姚正循，況春燕

老年退行性心臟瓣膜病(senile degenerated heart valvular diseases,SDHVD)是心臟瓣膜隨著年齡而發(fā)生鈣化沉積性改變的病變。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為常見(jiàn)并發(fā)癥，主動(dòng)脈瓣解剖主要包括主動(dòng)脈根部(包括竇管交界、主動(dòng)脈竇及功能主動(dòng)脈瓣環(huán))和主動(dòng)脈瓣葉，二者構(gòu)成類似圓柱體的功能復(fù)合體。任何導(dǎo)致這個(gè)功能復(fù)合體出現(xiàn)異常的病變均有可能引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療方法有多種，主要有外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。本文針對(duì)我院1例老年退行性心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者的主動(dòng)脈瓣行TAVI術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ° atrioventricular block,Ⅲ°AVB)病例進(jìn)行匯報(bào)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，72歲，既往有高血壓病史12年，因“胸悶、氣促4年，加重2個(gè)月”于2018年8月27日15:52入院，4年前一般活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣促，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影檢查排除冠心病，考慮SDHVD，治療好轉(zhuǎn)出院。1年前癥狀再發(fā)，就診于我科，考慮“老年性退行性心臟瓣膜?。褐鲃?dòng)脈瓣鈣化并重度關(guān)閉不全；二尖瓣輕度關(guān)閉不全；左心室擴(kuò)大；繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；心功能Ⅲ級(jí)”，就診于外院考慮“心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣返流(重度),左心耳血栓形成”，行“經(jīng)心尖部TAVI”(2018年9月17日)，并規(guī)律口服華法林抗凝治療。2個(gè)月前于外院復(fù)查時(shí)，心電圖提示房撲心律，加用胺碘酮100 mg每天2次治療。1周前，患者出現(xiàn)胸悶，測(cè)心率50 次/min，無(wú)暈厥，后心率進(jìn)一步下降，最低30 次/min，自行停用胺碘酮并就診于我科，入院查心電圖為竇性心律，Ⅲ°AVB；最長(zhǎng)RR間期16 s，床旁心臟彩超：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，人工瓣輕度返流；三尖瓣輕度返流；雙房增大；左室舒張功能減低；左室收縮功能測(cè)值正常。入院診斷：(1)SDHVD,主動(dòng)脈瓣重度返流,TAVI術(shù)后心臟擴(kuò)大,心功能Ⅲ級(jí)；(2)心律失常：Ⅲ°AVB；(3)左心耳血栓?(4)原發(fā)性高血壓3級(jí)，很高危組；(5)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。入院后反復(fù)發(fā)生暈厥，每次暈厥發(fā)作時(shí)最長(zhǎng)RR間期>3 s，予臨時(shí)起搏器植入，觀察至胺碘酮停用后15 d，患者心電圖仍為Ⅲ°AVB，行埋藏式心臟起搏器(DDDR)安置術(shù)，術(shù)后患者胸悶、氣促好轉(zhuǎn)，無(wú)暈厥再發(fā)后出院。

2 討 論

主動(dòng)脈瓣成形術(shù)(aortic valvuloplasty,AV)是在原有的瓣膜基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)，依賴于主動(dòng)脈根部所有相關(guān)成分的全面修復(fù)[1]，術(shù)前診斷的精細(xì)化有助于識(shí)別這些異常成分，并將手術(shù)方法重點(diǎn)放在所需的重建上[2]。其有以下優(yōu)點(diǎn)：如保留了自體瓣膜結(jié)構(gòu)的完整，無(wú)需承擔(dān)人工瓣膜昂貴的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且具有術(shù)后心室功能恢復(fù)較好，無(wú)需長(zhǎng)期抗凝等。其適合任何年齡的患者，尤其有利于青少年、孕婦及老年患者。但有瓣膜修補(bǔ)的補(bǔ)片材料可能發(fā)生纖維化或鈣化的缺點(diǎn)。

TAVI是治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的一種重要方法，TAVI是指將主動(dòng)脈瓣通過(guò)導(dǎo)管置入主動(dòng)脈根部，在功能和結(jié)構(gòu)上替代原有主動(dòng)脈瓣[3]。主動(dòng)脈瓣置入術(shù)最早報(bào)道于1950年[4]，逐漸開(kāi)展是在1965年，于2002年首次應(yīng)用于臨床[5]，隨著人工瓣膜制造工藝及手術(shù)技術(shù)的成熟，外科治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全先是瓣膜置換術(shù)，但因植入后需長(zhǎng)期抗凝及生物瓣膜的使用期限限制了主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的發(fā)展，其適用于嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄和高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者。TAVI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要包括血管并發(fā)癥、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、房室、束支傳導(dǎo)阻滯及主動(dòng)脈置換失敗等[6]。

患者為SDHVD，大多為瓣葉鈣化。尤其是瓣葉中心體部位，從而引起主動(dòng)脈瓣活動(dòng)度降低及對(duì)合不良，此類患者關(guān)閉不全一般為重度，則多主張行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，該患者因心臟瓣膜鈣化所致，導(dǎo)致心臟瓣膜功能老化，故選用主動(dòng)脈瓣置入術(shù)。

AVB是TAVI術(shù)后的典型并發(fā)癥[7]。成澤怡等[8]指出，AVB是主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：嚴(yán)重鈣化瓣膜影響心肌功能，植入人工瓣膜時(shí)對(duì)主動(dòng)脈根部存在較大的損傷引起的局部炎性水腫減退未能恢復(fù)，擴(kuò)張時(shí)對(duì)鈣化瓣膜及鄰近組織的機(jī)械壓力，還與自身因素如冠狀動(dòng)脈血供給較差、自身房室及束支傳導(dǎo)異常有關(guān)，導(dǎo)致不同程度的AVB。SDHVD行TAVI術(shù)后因出現(xiàn)房撲服用胺碘酮，有文獻(xiàn)報(bào)道胺碘酮對(duì)心房撲動(dòng)的總有效率為90.9%(10/11)[9]，但胺碘酮對(duì)鉀、鈉、鈣等通道有抑制作用，也可阻斷α及β受體作用，屬于多通道阻滯劑，主要抑制竇房結(jié)及房室交接區(qū)自律性，提

高室顫閾，降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的傳導(dǎo)性，可減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯不良反應(yīng)，故以上病例出現(xiàn)Ⅲ°AVB，胺碘酮半衰期14～28 d，該患者為停藥10 d后仍出現(xiàn)AVB，不能排除服用胺碘酮所致。