內(nèi)江市第二人民醫(yī)院超聲影像科(四川 內(nèi)江 641100)

王渝洲*

血液系統(tǒng)疾病中發(fā)病率最高的淋巴瘤實體性惡性腫瘤，常見于淋巴結(jié)與其他器官淋巴組織中，其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究[1]。淋巴瘤作為臨床中高度異質(zhì)性疾病，該病變發(fā)病率占惡性腫瘤的3%～4%。在機(jī)體全身中均有淋巴系統(tǒng)分布，故淋巴瘤作為全身性疾病，對機(jī)體的不同組織與器官均有侵襲性[2-4]。目前，在淋巴瘤中PET-CT的應(yīng)用效果較好，經(jīng)功能顯像與結(jié)果顯像兩方面技術(shù)的結(jié)合診斷淋巴瘤，并評估分期與預(yù)后[5]。超聲造影廣泛應(yīng)用于淺表性淋巴結(jié)腫大，是目前診斷腫瘤中內(nèi)微血流灌注的新型技術(shù)，尤其在淋巴結(jié)評估上具有臨床意義，但是在淋巴瘤診療環(huán)節(jié)應(yīng)用較少。因此，本研究探討超聲造影和PET-CT定量參數(shù)在淋巴瘤的分期、分型中的差異性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年2月我院給予超聲造影檢查同時以病理穿刺等“金標(biāo)準(zhǔn)”確診淋巴瘤，且通過PET-CT檢查的64例(90個淋巴結(jié))患者作為研究對象，其中，男性34例，女性30例，年齡22～68歲。淋巴結(jié)位置：頸部66個，腋窩8個，腹股溝區(qū)16個。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者檢查前均為經(jīng)放療、化療及手術(shù)切除部分或全部病灶等治療；患者年齡均≥20歲；PET-CT檢查前血糖濃度應(yīng)在4.0～8.0mmol/L；所有入選患者皆為自愿參與本研究，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期婦女；伴其他惡性疾病患者。

1.2 方法 超聲檢查：患者經(jīng)給予常規(guī)超聲與彩色多普勒超聲展開初期檢查，臨床表現(xiàn)疑似淋巴瘤的患者給予超聲造影檢查。所有患者配合醫(yī)生保持俯臥位，首先針對淺表面層中淋巴結(jié)進(jìn)行檢查，主要選用二位超聲，檢查是否存在病變淋巴結(jié)，記錄淋巴結(jié)的血流峰值流速、彈性硬度值，經(jīng)最大切面時采取超聲造影檢查，采用的線陣探頭以GE Logic E89L為主，通過肘部淺顯表層靜脈閉團(tuán)輸注2.4mL造影劑后，使用5mL生理鹽水清潔管道，持續(xù)90s。叮囑患者放緩呼吸速率，便于圖像存儲與分析。

PET-C檢查：開展檢查前6h患者停止飲水與攝入食物，血糖應(yīng)維持在8.0mmol/L，趨于穩(wěn)定狀態(tài)中注入18F-FDG 0.015～0.18mCi/kg，保持平臥靜止休息60min，經(jīng)排尿后給予PET-CT全身檢查。

1.3 圖像分析 超聲圖像研究：超聲造影強(qiáng)度分別為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)；內(nèi)部增強(qiáng)程度主要有均勻增強(qiáng)與不均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)方式為向心性增強(qiáng)、非向心性增強(qiáng)。增強(qiáng)后淋巴結(jié)邊界出現(xiàn)清楚與不清楚；淋巴結(jié)位置首先確認(rèn)最高位置與最迅速位置作為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI大小和淋巴結(jié)直徑呈正比，截取部位后，各個部位分別進(jìn)行三個測量，取平均值。采用定量分析軟件，取TCI，記錄曲線中的相關(guān)參數(shù)值：到達(dá)時間(arrival time，AT)、達(dá)峰時間(time to peak, TP)、注射造影劑后ROI的造影強(qiáng)度升高到臨界點后時間△T=TP-AT、本低強(qiáng)度(basic intensity, BI)、峰值強(qiáng)度(peak intensity, PI)、△I=PI-I、曲線下面積(areaunder the curve,AUC)、TIC曲線下面積、上升斜率(ascending slope)，以及下降斜率(descending slop, DS)。

