——王 瑩 賀曉燁 王曉然 祖麗菲耶·艾則孜 李得保 楊圓圓* 修 燕

自1985 年我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)始實(shí)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任工作以來(lái),職稱(chēng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)始終局限于學(xué)歷、工作年限、論文、課題等硬件條件[1-2]，對(duì)臨床醫(yī)師能力評(píng)價(jià)中，存在評(píng)價(jià)機(jī)制不健全、評(píng)價(jià)主體單一、評(píng)價(jià)內(nèi)容不全面、評(píng)價(jià)方式較局限、應(yīng)用領(lǐng)域較狹窄等問(wèn)題。因此，建立客觀、有效、公平的臨床醫(yī)師能力評(píng)價(jià)體系，切實(shí)提高臨床醫(yī)師臨床能力成為醫(yī)院管理和發(fā)展的重要課題[3-4]。新疆醫(yī)科大學(xué)某附屬醫(yī)院具有特殊的區(qū)域特征和歷史背景，探索一體化人才培養(yǎng)體系對(duì)促進(jìn)邊疆地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平提升具有重要意義。

1 研究方法

1.1 確定咨詢(xún)專(zhuān)家

共咨詢(xún)20名專(zhuān)家。專(zhuān)家研究領(lǐng)域包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、醫(yī)技、麻醉、中醫(yī)、重癥、口腔、醫(yī)院管理、人力資源管理等。專(zhuān)家入選標(biāo)準(zhǔn)為：邊疆地區(qū)從業(yè)10年以上，對(duì)所在領(lǐng)域有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，副高以上職稱(chēng)，本科以上學(xué)歷。

1.2 編制咨詢(xún)問(wèn)卷

參考國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)[5-6]，形成咨詢(xún)問(wèn)卷初稿。該問(wèn)卷共分為5個(gè)部分：(1)專(zhuān)家基本信息。包括年齡、職稱(chēng)、學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、工作年限等；(2)調(diào)查方法簡(jiǎn)介及填寫(xiě)說(shuō)明；(3)指標(biāo)體系框架。包括7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)與內(nèi)科46項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、外科48項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)；(4)指標(biāo)篩選。專(zhuān)家須對(duì)每一條指標(biāo)進(jìn)行打分，條目重要性評(píng)分為：很不重要(1 分)、不重要(2 分)、 一般(3 分)、重要(4 分)、很重要(5 分)；同時(shí)寫(xiě)出修改意見(jiàn)及建議(包括增加條目)。由專(zhuān)人對(duì)結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，綜合專(zhuān)家意見(jiàn)和建議對(duì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理，增加80%以上專(zhuān)家認(rèn)同的條目，刪除80%以上專(zhuān)家不認(rèn)同、影響較小、實(shí)際難以考評(píng)的條目。

1.3 德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)

采用電子郵件等方式向入選專(zhuān)家發(fā)放問(wèn)卷，咨詢(xún)指標(biāo)重要性及修改意見(jiàn)，按照 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，以算術(shù)平均值>3.5和變異系數(shù)<0.25為納入標(biāo)準(zhǔn)。回收匯總專(zhuān)家意見(jiàn)， 并整理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)重新發(fā)給入選專(zhuān)家開(kāi)始第二輪咨詢(xún)，根據(jù)咨詢(xún)結(jié)果進(jìn)一步修正指標(biāo)。經(jīng)過(guò)兩輪咨詢(xún)初步完成指標(biāo)體系構(gòu)建[7-8]。

1.4 層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重系數(shù)和分值

依據(jù)Satty相對(duì)重要性等級(jí)表，用 1～9 標(biāo)度法，設(shè)計(jì)咨詢(xún)表。將兩兩指標(biāo)的相對(duì)重要程度劃分為“同等重要、稍微重要、明顯重要、非常重要、絕對(duì)重要”5級(jí)，標(biāo)度分別為 1、3、5、7、9；相對(duì)不重要程度劃分為“稍微不重要、明顯不重要、非常不重要、絕對(duì)不重要”4級(jí)，標(biāo)度分別為 1/3、1/5、1/7、1/9。如介于兩對(duì)比度之間則取中間值(2、4、6、8 或 1/2、 1/4、1/6、1/8)。由專(zhuān)家對(duì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)同一級(jí)別內(nèi)的各指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，判斷其相對(duì)重要程度并進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)評(píng)分后的咨詢(xún)表構(gòu)建判斷矩陣，先計(jì)算矩陣每一行乘積的8次方根并標(biāo)準(zhǔn)化，得出其權(quán)重系數(shù)，再計(jì)算其最大特征值、一致性指標(biāo) CI 和一致性比率CR，對(duì)專(zhuān)家判斷的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，CR 值小于0.1說(shuō)明判斷矩陣的不一致程度可以接受， 20 位專(zhuān)家對(duì)一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)的算術(shù)平均值即為指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。根據(jù)權(quán)重均值確定指標(biāo)分值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將數(shù)據(jù)錄入Excel 2010表格，采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以CR的一致性可以接受為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)篩選情況

