1.四川省骨科醫(yī)院功檢科 (四川 成都 610041)

2.四川省骨科醫(yī)院放射科 (四川 成都 610041)

鄭 杰1 談 偉1,* 陶一帆2魏 欣1

跟腱斷裂是最嚴重的跟腱損傷，多由于急性外傷，少數可見于退行性改變(腱末端)、跟腱腱圍炎、結締組織病等，約占運動損傷的6%～18%，其中單側斷裂者多見，偶見雙側跟腱斷裂[1-2]。隨著全民健康意識的增強，體育運動蓬勃發(fā)展，跟腱斷裂的發(fā)生率逐漸增加。跟腱斷裂后，部分患者仍可行走，造成與腳踝扭傷相似癥狀的假象。若非?？漆t(yī)院就診或接診醫(yī)師經驗不足，容易導致漏診、誤診，延誤治療時機。隨著時間的推移，患者會出現足跟持續(xù)性疼痛，嚴重者足踝功能及活動受限，演變?yōu)殛惻f性跟腱斷裂。 因此，本研究探討了陳舊性跟腱斷裂的高頻超聲及MRI診斷價值，以期為臨床診斷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2019年3月足踝外科收治的73例患者，其中男63例，女10例，年齡22～83歲，平均年齡42.6歲，均為單側跟腱斷裂。病程為3周到12月，因患側足跟部疼痛，伴有活動受限就診。

1.2 方法 超聲檢查：采用西門子ACUSON S2000超聲診斷機，肌骨檢查條件：探頭頻率4～9MHz。患者俯臥位，雙足懸于檢查床末端外，踝關節(jié)中立位，直接檢查法：探頭垂直于跟腱，縱、橫斷面連續(xù)掃查，檢查范圍自跟骨止點處至小腿三頭肌移行為肌腱處，被動跖屈踝關節(jié)動態(tài)觀察。觀察患側跟腱的連續(xù)性、斷裂處、斷端回縮分離情況、內部回聲情況、腱周組織腫脹情況及跟腱的活動狀況。

MRI檢查：采用alltech的Echostar Centauri 1.5T核磁共振掃描儀，膝關節(jié)線圈，患者仰臥位，患側踝關節(jié)置于線圈內，于踝關節(jié)與線圈之間添加3mm厚的圓形軟墊，踝關節(jié)內旋15°固定，行冠狀位、矢狀位及橫斷位掃描，掃描范圍由小腿下段至跟骨結節(jié)。掃描序列包括：SAG T1WI：TR/TE 738ms/11.2ms，T2WI：TR/TE 3600ms/80ms，PDFS: TR/TE 4372ms/35.6ms，層厚3.5mm，層間距0.5mm。COR T1WI:TR/TE 700ms/10.9ms，PDFS:TR/TE 2480ms/39.2ms，層厚4.0mm，層間距1mm。AXAL T2WI：TR/TE 3880ms/88.5ms，PDFS：TR/TE 4955ms/45ms，層厚4.0mm，層間距0.5mm。觀察跟腱斷裂部位，斷端回縮情況，斷端及斷端間信號特點，腱周軟組織情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件，計數資料用百分比表示。組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 超聲診斷結果 超聲診斷40例完全斷裂，3例部分斷裂(表1)。完全斷裂表現為正常腱纖維連續(xù)性消失，回聲強弱不均，斷端間多被弱回聲、稍強回聲充填，部分患者可見強回聲團伴聲影，斷端回縮，回縮端增厚，回聲增強，腱周粘連腫脹；踝關節(jié)被動背伸運動時，斷端分離距離變化不大(圖1A)。部分斷裂表現為跟腱增粗，跟腱內部分腱纖維消失，或出現局灶性弱回聲、稍強回聲區(qū)(圖1B)。

表1 超聲與MRI診斷結果(例)

2.2 MRI診斷結果 MRI診斷43例完全斷裂，8例部分斷裂(表1)。完全斷裂表現為跟腱正常均勻低信號中斷，斷端回縮、增粗，信號增高，斷端間可見長T1、長T2混雜信號影，間雜液性長T2信號影，周圍軟組織腫脹(圖1C)。部分斷裂表現為：跟腱內部局限小片狀或條狀高信號影(圖1D)。

2.3 超聲與MRI診斷價值對比 由表2可知，超聲與MRI對診斷陳舊性跟腱完全斷裂差別不大，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；超聲對陳舊性跟腱部分斷裂的診斷價值低于MRI，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由表3可知，超聲對陳舊性跟腱斷裂診斷價值低于MRI。

表2 超聲與MRI診斷陳舊性跟腱完全斷裂與部分斷裂價值[n(%)]

3 討 論

圖1 超聲與MRI診斷影像圖。1A：跟腱完全斷裂聲像圖。跟腱完全斷裂，斷端間為弱及稍強回聲，見鈣化(箭頭)，斷端回縮(星號)。1B：跟腱部分斷裂聲像圖。跟腱部分斷裂，跟腱內局灶弱回聲區(qū)(箭頭)。1C：跟腱完全斷裂MRI T2WI圖像。跟腱完全斷裂，斷端增粗、信號增高(加號)，斷端間長T1長T2信號影(箭頭)。1D：跟腱部分斷裂MRI T1WI圖像。跟腱部分斷裂，見局灶性高信號影(星號)。

表3 超聲與MRI對陳舊性跟腱斷裂診斷價值(%)

