凌柏，蔡云清，成效天，周圓，張婷

作者單位： 224005 江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部

近年來，冷鏈藥品的安全問題屢被提及，如長生生物疫苗造假事件；廣東翁源縣狂犬疫苗冷鏈環(huán)節(jié)不到位，導(dǎo)致疫苗注射者死亡事件；山東不合格疫苗等問題涉及全國多個地區(qū)，造成惡劣的社會影響，引發(fā)公眾的恐慌和憤怒，也引發(fā)社會民眾對醫(yī)藥背后冷鏈藥品管理的不斷關(guān)注[1]。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國冷鏈藥品的銷售金額已占醫(yī)藥總銷售額的10%左右[2]。隨著冷鏈醫(yī)藥產(chǎn)品市場的不斷擴大，醫(yī)藥冷鏈質(zhì)量管理面臨前所未有的機遇和挑戰(zhàn)[3]。因此降低門診患者冷鏈藥品潛在不良事件顯得尤為重要。

品管圈(quality control circle，QCC)是日本石川馨博士于1962年所創(chuàng)[4]，一開始是用于企業(yè)內(nèi)部質(zhì)量管理的持續(xù)改進，現(xiàn)已在醫(yī)院的醫(yī)療、護理、藥學(xué)及后勤等質(zhì)量管理方面得到廣泛應(yīng)用。QCC是由工作性質(zhì)相同或相近的人員自發(fā)組成的小團隊進行頭腦風(fēng)暴、分工合作、運用品管手法，解決工作中遇到的問題，持續(xù)進行降低成本、提高質(zhì)量、提升效率等活動的小組[5-6]，最終形成自下而上的質(zhì)量持續(xù)改善機制。筆者分析QCC活動對門診患者冷鏈藥品潛在不良事件的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分別收集江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院改善前(2018年11月12日-11月25日)、改善中(2019年2月4日-3月31日)及改善后(2019年4月22日-5月5日)門診患者冷鏈藥品潛在不良事件的影響因素，并進行分析比較。

1.2 方法

1.2.1 主題選定：以共識標(biāo)準(zhǔn)法從可行性、迫切性、圈員能力及上級重視程度方面進行主題評價打分，共9名圈員參加，最終選定主題為“降低門診患者冷鏈藥品潛在不良事件”。門診患者冷鏈藥品潛在不良事件是指門診患者使用冷鏈藥品治療過程中有可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故[7]。

1.2.2 活動計劃擬訂：運用甘特圖制定2018年11月-2019年6月的活動計劃表。每一步都設(shè)有專人負責(zé),確?；顒影从媱澯袟l不紊的執(zhí)行。

1.2.3 現(xiàn)狀把握：通過給門診患者及門診藥師發(fā)放問卷調(diào)查，找出門診患者冷鏈藥品潛在不良事件，收集2018年11月12日-11月25日的數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)進行匯總得出改善前門診患者冷鏈藥品潛在不良事件為73.1件，同時繪制出改善前柏拉圖(圖1)，根據(jù)二八法則，可直觀顯示本期活動改善的重點是“藥品儲藏不合理”和“藥品未正確使用”。

圖1 改善前柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定：根據(jù)圈員的職稱、學(xué)歷和品管圈經(jīng)驗值，計算出圈能力=職稱能力值×50%+學(xué)歷能力值×30%+品管圈經(jīng)驗值×20%為72%，通過目標(biāo)值公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力)[8]=73.1-73.1×81.6%×72%=30.2，降幅=(現(xiàn)況值-目標(biāo)值)/現(xiàn)況值×100%=(73.1-30.2)/73.1×100%=58.7%。

1.2.5 解析：通過魚骨圖(圖2、圖3)分析法，從人、機、物、法、環(huán)五方面分析存在“藥品儲藏不合理”和“藥品未正確使用”的原因，針對兩張魚骨圖的最末端小骨進行列表，依據(jù)二八法則，藥品儲藏不合理的27條末端因素，27×0.2=5.4個要因，選取得分最高的5條末端因素為要因，藥品未正確使用的28條末端因素，28*0.2=5.6個要因，選取得分最高的5條末端因素為要因，通過要因共性整合最終得到7個要因，分別為冰袋數(shù)量不足、培訓(xùn)不到位、冷鏈制度執(zhí)行力差、宣教材料缺乏單一、藥品無醒目標(biāo)志、不便攜帶設(shè)備、醫(yī)用冰箱突發(fā)處理不及時。圈員們按照“三現(xiàn)”原則，在2019年1月2日-1月15日現(xiàn)地、現(xiàn)物、現(xiàn)實收集數(shù)據(jù)查檢，對7條要因逐項進行真因驗證，并繪制柏拉圖(圖4)，依據(jù)二八法則，最終確定5個真因，分別為冰袋數(shù)量不足、培訓(xùn)不到位、冷鏈制度執(zhí)行力差、宣教材料缺乏單一、藥品無醒目標(biāo)志。

圖2 藥品儲藏不合理原因魚骨圖

圖3 藥品未正確使用原因魚骨圖

注：A.冰袋數(shù)量不足；B.培訓(xùn)不到位；C.冷鏈制度執(zhí)行力差；D.宣教材料缺乏單一；E.藥品無醒目標(biāo)志；F.不便攜帶設(shè)備；G.醫(yī)用冰箱突發(fā)處理不及時