2.1.1 第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果 第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)權(quán)威系數(shù)為0.83。根據(jù)專(zhuān)家反饋意見(jiàn)，一級(jí)指標(biāo)剔除“工作態(tài)度、工作行為、工作績(jī)效”3個(gè)指標(biāo)；二級(jí)指標(biāo)剔除“團(tuán)結(jié)協(xié)助情況、個(gè)人知名度、規(guī)章制度遵守情況”等25個(gè)指標(biāo)，內(nèi)科體系增加“甲級(jí)病案率、出入院診斷符合率”兩個(gè)指標(biāo)，外科體系增加“甲級(jí)病案率、手術(shù)量、治愈好轉(zhuǎn)率、三四級(jí)手術(shù)率”4個(gè)指標(biāo)。一級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)為0.09～0.21，二級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)為0.06～0.24。經(jīng)過(guò)第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)，形成一級(jí)指標(biāo)4個(gè)、二級(jí)指標(biāo)內(nèi)、外科各23個(gè)，特征賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25。

2.1.2 第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果 將修改后的評(píng)價(jià)體系進(jìn)行第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)，權(quán)威系數(shù)為0.85。專(zhuān)家意見(jiàn)主要集中于二級(jí)指標(biāo)的合理性與可操作性。經(jīng)與專(zhuān)家反復(fù)溝通、修訂，一級(jí)指標(biāo)剔除“社會(huì)貢獻(xiàn)度”；二級(jí)指標(biāo)中，內(nèi)科體系增加“醫(yī)囑處方合格率、抗菌藥物合理使用率”兩個(gè)指標(biāo)，剔除“患者滿(mǎn)意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)情況”等12個(gè)指標(biāo)，外科體系增加“疑難危重收治率”，剔除“新技術(shù)新業(yè)務(wù)開(kāi)展情況、外院會(huì)診情況”等9個(gè)指標(biāo)。一級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)為0.17～0.19，內(nèi)科二級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)為0.05～0.14，外科二級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)為0.03～0.21。各專(zhuān)家權(quán)重值的變異系數(shù)均小于0.25，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)集中、結(jié)果可信。最終形成一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)內(nèi)科13個(gè)、外科15個(gè)，特征賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25。

2.2 指標(biāo)體系的確定

根據(jù)上述1.4的方法，計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重及分值，最終形成臨床內(nèi)、外科醫(yī)師能力評(píng)價(jià)體系，見(jiàn)表1、表2。信效度分析顯示，臨床內(nèi)、外科醫(yī)師能力評(píng)價(jià)體系克朗巴赫系數(shù)分別為0.868、0.780，表明結(jié)果可信。

2.3 效果評(píng)價(jià)

該院自2016年起應(yīng)用臨床醫(yī)師能力評(píng)價(jià)體系，期間共有268名內(nèi)、外科醫(yī)師擬晉升衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)高級(jí)職稱(chēng)。通過(guò)信息系統(tǒng)統(tǒng)一調(diào)取客觀數(shù)據(jù)，并按照個(gè)人在所屬科室指標(biāo)貢獻(xiàn)比例進(jìn)行賦分。結(jié)果顯示，平均分為85.17分，其中<60分占2.24%,60分～69分占5.60%,70分～79分占16.79%,80分～89分占30.60%,90分～100分占44.77%。見(jiàn)表3。

