1.湖北省鄂州市鄂鋼醫(yī)院血透中心(湖北 鄂州 436000)

2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院內(nèi)科(湖北 武漢 430071)

肖 晶1,* 魯勤波1 潘 華2

血液透析是尿毒癥等終末期腎病患者的有效腎臟替代療法之一，可幫助患者改善體內(nèi)代謝產(chǎn)物積聚情況，延長生存時(shí)間[1]。血液透析通路是患者的“生命線”，其中自體動靜脈內(nèi)瘺是臨床首選的血管通路，在臨床應(yīng)用廣泛[2]。但研究發(fā)現(xiàn)，由于長期穿刺、局部損傷等因素影響可導(dǎo)致血管通路狹窄甚至功能異常，內(nèi)瘺易出現(xiàn)血栓形成、血管狹窄、感染、血管瘤樣擴(kuò)張、竊血綜合征等多種并發(fā)癥，縮短血管通路使用壽命[3]。早期診斷和干預(yù)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，采取相應(yīng)措施干預(yù)以延長血管通路使用壽命的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查是臨床診斷的重要環(huán)節(jié)，CT血管成像(CT angiography，CTA)具有采集時(shí)間短、覆蓋范圍廣、空間分辨率高、相對無創(chuàng)的優(yōu)勢，其圖像后處理方法可多角度、多方位、立體直觀地顯示內(nèi)瘺血管圖像[4-5]。本研究應(yīng)用CTA對200例血液透析動靜脈內(nèi)瘺功能異常患者的內(nèi)瘺血管進(jìn)行觀察，旨評估CTA的診斷影像學(xué)價(jià)值，以期為進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年2月至2019年2月我院收治的200例血液透析動靜脈內(nèi)瘺功能異?；颊?，以透析時(shí)血流量不足、上肢腫脹、內(nèi)瘺雜音減弱或消失為臨床表現(xiàn)。其中男112例、女88例，年齡22～84歲，平均年齡(60.25±10.20)歲。原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病76例，高血壓腎病52例，慢性間質(zhì)性腎炎37例，慢性腎小球腎炎35例。

1.2 檢查方法 儀器選擇美國GE公司64排螺旋CT，囑患者將動靜脈瘺側(cè)上肢屈曲平放于胸前，掃描范圍覆蓋手指尖至肘部，造影劑選用100mL碘海醇注射液350mgI/mL，注射速率4mL/s，經(jīng)高壓注射器從對側(cè)上肢外肘靜脈推入。CT掃描層厚1.2mm，層間隔1.0mm。

1.3 圖像后處理 將掃描圖像上傳至AW 4.3工作站進(jìn)行后處理重建，采用容積重建(VR)和最大密度投影(MIP)技術(shù)進(jìn)行二、三維重建。根據(jù)需要旋轉(zhuǎn)，從不同角度觀察內(nèi)瘺血管的流入動脈、流出靜脈、吻合口狹窄、血管狹窄程度、范圍及狹窄部位血管內(nèi)部情況。根據(jù)MIP重建方式顯示的狹窄部位血管直徑與相鄰正常血管直徑評價(jià)狹窄程度：＜50%為輕度狹窄，50%～70%為中度狹窄，＞70%為重度狹窄。同時(shí)觀察有無側(cè)支循環(huán)及竊血靜脈。

2 結(jié) 果

所有患者均可通過VR技術(shù)立體直觀地顯示了內(nèi)瘺血管全貌、狹窄部位，并粗略評估狹窄程度及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，通過MIP技術(shù)進(jìn)一步顯示血管狹窄程度。

2.1 血管狹窄 200例患者中，流入動脈狹窄31例，其中輕度狹窄11例，中度狹窄10例，重度狹窄10例；流出靜脈狹窄122例，其中輕度狹窄42例，中度狹窄54例，重度狹窄26例；吻合口狹窄125例(圖1A)。內(nèi)瘺血管具體狹窄情況見表1。

表1 內(nèi)瘺功能異常血管CTA表現(xiàn)(例)

2.2 血栓形成及側(cè)支循環(huán) CTA提示11例患者流出靜脈狹窄，合并血栓形成(圖1B)。CTA提示32例患者出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，其中伴上肢腫脹者23例(圖1C)。所有患者中均未發(fā)現(xiàn)明顯竊血靜脈。

