1.武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(湖北 武漢 430081)

2.青島大學(xué)附屬中心醫(yī)院放射科(山東 青島 266042)

陳 勇1,* 韓金花2 劉青云1韓 俊1 蔣現(xiàn)永1 鐘群瓊1余國(guó)力1 隗世波1

隱匿性骨折是指經(jīng)常規(guī)X線檢查結(jié)果為骨折陰性，但由于無(wú)典型的臨床特異性體征，骨折斷裂不明顯、不徹底而實(shí)際存在的骨折[1]。隱匿性骨折是一種假陰性現(xiàn)象，按發(fā)病機(jī)制結(jié)合臨床治療可以分為四種亞型：疲勞骨折、衰竭骨折、隱性創(chuàng)傷骨折、隱性骨內(nèi)骨折[2]。由于其主要發(fā)生在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、重疊投影多的部位，普通影像學(xué)檢測(cè)易出現(xiàn)漏診情況，延誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)，隨著病情的發(fā)展引起組織損傷、疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)檢測(cè)水平的不斷提高，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)在骨折檢測(cè)和診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其具有更高的特異性，有研究表明MRI和MSCT能夠?qū)ζ胀ㄓ跋駥W(xué)未檢測(cè)出的隱匿性骨折有較高的檢測(cè)陽(yáng)性率[4-6]。因此本研究將常規(guī)X線攝片檢查陰性而高度懷疑為隱匿性骨折的外傷患者，分別采用MRI、MSCT對(duì)疑似骨折部位進(jìn)行檢測(cè)，探討兩者對(duì)隱匿性骨折的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2016年12月至2018年12月收治的115例常規(guī)X線檢查陰性而高度懷疑為隱匿性骨折的外傷患者為研究對(duì)象，其中男性67例，女性48例，年齡25～62歲，平均年齡(41.64±4.12)歲。所有患者均有明顯的外傷，主要表現(xiàn)為受傷部位紅腫、疼痛、難以承受重力活動(dòng)；致傷原因：車禍傷47例，墜落傷23例，扭傷17例，意外撞擊傷15例，擠壓傷13例；骨折部位：膝關(guān)節(jié)29例，肩關(guān)節(jié)23例，股骨17例，腕關(guān)節(jié)15例，足骨15例，鼻骨8例，踝關(guān)節(jié)8例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷12h進(jìn)行常規(guī)X線檢查且結(jié)果顯示無(wú)異常但高度懷疑為隱匿性骨折的外傷患者；疑似骨折部位均為首次受傷；病程5h～2周且受傷后未受二次損傷；患者經(jīng)臨床診斷得到確定的檢測(cè)結(jié)果；簽署知情同意書，自愿參加本研究治療患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯骨折患者；重復(fù)受到撞擊或二次傷害患者；排除孕婦、哺乳期患者；存在精神類疾病言語(yǔ)表達(dá)和自身判斷失常。

1.3 檢查方法

1.3.1 MSCT檢查方法 對(duì)高度懷疑為隱匿性骨折外傷患者的受傷部位采用飛利浦Brilliance iCT(128排256層)進(jìn)行掃描，掃描條件設(shè)置：電壓為120～140kV，電流為100mA，層厚為5mm；將所得圖像傳至系統(tǒng)工作站，將原始圖像以層厚1mm、層間隔0.5mm進(jìn)行薄層重建，二維MPR圖像重建方法：以橫斷面圖像、冠矢狀面重建圖為基礎(chǔ)，調(diào)整必要角度獲取圖像觀察骨折折線及范圍；三維MIP、VR圖像重建方法：通過(guò)容積再顯術(shù)和表面遮蓋法，調(diào)整閾值，去除骨骼鄰近組織，進(jìn)行多角度觀察，獲取最佳圖像結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3.2 MRI檢查方法 采用西門子MR 3.0T超導(dǎo)型MR儀、15通道相控陣軟線圈對(duì)高度懷疑為隱匿性骨折外傷患者的受傷部位進(jìn)行檢查，SE序列T1WI掃描參數(shù)設(shè)置：TR600ms，TE20ms；STIR序列掃描參數(shù)設(shè)置：TE90ms，TR200ms；T2WI掃描參數(shù)設(shè)置：TE100ms，TR4000ms；所有檢測(cè)部位均采用冠狀面、矢狀面、橫斷面三個(gè)掃描平面，層厚3mm，間距3.3mm，矩陣245×245。

1.3.3 影像學(xué)結(jié)果分析 所有影像學(xué)結(jié)果均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行診斷，若結(jié)果不一致進(jìn)行共同探討或由放射科主任醫(yī)師進(jìn)行最終診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于服從正態(tài)分布的連續(xù)型資料，計(jì)量資料以表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示， 組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT、MRI檢查結(jié)果分析 由表1和表2可知，MRI檢查隱匿性骨折的靈敏度、準(zhǔn)確度分別為96.08%、93.04%，高于MSCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩種檢查方式的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 MSCT、MRI檢測(cè)隱匿性骨折的結(jié)果

表2 MSCT、MRI診斷隱匿性骨折的效能(%)