表1 內(nèi)科醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)體系

表2 外科醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)體系

3 討論

新疆地處我國(guó)西北邊陲，醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏，醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍綜合素質(zhì)偏低、臨床骨干缺乏等問(wèn)題較突出。本研究構(gòu)建的臨床醫(yī)師能力評(píng)價(jià)體系為提升醫(yī)師能力、培養(yǎng)臨床醫(yī)療骨干等發(fā)揮了重要作用。

通過(guò)觀察評(píng)價(jià)體系指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，一級(jí)指標(biāo)中，“工作數(shù)量”權(quán)重均值最高。這是對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為的進(jìn)一步重塑和規(guī)范。只有臨床一線(xiàn)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)工作流程，才能準(zhǔn)確采集工作量。二級(jí)指標(biāo)中，內(nèi)科“臨床診斷治療能力”分值(15分)最高。內(nèi)科作為一門(mén)系統(tǒng)性學(xué)科，兼具實(shí)踐性和完整的理論體系，且后者更為重要，而臨床診斷治療能力則是系統(tǒng)理論性的最好體現(xiàn)。外科“臨床服務(wù)時(shí)間、專(zhuān)家門(mén)診人次、出院患者數(shù)、臨床診斷治療能力、三四級(jí)手術(shù)率”分值均較高。外科存在一定人為介入因素，外科醫(yī)師善于使用開(kāi)放、靈活的思維方式，但往往忽略了歸納總結(jié)和工作細(xì)節(jié)，考核指標(biāo)分值較平均，可以從多方面規(guī)范外科醫(yī)師工作行為，促進(jìn)工作質(zhì)量全面提升。需要說(shuō)明的是，為了契合醫(yī)院功能定位與發(fā)展方向，可納入相應(yīng)指標(biāo)形成導(dǎo)向性思維。例如，本研究在實(shí)際應(yīng)用中，為加強(qiáng)科主任在臨床醫(yī)師培養(yǎng)及帶教過(guò)程中的能動(dòng)性，納入了一票否決項(xiàng)；同時(shí)為了加大疑難危重病例評(píng)選工作力度，將評(píng)選結(jié)果設(shè)為加分項(xiàng)，在全院范圍內(nèi)營(yíng)造重視疑難危重病例評(píng)選的氛圍，從而進(jìn)一步加強(qiáng)了臨床醫(yī)師能力建設(shè)，保障了醫(yī)療質(zhì)量與安全。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用醫(yī)師能力評(píng)價(jià)體系考核后，<60分的醫(yī)師占2.24%，說(shuō)明該體系能夠客觀反映臨床醫(yī)師崗位勝任力。完善臨床醫(yī)師能力評(píng)價(jià)體系，不僅打破了以科研評(píng)價(jià)為主導(dǎo)的職稱(chēng)晉升局面，而且為臨床醫(yī)師職業(yè)客觀評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)奠定了基礎(chǔ)?；贖IS等信息集成系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)，使評(píng)價(jià)體系具有權(quán)威性和信服力，從而可廣泛應(yīng)用于醫(yī)院崗位配置、績(jī)效考核和薪酬激勵(lì)等。

但本研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系仍存在一定局限。第一，體系主要符合邊疆地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位和臨床醫(yī)師培養(yǎng)方向，尚未細(xì)化至病種。同時(shí)為了保證各醫(yī)院應(yīng)用評(píng)價(jià)體系考核的客觀性和可操作性，均選取能夠通過(guò)信息集成系統(tǒng)調(diào)取的指標(biāo)，今后應(yīng)逐步強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)，擴(kuò)大指標(biāo)遴選范圍。第二，科學(xué)評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師能力后，應(yīng)深挖數(shù)據(jù)內(nèi)涵，總結(jié)分析評(píng)價(jià)結(jié)果，及時(shí)反饋信息，為醫(yī)師職業(yè)規(guī)劃提供參考。第三，由于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的細(xì)化，本指標(biāo)體系僅涉及內(nèi)科和外科，不適用于影像、麻醉、口腔等專(zhuān)業(yè)，但構(gòu)建過(guò)程科學(xué)合理，今后可借鑒本研究評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建過(guò)程，逐步擴(kuò)大專(zhuān)業(yè)范圍，同時(shí)強(qiáng)化考核結(jié)果在職稱(chēng)評(píng)審中的重要性。

表3 2016年-2019年臨床醫(yī)師能力評(píng)價(jià)考核結(jié)果

說(shuō)明：王瑩、賀曉燁為共同第一作者。