1.2.6 對策擬定：針對5條真因圈員們擬定出相應(yīng)的29個對策方案，依據(jù)可行性、經(jīng)濟性、效益性進行評價打分，總分為135分，依據(jù)二八法則，108分以上為實行對策，共選定11個對策，根據(jù)對策的共性整理得到5個主要實施對策。

1.2.7 對策實施與檢討

1.2.7.1 對策一：改變業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)模式。在定期線下業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，每天還借助藥學(xué)工具網(wǎng)平臺進行線上學(xué)習(xí)考核，及時發(fā)現(xiàn)藥師的知識盲區(qū)，并定期考核測評。對策實施后，圈員藥學(xué)業(yè)務(wù)水平明顯提升，能更好獨立解答患者疑問。

1.2.7.2 對策二：安全用藥社區(qū)科普行，指導(dǎo)患者安全合理用藥。圈員們改善前較注重信息化宣教為主，但也因此忽略了一些行動不便或不會使用智能手機的老年患者，為此圈員們制定科普宣教活動計劃，深入各個社區(qū)布置宣傳海報、發(fā)放宣傳手冊,借助PPT的形式開展安全合理用藥宣教，并進一步上門指導(dǎo)，強調(diào)冷鏈藥品的正確儲存和合理使用，得到社區(qū)群眾的普遍好評。

1.2.7.3 對策三：改善提供冰袋現(xiàn)況，使用自制冰袋。由于改善前發(fā)放的冰袋為配送企業(yè)提供，數(shù)量有限，經(jīng)常供不應(yīng)求，為此，門診藥師自購自制冰袋，保證每天至少有100個備用冰袋可供發(fā)放，也可作為冰箱應(yīng)急降溫用。

1.2.7.4 對策四：冰箱貼上冷鏈藥品目錄、減少冰箱開門次數(shù)。冷鏈藥品調(diào)配高峰時段，冰箱門頻繁打開，導(dǎo)致內(nèi)外部冷熱空氣頻繁交換，容易超過規(guī)定溫度(0～8 ℃)。為此圈員們將冷鏈藥品分類擺放并編號制表，貼于冰箱門上，以便快速準(zhǔn)確找到藥品位置。對策實施后，每個冰箱門開啟的次數(shù)更為均衡，冰箱溫度變化幅度減小。

1.2.7.5 對策五：冰箱安裝醫(yī)院冷鏈監(jiān)控管理系統(tǒng)。安裝后可24 h實時監(jiān)控冰箱溫度，如果冰箱溫度一旦超過規(guī)定溫度(0～8 ℃)，會發(fā)出報警蜂鳴聲，并同時短信通知專管人員，以便立即處理。安裝到目前為止未發(fā)生過報警，不易統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但此對策符合冷鏈藥品安全管理的建設(shè)，一致認定此對策為有效對策。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 圈員們執(zhí)行以上所有的對策，給門診患者及門診藥師再次發(fā)放問卷調(diào)查，收集2019年4月22日-5月5日的數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)進行匯總得出改善后門診患者冷鏈藥品潛在不良事件為30.9件，目標(biāo)達標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%[9]=(30.9-73.1)/(30.2-73.1)×100%=98.4%，進步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(73.1-30.9)/73.1×100%=57.7%[10]。

2.2 無形成果 對圈員們解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團隊凝聚力、積極性、QCC手法及和諧度8個項目進行評分，每項1～5分，繪制出雷達圖。見圖5。所有項目均有所提高，尤其在解決問題能力和團隊凝聚力方面。

圖5 QCC活動前、后無形成果雷達圖

2.3 附加成果 門診藥房全體藥師通過不懈的努力，2019年門診藥房滿意度由改善前的98.80%上升至改善后的99.43%；2019年8月榮獲江蘇省醫(yī)院藥學(xué)品質(zhì)項目銀獎；2019年5月門診藥房榮獲市直衛(wèi)生系統(tǒng)“最美青春榜樣”稱號；2019年6月門診藥房成功創(chuàng)建為全國青年文明號。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化 對于行之有效的對策將其標(biāo)準(zhǔn)化，并上報審批，共形成兩個標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，并納入門診藥房冷鏈藥品管理的日常工作中,進行績效考核。包括：(1)提高門診藥師對冷鏈藥品知識熟練程度，正確指導(dǎo)患者合理用藥；(2)管理冷鏈藥品，保證冷鏈藥品全程不斷鏈。圈員們也將定期對標(biāo)準(zhǔn)化流程進行評估與更新。

2.5 檢討與改進 圈員們回顧整個QCC活動過程，對每一個步驟進行總結(jié)，找出成功與不足之處，確定今后努力的方向，作為日后活動改善的參考。

3 討 論

本次QCC活動為期8個月，圈員們的努力收到明顯的成果，門診患者冷鏈藥品潛在不良事件大大降低，保證患者的用藥安全，圈員們實現(xiàn)了自我價值，圈員們感到由衷的自豪和驕傲。圈員們發(fā)動頭腦風(fēng)暴，集思廣益，客觀分析問題，共同擬定對策并嚴(yán)格參照執(zhí)行，工作標(biāo)準(zhǔn)化程度大大提高，使工作效率與工作質(zhì)量得到顯著提升，得到領(lǐng)導(dǎo)的肯定。

綜上所述，QCC激發(fā)了員工的工作熱情，增強了圈員們的自信心和共同克服困難的團隊協(xié)作精神，全面展示了門診藥房國家青年文明號的風(fēng)采。