跟腱由小腿三頭肌腱膜向下延續(xù)而成，止于跟骨結節(jié)。高頻超聲因其高頻率、高空間分辨率，近年來廣泛應用于肌骨系統(tǒng)檢查。跟腱緊貼足跟部皮膚皮下層，位置表淺，高頻超聲能清晰顯示跟腱及腱周組織，而MRI更是軟組織病變的最佳檢查方式。跟腱跟骨止點上方2～6cm的區(qū)域血供最差，為跟腱斷裂的好發(fā)部位，占跟腱斷裂的72%～73%[3]。急性跟腱斷裂多為外傷導致，高發(fā)于運動愛好者，多有典型癥狀與體征：即運動過程中突感足跟部“棒擊感”，隨之出現疼痛，進行性腫脹，踝關節(jié)跖屈活動受限，行走時疼痛加重；查體Thompson征陽性、單足提踵試驗陽性等。急性跟腱斷裂超聲表現典型：跟腱連續(xù)性中斷，可見斷端，斷端間被低-無回聲充填，斷端回縮。高頻超聲對急性跟腱斷裂診斷準確率可達80%～90%[4]，因此常作為跟腱斷裂的一線檢查方式。若患者傷后腫脹疼痛不明顯，甚至能屈踝或行走，加之超聲征象不明顯，易導致漏診、誤診，誤診率約為20%～40%[5]。陳舊性跟腱斷裂占跟腱斷裂的誤診率約為25%～35%[6]，這主要與急性跟腱斷裂的誤診、治療方法不當、跟腱退行性變、糖皮質激素藥物使用等有關。目前，關于陳舊性跟腱斷裂的時限存在爭議，Porter等[7]把3周作為劃分新鮮跟腱斷裂與陳舊性跟腱斷裂的分界線。手術病理見陳舊性跟腱斷裂多有陳舊性凝血塊，鈣化組織，瘢痕化嚴重，局部粘連明顯。Johnson等[8]報道陳舊性跟腱斷裂斷端內大量毛細血管、血管內皮細胞增生和管腔狹窄、纖維結締組織增生。陳舊性跟腱斷裂聲像圖不典型：表現為正常連續(xù)的跟腱回聲消失，代之以增粗強弱不均的軟組織回聲，斷端不明顯或隱約可見，斷端間充填弱回聲或稍強回聲，可見點狀或斑片狀強回聲，部分后方聲影遮擋。相較超聲，MRI圖像特征明顯，表現為腱纖維連續(xù)性中斷，斷端間呈片狀或團狀高信號。陳舊性跟腱斷裂可引起嚴重的功能喪失，導致殘疾，因此，準確的影像學檢查，有助于臨床制定科學的治療方案，改善患者預后。

文獻報道，超聲及MRI診斷跟腱斷裂的準確性分別為77.3%～100.0%及96%～100%[9-10]。本研究中，超聲與MRI對陳舊性跟腱斷裂的診斷符合率分別為81.1%、96.2%，與文獻報道數據基本一致。本研究中高頻超聲及MRI對陳舊性跟腱完全斷裂及部分斷裂的診斷準確率分別為90.9%、33.3%與97.7%、88.9%。可以看出超聲與MRI對陳舊性跟腱完全斷裂的診斷結果差別不大，差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.908，P=0.167)；超聲對陳舊性跟腱部分斷裂的診斷符合率明顯低于MRI，差異具有統(tǒng)計學意義(x2=5.844，P=0.016)，這與Kayser等[11]的研究結果一致。本研究中超聲與MRI診斷陳舊性跟腱斷裂的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確度分別為81.1%、65.0%、86.0%、56.5%、76.7%及96.2%、95.0%、98.1%、90.5%、95.7%，表明超聲對陳舊性跟腱斷裂的診斷價值低于MRI，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。主要是因為：(1)臨床接診醫(yī)師經驗不足，沒有考慮到跟腱斷裂，檢查申請單僅要求檢查小腿三頭肌損傷情況。(2)超聲醫(yī)師檢查操作技巧不佳，致聲束與跟腱不垂直，受各向異性偽差影響，導致漏診、誤診。(3)跟腱斷裂發(fā)生于近端，非跟骨上2～6cm好發(fā)區(qū)域，檢查醫(yī)師經驗不足，沒有往近端直至肌肉移行為肌腱處連續(xù)動態(tài)檢查所致。(4)跟腱瘢痕化粘連嚴重，鈣化形成強光團，強光團后方聲影遮擋，致回聲雜亂不清，導致漏診。相比超聲，MRI漏診跟腱斷裂少見，且其有軟組織分辨率高、多斷面、多序列與多參數成像等優(yōu)點，能清楚顯示跟腱損傷部位，診斷準確率高。超聲檢查的優(yōu)勢主要是經濟實惠、方便快捷、可重復性強、實時動態(tài)觀察、利于隨訪等。

綜上所述，高頻超聲和MRI均是診斷陳舊性跟腱斷裂的有效方法，二者相比，MRI更具優(yōu)勢。但MRI有價格昂貴、等待及檢查時間長、金屬異物影響、幽閉恐懼癥等缺點，難以普及，而超聲具有經濟實惠、方便快捷、可重復性強、實時動態(tài)觀察、利于隨訪等優(yōu)點，可以作為首選篩查方式，術前結合MRI檢查更有利于明確診斷。