2.3 臨床處理 對CTA診斷提示血管狹窄的患者，根據(jù)內(nèi)瘺血管狹窄情況制定手術(shù)方案，行動靜脈內(nèi)漏修補(bǔ)或再造術(shù)。術(shù)后所有患者均恢復(fù)正常內(nèi)瘺功能，可滿足血液透析治療需要。

圖1 CTA影像圖。1A為內(nèi)瘺狹窄；1B為內(nèi)瘺血栓形成；1C為側(cè)支循環(huán)建立。

3 討 論

血液透析治療患者需建立血管通路以保證體外循環(huán)的建立，自體動靜脈內(nèi)瘺是患者的主要血管通路，2001年血管通路的臨床實(shí)踐指南(NKF-K/DOQI)中將自體動靜脈內(nèi)瘺作為尿毒癥患者的最佳血管通路選擇[6]。但由于滯留管長期存在，患者常常會繼發(fā)不同程度并發(fā)癥，嚴(yán)重影響造瘺術(shù)的成功性與有效性[7-8]。

目前臨床上用于評估血液透析動靜脈內(nèi)瘺功能異常的影像學(xué)檢查方法有很多，不同方法各自特點(diǎn)不同。彩色多普勒血管超聲可準(zhǔn)確定位血管位置，動態(tài)觀察血液流向、流速及流量，且檢查費(fèi)用較低，操作簡便、無創(chuàng)，但無法清晰顯示近端靜脈狹窄及細(xì)小血管，不能提供內(nèi)瘺血管全景圖像，圖像清晰度較低，且對操作者水平要求較高[9-10]。數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)是目前臨床診斷內(nèi)瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確提供病變血管位置、狹窄程度、范圍等影像信息，還能同時(shí)進(jìn)行溶栓、血栓抽吸、支架置入等血管介入治療，但術(shù)中需直接穿刺靜脈吻合口，可能會導(dǎo)致血管吻合口造影劑外滲或穿刺處血腫，其應(yīng)用的有創(chuàng)性限制了其在臨床的應(yīng)用推廣[11-12]。CTA與其相比操作快、損傷小、無創(chuàng)傷，主要原理為通過在外周靜脈高速注入造影劑，經(jīng)時(shí)間延遲至靶血管使造影劑充盈達(dá)高峰，經(jīng)螺旋掃描行快速連續(xù)容積數(shù)據(jù)采集，在工作站圖像后處理完成二、三維重建，VR和MIP是應(yīng)用最廣泛的三維成像技術(shù)[13-14]。VR技術(shù)是目前最高級的三維成像方法，可通過不同顯示閾值及透明度清楚顯示血管全景圖、動靜脈瘺和周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，圖像精細(xì)，立體感強(qiáng)，但無法精準(zhǔn)評價(jià)血管內(nèi)情況；MIP技術(shù)以灰階成像模式形成投影成像，可更加清晰地顯示血管狹窄程度和血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)。有報(bào)道顯示，CTA檢查可獲得較超聲檢查更清晰、直觀、完整的血管走形圖像[15]。本研究中，采用VR和MIP技術(shù)對患者內(nèi)瘺血管進(jìn)行成像，可清晰顯示功能異常的內(nèi)瘺血管，并快速從多角度、全方位直觀、立體、精準(zhǔn)地顯示內(nèi)瘺血管病理改變，方便臨床醫(yī)生對內(nèi)瘺血管的全面了解。本研究中200例患者根據(jù)其CTA提示的內(nèi)瘺血管狹窄情況制定手術(shù)方案，患者術(shù)后內(nèi)瘺功能均恢復(fù)正常，手術(shù)效果滿意，表明CTA檢查可為手術(shù)的實(shí)施提供高價(jià)值幫助。但需要注意的是CTA檢查中需要給患者注射碘造影劑，可能對血液透析患者的腎功能造成一定影響，可考慮選擇低滲、非離子造影劑減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，CTA檢查可獲得清晰、直觀、完整的血管走形圖像，且具有操作簡單、空間分辨率高、無創(chuàng)性等優(yōu)勢，可為血液透析動靜脈內(nèi)瘺功能異?；颊咛峁┮环N有效的檢查方法，為手術(shù)方案的制定提供重要影像學(xué)信息。