王志杰，劉朝暉，楊 敏，劉 睿

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，西安 710038）

“腦卒中”又稱“中風(fēng)”，是一種急性腦血管疾病，臨床上將其分為缺血性腦卒中（腦梗死）和出血性腦卒中（腦出血）兩大類，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點。在世界范圍內(nèi)，腦卒中是僅次于冠心病與癌癥的第三位死亡原因，也是我國致殘率最高、死亡率第二的高發(fā)疾病[1]。便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞便干結(jié)，排便艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的一種病癥[2]，是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一[3]。腦卒中后由于患者活動量減少，胃腸蠕動減弱，加之排便方式和排便環(huán)境的改變等原因，極易發(fā)生便秘。據(jù)文獻報道，腦卒中后便秘的發(fā)生率為29%～79%[4]，腦卒中4 周后便秘的發(fā)生率仍高達(dá)55.2%[5]。發(fā)生便秘后，患者用力排便，可使顱內(nèi)壓增高，增加再次卒中的風(fēng)險，對患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響[6]。因此，有效治療腦卒中后便秘顯得尤為重要。目前針對便秘的治療手段仍以系統(tǒng)護理干預(yù)為主，臨床上還缺乏有循證依據(jù)支持的治療手段[7]。文獻研究[8-9]顯示，針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要外治法之一，治療中風(fēng)后便秘不僅療效較好，而且與藥物治療相比不良反應(yīng)較少。本研究采用針刺奇穴結(jié)合辨證選穴治療腦卒中后便秘亦取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年10 月－2019 年9 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的74 例腦卒中后便秘患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組各37 例。觀察組，男23 例，女14 例；年齡26～71 歲，平均年齡（52.78±10.28）歲；病程10～122 d，平均病程（35.35±28.43）d；腦梗死16 例，腦出血21 例。對照組，男21 例，女16 例；年齡28～73 歲，平均年齡（53.03±11.29）歲；病程13～116 d，平均病程（37.03±26.54）d；腦梗死14 例，腦出血23 例。2 組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1）腦卒中的診斷參照我國1995 年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[10]中腦出血、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查支持診斷；2）便秘的診斷參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)椎：1）符合腦卒中及便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）發(fā)病在3 個月以內(nèi)且發(fā)病前1周排便正常者；3）患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)癥狀未再發(fā)展≥48 h 的患者；4）患者及家屬愿意接受治療并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合治療和評估者；2）存在直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變者；3）既往有慢性便秘病史者；4）對針刺治療恐懼或不能耐受針刺治療者；5）其他不適合本研究的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 采用針刺治療。取穴：1）董氏奇穴[13]：其門（手背朝上，在手腕橫紋橈骨上緣正中央上2 寸靠內(nèi)側(cè)1 寸處）、其角（其門上2 寸處）、其正（其門上4 寸處）；平衡針穴位：通便穴（前臂伸側(cè)面，尺橈骨之間，前臂背側(cè)腕關(guān)節(jié)至肘關(guān)節(jié)連線的上1/3處，又稱痔瘡穴）。2）辨證選穴：腸道實熱加合谷、內(nèi)庭；腸道氣滯加中脘、太沖、天樞；脾虛氣弱加脾俞、氣海、足三里；脾腎陽虛加脾俞、腎俞、關(guān)元；陰虛腸燥加照海、太溪、三陰交。3）操作：穴位常規(guī)消毒后，根據(jù)穴位需要，選用0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm 規(guī)格的一次性使用無菌針灸針（華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)許可證號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020 號，產(chǎn)品注冊證號：蘇械注準(zhǔn)20162270970）進行操作。其中平衡針穴位通便穴，采用上下提插手法，穴位局部酸麻脹針感后立即出針，不留針；董氏奇穴其角、其門和其正，由橈骨上緣以15°向尺側(cè)平刺1.5 寸，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法；余穴的針刺，根據(jù)病情需要按照補虛瀉實手法操作。均雙側(cè)取穴（單穴除外），通便穴采用速刺法，不留針，其余穴位每次留針30 min/次，期間行針2 次，每日治療1 次，連續(xù)治療10 d。

1.4.2 對照組 采用乳果糖口服溶液[商品名：利動，北京韓美藥品有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20065730）]治療，每日25 mL，早餐時一次口服，連續(xù)服用10 d。

1.5 觀察指標(biāo)1）首次排便時間，即首次治療結(jié)束后至首次排便所需要的時間，具體到分鐘，由患者家屬自行記錄；2）便秘評分參照2005 年中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸外科學(xué)組編制的“便秘癥狀及療效評估”問卷[14]對患者進行便秘臨床癥狀積分評定，見表1。評價時間為治療前、治療2 周后和治療結(jié)束后4 周隨訪時；3）隨時記錄2 組治療方案治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)（癥狀、體征）出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、程度、處理措施及經(jīng)過。

表1 便秘評分標(biāo)準(zhǔn)

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中便秘的療效評價標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：大便正常，其他癥狀消失，且4 周內(nèi)未再復(fù)發(fā)；顯效：大便正常，其他癥狀消失，但4周內(nèi)有復(fù)發(fā)或便秘明顯改善，間隔時間及便質(zhì)接近正常，其他癥狀大部分消失；有效：排便間隔時間縮短1 d，或便質(zhì)干結(jié)改善、其他癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：便秘及其他癥狀均無改善。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組首次排便時間比較見表2。

表2 2 組首次排便時間比較（n=37）

2.2 2 組治療前后及隨訪時便秘評分比較見表3。

表3 2 組治療前后及隨訪時便秘評分比較（，n =37） 分

表3 2 組治療前后及隨訪時便秘評分比較（，n =37） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.3 2 組不良反應(yīng)比較2 組患者在治療過程中及隨訪期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.4 2 組臨床療效結(jié)果比較見表4。

