī)療信息、專病信息、營養(yǎng)教育和專科(婦幼)信息5部分，涉及治療飲食就餐率、住院患者醫(yī)囑抽查符合率、營養(yǎng)門診人次、營養(yǎng)會診人次、腸內營養(yǎng)用量、糖尿病住院患者帶量食譜設計份數(shù)、腫瘤住院患者營養(yǎng)評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)人次、醫(yī)務人員營養(yǎng)教育人次、科普講座次數(shù)、婦幼營養(yǎng)相關信息等。但比對2019年國家衛(wèi)健委要求上報的臨床營養(yǎng)質量指標發(fā)現(xiàn)，該省臨床營養(yǎng)質控指標與國家指標重合率僅36.3%。國家指標更側重治療膳食種類及配置、腸外營養(yǎng)治療、體成分及靜息能量消耗測定例數(shù)等，該省則更強調營養(yǎng)宣傳教育、專病/?？茽I養(yǎng)診療等。

圖1 江蘇省臨床營養(yǎng)質控管理構架圖

1.3 質控同質化無法保證

省臨床營養(yǎng)質控中心質控督查采取“分片區(qū)專家組隨時到訪”方式，由于缺乏統(tǒng)一培訓，實際督查時因專家對評價標準的理解和認識不同，難以達到同質化水平。同時，匯總分析歷年質控數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，某些指標與實際不符，究其原因，可能與各醫(yī)院臨床營養(yǎng)學科建制、管理要求、工作內容等不同有關，也與填報者對指標的理解差異有關。

1.4 質控手段落后

目前，省臨床營養(yǎng)質控中心質控方式主要為紙質表單填報與飛行督查相結合。紙質表單填報耗時、費力，既難以保證數(shù)據(jù)的準確性和及時性，又增加了統(tǒng)計工作強度和難度。同時，因質控數(shù)據(jù)不能及時送達督查小組，導致質控數(shù)據(jù)無法充分發(fā)揮作用。

2 臨床營養(yǎng)質控改進措施

2.1 重建質控管理構架

2018年，省臨床營養(yǎng)質控中心啟動管理構架改革，致力于構建多維度、立體化、可持續(xù)的質控管理組織。在原省臨床營養(yǎng)質控中心的基礎構架中，成立蘇南、蘇中、蘇北、南京4個片區(qū)質控專家組，將省級質控中心的督查、培訓職責下放至片區(qū)，并積極推進成立各地市級營養(yǎng)質控中心。目前，已經成立常州、揚州、連云港、淮安4個市級質控中心，各市級質控中心負責轄區(qū)內質控單位的營養(yǎng)質控工作。

如圖1所示，省臨床營養(yǎng)質控中心接受多維度上級監(jiān)管指導：國家臨床營養(yǎng)質控中心指導協(xié)助，省衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處行政監(jiān)督，省人民醫(yī)院(掛靠單位)質量管理辦公室考核監(jiān)管。片區(qū)質控專家組為省級質控中心外派機構，履行省質控中心職能。市級質控中心接受省級質控中心指導，但其行政監(jiān)管分屬各級衛(wèi)健委。針對各級質控對象在規(guī)模、人員、設備、資金、管理等方面的差異，省臨床營養(yǎng)質控中心在對各質控對象進行垂直管理和指導的基礎上，積極推進同級別、同地域、同類型醫(yī)療機構的分層質控管理，使臨床營養(yǎng)質控工作更加精細、精準。通過質控管理構架重建，實現(xiàn)了頂層管理科學化、分級監(jiān)督精準化、質控覆蓋范圍擴大化的目標。2019年，臨床營養(yǎng)質控對象增加到90家。

2.2 優(yōu)化營養(yǎng)質控指標

考慮到各質控對象臨床營養(yǎng)工作實際，2016年，省臨床營養(yǎng)質控中心對《江蘇省臨床營養(yǎng)科醫(yī)療質量信息月報表》填報指標進行修訂，突出體現(xiàn)該省臨床營養(yǎng)工作的地方特色，如關注營養(yǎng)宣傳教育增強大眾營養(yǎng)意識，以糖尿病和腫瘤為重點?？埔?guī)范營養(yǎng)診療流程，強化醫(yī)護人員營養(yǎng)干預意識，加強治療膳食配制質量控制等。但省臨床營養(yǎng)質控指標與國家臨床營養(yǎng)質控指標仍存在一定差距。為此，省臨床營養(yǎng)質控中心推薦專家進入國家質控專家?guī)?，積極學習國家臨床營養(yǎng)質控標準，并不斷完善省臨床營養(yǎng)質控指標。