PET-CT圖像分析：采用定量分析法，截取感興趣區(qū)域的方法與超聲圖像研究一致，計算最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)和病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis, TLG)。腫瘤代謝容積 MTV：觀察疑似病灶在PET圖像中截取30%作為閥值每層自動勾畫ROI與CT圖像中形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，將確定的ROI畫出作為參考，進(jìn)一步明確原發(fā)灶四周位置，同時選擇計算體積，采取多層相加法確定MTV值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理取得的數(shù)據(jù)，二維超聲直徑、彈性成像硬度比值、彩超阻力指數(shù)、超聲造影與PET-CT定量參數(shù)結(jié)果用的形式表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 所有入選患者采用超聲引導(dǎo)后經(jīng)穿刺、病理等“金標(biāo)準(zhǔn)”確診其入選淋巴瘤患者64例，共90個淋巴結(jié)，其中霍金淋巴瘤43個，淋巴結(jié)長軸平均值為(2.79±1.18)cm；臨床分期：17例為Ⅱ期，29 例為Ⅲ期，42 例為Ⅳ期。90個淋巴結(jié)中二維超聲直徑(2.89±1.18)cm，彈性成像硬度比值E：3.74±0.52，彩色血流多普勒超聲阻力指數(shù)RI：0.59±0.07。

2.2 超聲造影定性分析結(jié)果 90個淋巴結(jié)經(jīng)超聲造影檢查，高增強(qiáng)65個(72.22%)，典型高增強(qiáng)超聲造影圖像見圖1，等增強(qiáng)20個(22.22%)，低增強(qiáng)5例(5.56%)；不均勻增強(qiáng)12個(13.33%)，均勻增強(qiáng)78個(86.67%)；向心性增強(qiáng)13個(14.44%)，非向心性增強(qiáng)77個(85.86%)[含彌漫性增強(qiáng)42個，淋巴門向四周增強(qiáng)48個]；增強(qiáng)后淋巴結(jié)邊界清83個(92.22%)，7個邊界不清(7.78%)。

2.3 超聲造影與PET-CT定量參數(shù)結(jié)果分析 表1為超聲造影與PET-CT定量參數(shù)結(jié)果描述。圖2-3是病理證實的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的PET-CT圖像。

表1 超聲造影與PET-CT定量參數(shù)結(jié)果分析

2.4 超聲造影與PET-CT在不同病理類型和臨床分期淋巴瘤中的比較 本研究中，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤25個，濾泡型淋巴瘤13個，間變大B細(xì)胞淋巴瘤5個，結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤4個。由表2可知，早期與晚期淋巴瘤中△T、AS差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，霍奇金和非霍奇金中AT、TP差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，侵襲性與惰性淋巴中RI、SUVmax差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但B與T細(xì)胞來源中不同參數(shù)值均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討 論

圖1 超聲造影圖像，右側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)伴彌漫性高增強(qiáng)，TTP=17s，△I=18。圖2-3 PET-CT圖像，對應(yīng)部位右側(cè)腫大淋巴結(jié)葡萄糖代謝升高，SUVmax=11.2。