2.2 兩種檢查方式對(duì)骨折類型的結(jié)果對(duì)比 由表3可知，兩種檢查方式對(duì)膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、股骨、腕關(guān)節(jié)、足骨、鼻骨和踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折陽(yáng)性檢查率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 病例分析 患者周某，男，43歲，于2017年8月6日因自行車摔倒造成右膝蓋受傷，患者膝蓋明顯腫大、壓痛，能夠勉強(qiáng)獨(dú)立步行，伴隨明顯的右膝關(guān)節(jié)疼痛?；颊咦孕刑幚硗獠總?，在家采用冷敷、休息，次日癥狀無(wú)明顯改善，于我院骨科進(jìn)行檢查?；颊呓?jīng)放射科X線檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折，但患者外傷明顯，難以承受負(fù)重活動(dòng)，考慮其可能存在隱匿性骨折?；颊咴诹私獗菊n題研究后，自愿參加進(jìn)一步詳細(xì)檢查，MSCT掃描后經(jīng)冠狀位及矢狀位重組圖像顯示骨折符合Ⅲ型骨折，且能夠清晰地顯示脛骨髁骨折的位置和形態(tài)?；颊呓邮躆RI檢查結(jié)果顯示，患者除存在明顯的脛骨髁骨折外，還存在明顯的前交叉韌帶及內(nèi)、外側(cè)半月板撕裂，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液，患者影像圖見圖1-3。

表3 兩種檢查方式對(duì)骨折類型的結(jié)果對(duì)比(%)

圖1 患者X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯骨折。圖2 MSCT冠狀位重組圖像顯示其符合III型骨折。圖3 MRI檢查顯示明顯的脛骨髁骨折，前交叉韌帶及內(nèi)、外側(cè)半月板撕裂，關(guān)節(jié)腔積液。

3 討 論

骨關(guān)節(jié)外傷是較為常見的骨科疾病，常規(guī)X線攝片是臨床首選的檢查方法，但該檢查方法無(wú)法對(duì)輕微骨折、解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜部位發(fā)生的隱匿性骨折作出有效診斷，由于這類骨折的形態(tài)隱蔽，多數(shù)患者的骨折線非常細(xì)微，骨折端無(wú)移位、無(wú)成角；解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜易造成重疊投影干擾，導(dǎo)致漏診的發(fā)生，延誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

MSCT檢查技術(shù)采用容積式采集方法，具有掃描速度快、能夠在較短的時(shí)間內(nèi)完成大范圍掃描、空間檢查分辨率高等特點(diǎn)[7]。同時(shí)其配備有強(qiáng)大的后處理軟件，能夠?qū)呙杞Y(jié)果進(jìn)行多種重建后處理，清晰反映患者骨折的細(xì)微結(jié)構(gòu)，在臨床骨科鑒定和診斷中均有顯著優(yōu)勢(shì)[8]。目前，MSCT的常用重建方法主要有MPR、MIP和VR，其中主要用于隱匿性骨折診斷的是MPR和MIP[9]。MPR是二維重建中最為快捷、廣泛的一種，能夠從掃描結(jié)果的橫斷位、矢狀位、冠狀位等多種方式進(jìn)行重建，能夠?qū)颊叩奈⑿」瞧べ|(zhì)斷裂進(jìn)行多角度分析，清晰顯示骨折的細(xì)微結(jié)構(gòu)，并且適當(dāng)調(diào)整圖像觀察的窗寬、窗位，反映骨折的類型、部位及周圍組織損傷情況，降低漏診、誤診的概率[10]。MIP和VR圖像是MSCT掃描的三維重建結(jié)果圖，通過(guò)對(duì)圖像寬窗位的調(diào)整和任意旋轉(zhuǎn)，能夠直觀、立體、全方位反映骨折的全貌，MIP和VR的聯(lián)合分析對(duì)隱匿性骨折的診斷敏感性高[11]。

MRI是利用人體原子核在磁場(chǎng)中產(chǎn)生的信號(hào)，通過(guò)計(jì)算機(jī)重建成像的一種新技術(shù)，是目前影像學(xué)檢查的重要組成部分，已廣泛用于人體多系統(tǒng)如神經(jīng)系統(tǒng)、骨科等，其信息提供量明顯多于其他影像學(xué)檢查[12]。大量的研究表明，MRI在隱匿性骨折的診斷中，通過(guò)三維分析能夠表現(xiàn)出較高的敏感性，同時(shí)也能夠明確顯示患者存在的周圍組織如韌帶、軟骨組織、骨髓腔和關(guān)節(jié)腔積液、水腫等情況，因此，可在不同程度上反映出患者正常組織區(qū)域和病變區(qū)域的分子生物學(xué)和組織學(xué)特征，對(duì)隱匿性骨折病變的發(fā)現(xiàn)和定性診斷具有重要意義[13]。

本研究通過(guò)對(duì)X線攝片檢查結(jié)果顯示無(wú)異常但高度懷疑為隱匿性骨折的外傷患者，采用MSCT和MRI進(jìn)一步檢查，結(jié)果顯示，MRI檢查隱匿性骨折的靈敏度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性檢查率分別為96.08%、93.04%，高于MSCT檢查(P＜0.05)，但兩者在檢查特異性及骨折類型的診斷中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。劉軍等[14]、陳玉權(quán)等[15]研究發(fā)現(xiàn)，MRI在隱匿性骨折的診斷中，不僅能夠反映患者骨折信息，而且能夠反映患者骨折部位的韌帶、軟骨組織損傷。本研究結(jié)果也表明，通過(guò)MRI檢查能夠獲得更為全面的患者病癥信息，利于對(duì)患者的綜合診斷和治療。

綜上所述，MRI在隱匿性骨折的診斷中，不僅能夠反映患者的骨折狀態(tài)，而且能夠反映患者存在的韌帶、軟組織等其他損傷，診斷結(jié)果優(yōu)于MSCT檢查。