表4 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =37） 例

3 討論

便秘是腦卒中后占主導(dǎo)地位的胃腸問題[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[16-17]認(rèn)為，腦卒中后多種原因可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)便秘癥狀，包括：神經(jīng)功能紊亂，不能引起排便反射的形成；長期臥床，飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣及排便姿勢的改變；病人體質(zhì)虛弱，活動減少，腸蠕動減弱，排便動力不足；進食過少，糞便體積不夠；盆底功能障礙導(dǎo)致盆底肌肉的運動不協(xié)調(diào)加之肛管直腸部動力障礙；使用脫水劑和利尿劑，使腸道相對脫水，大便干結(jié)；長期服用藥物如抗高血壓藥、神經(jīng)阻滯劑等，其不良反應(yīng)也易引起便秘；而腦卒中后引發(fā)的心理障礙，比如抑郁、焦慮、精神緊張等，亦可導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，從而產(chǎn)生便秘。便秘可對腦卒中患者造成多種不良影響，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)和預(yù)后。有研究表明，由于大便秘結(jié)時，糞便在體內(nèi)停留時間過久，其產(chǎn)生的毒素被吸收進入血液，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)元具有毒性作用，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)元的損害而影響大腦功能的恢復(fù)，進而影響原發(fā)病的治療[18]。另外，發(fā)生便秘時，因大便干燥，患者往往需要用力排便，從而引起血壓和顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致原發(fā)病加重，對于出血性腦卒中患者而言，還有誘發(fā)再次出血的可能，甚至危及生命；同時，便秘還可造成血壓居高不下，使心臟負(fù)荷增加，增加心肌梗死的風(fēng)險[19]。腦卒中后保持大便通暢有助于改善新陳代謝，穩(wěn)定血壓，排除毒素，增加胃腸蠕動，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂，緩解機體應(yīng)激狀態(tài)，降低顱內(nèi)壓，起到排毒和醒腦、護腦的作用[20]。然而，目前臨床上對于腦卒中所致的便秘，通常是使用通便藥治療，不良反應(yīng)較多，易給患者帶來胃腸道不適，且吃藥后容易導(dǎo)致腹瀉，停藥后便秘易復(fù)發(fā)[21]。

中醫(yī)學(xué)雖無“腦卒中后便秘”之名，但腦卒中屬于中醫(yī)的“中風(fēng)”，中醫(yī)對中風(fēng)后出現(xiàn)便秘的情況早有深刻的認(rèn)識。劉完素在《素問·病機氣宜保命集》中論述中風(fēng)證治時說“若中臟者，則大便多秘澀，宜以三化湯通其滯”，認(rèn)為本病的治療思想應(yīng)該以通為主。王清任在《醫(yī)林改錯》中寫道：“即得半身不遂之后，無力使足動……，如何有氣到下部推大恭下行？大恭在大腸，日久不行，日干燥也”，認(rèn)為中風(fēng)之后，中氣虛弱，既無力使肢體活動自如，又無力氣使大腸傳化糟粕，使糟粕內(nèi)停，導(dǎo)致便秘?，F(xiàn)代醫(yī)家對中風(fēng)后便秘的研究更加深入，認(rèn)為中風(fēng)后便秘有虛實之分，實者多由氣機氣血不足、陽虛體弱導(dǎo)致腸道失養(yǎng)，傳導(dǎo)無力而便秘[22]?？偠灾X卒中后便逆亂、升降失調(diào)或火熾灼津、腸燥粕干導(dǎo)致腑氣不通而便秘；虛者常因傷津耗液、病位在大腸，與其他臟腑功能亦密切相關(guān)；其主要病機為腑氣不通，腸失傳導(dǎo)，糟粕滯留。故針灸治療時應(yīng)以通腑導(dǎo)滯為主，并根據(jù)患者伴有的不同證候進行辨證配穴，標(biāo)本兼治。本研究選取其門、其角、其正、通便穴等奇穴，具有較強的通腑導(dǎo)滯之功，重在治其標(biāo)。其中其門、其角、其正合稱“三其穴”，位于手陽明大腸經(jīng)上，是董氏針灸治療便秘的要穴[13]，三穴同取形成“倒馬針法”（系董氏針灸所創(chuàng)的一種特殊針法，系采用兩針或三針并列之方式，加強療效的一種特殊針法），具有較強的通調(diào)大腸腑氣之功；通便穴是平衡針灸中以功能主治定名的特定穴位之一，可通便導(dǎo)滯，對便秘具有良好的治療作用。辨證選穴主要依據(jù)患者的具體證候進行辨證取穴，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的思想，重在治其本。特效奇穴與辨證選穴配伍使用，以實現(xiàn)標(biāo)本兼治，增強療效的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，針刺奇穴結(jié)合辨證配穴的治療方案和口服西藥（乳果糖口服溶液）治療方法均能改善腦卒中后便秘患者的臨床癥狀，起到較好的治療作用。但針刺治療較口服乳果糖治療具有見效快（首次排便時間觀察組優(yōu)于對照組）、療效好（治療后便秘評分觀察組優(yōu)于對照組）、效果持續(xù)時間長（治療結(jié)束后4 周隨訪，便秘評分觀察組優(yōu)于對照組）的優(yōu)點。另外，部分腦卒中后便秘患者會伴有不同程度吞咽障礙，此類患者口服通便藥物就顯得不便且有增加誤吸的風(fēng)險，而針刺治療則不受此影響。針刺奇穴結(jié)合辨證選穴對腦卒中后便秘患者具有良好的治療作用，且操作簡便，可在臨床中酌情使用。