超聲造影在直徑小于40μm的微血管中具有良好的檢測價值，作為測定腫瘤中血管變化的新型技術(shù)，該檢查具有成本較低、安全性較高、短期中可反復(fù)應(yīng)用等優(yōu)勢。經(jīng)超聲造影可保留患者淋巴瘤動態(tài)，反映組織臟器中血流動力學(xué)灌注現(xiàn)狀，可觀察出淋巴灌注情況，預(yù)測組織病變情況，特別是在出血管、肝臟、腎臟等的評估中應(yīng)用效果較佳，而在淋巴疾病中的應(yīng)用仍待進(jìn)一步深入研究，但在淺表淋巴結(jié)良惡性評估中部具有良好的應(yīng)用價值[6-8]。研究表明，超聲可有效增強(qiáng)淋巴結(jié)良惡性的診斷率，敏感性為85%～97%、特異性為54.6%～91%，準(zhǔn)確性為76.2%～91.7%[9-10]。

表2 超聲造影與PET-CT在不同病理類型和臨床分期淋巴瘤中的比較

超聲造影實現(xiàn)的定性分析具有動態(tài)性特征，聯(lián)合PFT-CT顯像注射劑后檢查淋巴瘤后發(fā)現(xiàn)，兩種方式的結(jié)果對比無差異，兩者均可對淋巴瘤達(dá)到確診的效果[11]。在結(jié)內(nèi)中觀察到淋巴瘤惡性腫瘤細(xì)胞的幾率較大，生長模式主要呈現(xiàn)為“離心”趨于外分射性生長，故以淋巴門血供為主。研究發(fā)現(xiàn)，淋巴瘤呈現(xiàn)的不同血流分型可反映一定的惡性程度，淋巴瘤出現(xiàn)低度惡性的特征是以偏心或變形的門樣血流出現(xiàn)或未見放射狀分支[12]；淋巴瘤表現(xiàn)為高惡性程度，則可觀察到包膜四周伴血流環(huán)繞、混合型網(wǎng)狀血流及多中心的門樣血流[13-15]。超聲造影中可顯著表現(xiàn)出血流供應(yīng)特點，本研究結(jié)果表明，90個淋巴結(jié)中，向心性增強(qiáng)13個(14.44%)，非向心性增強(qiáng)77個(85.86%)[含彌漫性增強(qiáng)42個，淋巴門向四周增強(qiáng)48個]。血管表現(xiàn)出高度增生常伴有淋巴瘤，與門部與鄰近血管寬度增加密切相關(guān)，血流走向流暢，使造影劑微泡可剛進(jìn)入淋巴結(jié)時短期中分布在整個淋巴結(jié)中，但在灌注缺損區(qū)并不常見，該類增強(qiáng)的模式為淋巴瘤特異性表現(xiàn)[16-18]。本研究中，非霍奇金淋巴瘤47個(彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤25個，濾泡型淋巴瘤13個，間變大B細(xì)胞淋巴瘤5個，結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤4個)是B細(xì)胞來源，而B細(xì)胞來源以均勻高增強(qiáng)為主，T細(xì)胞來源霍奇金和非霍奇金表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，邊界未見模糊，但二者增強(qiáng)程度差異性顯著[19-20]。本研究64例患者中總共檢查出90個淋巴結(jié)，采用超聲造影后表現(xiàn)出的增強(qiáng)水平、強(qiáng)度、方式及增強(qiáng)后邊界等均有差異性，據(jù)早期和晚期、霍奇金和非霍奇金、侵襲性與惰性，以及B細(xì)胞來源與T細(xì)胞來源比較超聲造影和PET-CT定量參數(shù)在淋巴瘤的分期、分型中不同，其中，早期與晚期淋巴瘤中△T、AS差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，霍奇金和非霍奇金中AT、TP差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，侵襲性與惰性淋巴中RI、SUVmax差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，B與T細(xì)胞來源中不同參數(shù)值均無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，超聲與PET-CT可作為臨床中診斷淋巴瘤的常規(guī)檢查項目，由于檢測的側(cè)重點不同，PET-CT在淋巴瘤的診療、分期與療效評估中應(yīng)用價值顯著，而超聲造影檢查可提高淺表淋巴結(jié)的良惡性診斷率。