2.3 提高質控同質化水平

在臨床營養(yǎng)質控工作中，質控數(shù)據(jù)填報是一項基礎工作。為提高質控數(shù)據(jù)填報的同質化水平，省臨床營養(yǎng)質控中心依據(jù)季度例會制度和年度質控工作會議制度，定期向各質控對象匯報工作落實情況，培訓質量管理方法。在完善標準化科學管理方法指導的同時，強調為各級質控小組尤其是質控員提供同質化、可操作性強的管理過程培訓。在2018年-2019年針對質控員的質控專項培訓中，除分享信息管理平臺應用培訓、全面質量管理原理與PDCA理論外，還增加了營養(yǎng)門診診療流程質量控制、治療膳食和腸內營養(yǎng)液留樣質量控制、人體成分分析儀規(guī)范化操作、床旁空腸置管理論及操作等與臨床營養(yǎng)實踐密切相關的技術指導內容。培訓實行統(tǒng)一內容、統(tǒng)一課件、事前統(tǒng)一培訓講者、課后統(tǒng)一進行理論考核，為全體質控對象提供了同質化質控培訓。據(jù)統(tǒng)計，該省營養(yǎng)門診月均人次均較培訓前顯著提高(t=8.901,P<0.01)，見圖2。

圖2 質控員專項培訓前后營養(yǎng)門診月均人次對比

同時，為促進臨床營養(yǎng)質控督查的同質化，自2014年起，省臨床營養(yǎng)質控中心在開展督查工作前，由中心組成員在季度例會上擬定統(tǒng)一的督查標準，確定督查形式，抽取督查專家組成員，形成書面的督查方案和評分細則，并通過省衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處發(fā)布正式的督查通知。為確保各地對專業(yè)結構質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量指標認知達成共識，省臨床營養(yǎng)質控中心建立了以營養(yǎng)科主任為科室質量管理第一責任人、各質控小組(含質控員)負責具體實施并反饋的臨床營養(yǎng)質控體系[2]。

2.4 實現(xiàn)質控信息化

日常工作中，省級質控中心需對各質控對象的質控指標進行常態(tài)化監(jiān)測，但由于缺乏信息化平臺，常出現(xiàn)填報延誤、數(shù)據(jù)偏差等問題，影響了質控評價的準確性和決策的正確性[3]；加之數(shù)據(jù)獲取繁瑣、信息交流不暢，影響了質控的時效性。對此，2018年8月，省臨床營養(yǎng)質控中心搭建了江蘇省臨床營養(yǎng)質控管理信息平臺，并于9月-10月開展了4場專項培訓。依托信息化平臺，省臨床營養(yǎng)質控中心可在線實時掌握質控數(shù)據(jù)上報、質控指標變化，并通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，提出改進建議；各質控對象也可在線實時查看本單位質控指標情況，并及時獲得質控督查反饋結果。信息化平臺的建立，有力地促進了全省臨床營養(yǎng)質控管理工作的規(guī)范化、標準化、精細化。

3 待解決問題與建議

隨著健康需求的升級、人口老齡化的加速，營養(yǎng)學科的重要性日益凸顯。盡管省臨床營養(yǎng)質控中心通過采取系列措施，拓寬了質控范圍，提升了質控效果，但仍存在一些問題，阻礙了臨床營養(yǎng)質量提升和營養(yǎng)學科建設發(fā)展，尚需多方努力和進一步探索，以期推動臨床營養(yǎng)質控工作科學、健康發(fā)展。(1)特殊醫(yī)學用途配方食品在各級醫(yī)療機構的規(guī)范使用未獲得政策支持，需從質量管理角度加強呼吁，積極探尋解決辦法；(2)臨床營養(yǎng)技師無高級職稱晉升途徑，影響了其工作積極性；(3)現(xiàn)有營養(yǎng)技師與營養(yǎng)醫(yī)師比例無法滿足《江蘇省臨床營養(yǎng)科管理規(guī)范總論》中“營養(yǎng)技師:營養(yǎng)醫(yī)師=1:(1～2)”的要求[4]，不利于營養(yǎng)學科發(fā)展，需引起管理部門重視；(4)臨床營養(yǎng)相關收費政策亟待改變，如營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評估等，需要醫(yī)療機構會同業(yè)務主管部門并協(xié)調醫(yī)保、物價部門共同解決。