康斯文，邰東旭

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110031）

股骨頭缺血性壞死（Femur Head Necrosis，F(xiàn)HN）又稱股骨頭壞死，是一種常見的骨傷科疾病，病理機制尚不明確[1]，往往被人們因關(guān)節(jié)處“小疼”而忽視，真正發(fā)現(xiàn)時部分患者已需要進行入侵性治療，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]，極大地影響了患者的身心健康，降低其生活質(zhì)量；如在疾病的早期發(fā)現(xiàn)，并加以適當(dāng)治療后有很大的概率保存自身髖關(guān)節(jié)[3]。目前常用的保髖技術(shù)多為髓心減壓術(shù)[4]、病灶切除人工骨移植術(shù)[5]、截骨術(shù)[6]和中醫(yī)藥治療[7]等。手術(shù)后因血供不良導(dǎo)致股骨頭術(shù)區(qū)骨愈合不佳，往往是臨床中比較棘手的問題。目前術(shù)后抗凝藥、纖溶藥、降脂藥的使用可作為臨床恢復(fù)股骨頭的血供，但此類藥物風(fēng)險較高[8]，結(jié)合中醫(yī)學(xué)辨證論治思想，運用中藥復(fù)方制劑來替代西藥的應(yīng)用，不僅可以有效減少西藥的不良反應(yīng)，同時還可減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。本研究通過對股骨頭壞死病灶切除人工骨植入術(shù)后患者應(yīng)用自制骨蝕湯，觀察其臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016 年1 月－2019 年6 月在我院診斷為早期股骨頭缺血性壞死的患者資料進行回顧性分析，按照就診先后順序分為觀察組48 例（男32 例，女16 例），對照組42 例（男24 例，女18 例），共90 例，觀察組平均年齡（44.56±9.22）歲，對照組平均年齡（45.42±8.93）歲，其中有3 例男性患者，1 例女性患者有20 年吸煙史，10 例男性患者有酗酒史，3 例女性患者長期服用激素史，2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)遼寧中醫(yī)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標準中醫(yī)診斷標準參照2018 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，中醫(yī)證候標準參照《中醫(yī)病證診斷啊療效標準》，西醫(yī)診斷標準參照2012 版《成人股骨頭壞死診斷標專家共識》，X線采用Marcus（1973）分型方法。

1.3 納入標準1）符合中醫(yī)或西醫(yī)的疾病診斷標準；2）年齡30～60 歲；3）無髖關(guān)節(jié)外傷史；4）滿足Marcus分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期影像學(xué)表現(xiàn)，且股骨頭變性不明顯；5）長期酗酒或服用激素病史；6）患者未有服鎮(zhèn)痛藥外的其他藥物病史且未有其他相關(guān)創(chuàng)傷性治療。

1.4 排除標準1）不符合納入標準者；2）具有嚴重心、腦血管疾病者；3）不能按時配合服藥者；4）參與其他臨床試驗者；5）嚴重精神障礙或不能言語溝通者；6）計劃妊娠、已妊娠、哺乳期婦女者；7）原發(fā)性骨腫瘤或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤者；8）對本研究藥物過敏者。

1.5 剔除標準1）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)重大并發(fā)癥（如肝腎功能損害），或術(shù)后隱性疾病表現(xiàn)被迫試驗中斷；2）試驗過程中資料收集不全，患者依從性差，未堅持按計劃服藥、擅自改變治療計劃；3）試驗中途患者個人原因退出試驗；4）隨訪中斷導(dǎo)致資料缺失。

1.6 治療方法2 組均行股骨頭缺血性壞死病灶切除+人工骨植入術(shù)，自術(shù)后第1 天根據(jù)術(shù)后不同的干預(yù)措施，分為觀察組和對照組。觀察組，洛索洛芬鈉片 60 mg，每日3 次（第一三共制藥有限公司，上海，國藥準字H20030769）連服1 周，隨后必要時服用；自制骨蝕湯，水煎服，日1 劑，早晚溫服，連續(xù)服用3 個月；另外，痰濕盛者加陳皮、清半夏；肝經(jīng)濕熱加金錢草；肝郁脾虛加用柴胡、白術(shù)；體質(zhì)柔弱者加黃芪。對照組，洛索洛芬鈉片 60 mg，每日3 次（第一三共制藥有限公司，上海，國藥準字H20030769），連服1 周，隨后必要時服用。自制骨蝕湯由本院中藥房提供，統(tǒng)一煎制，方藥組成：枸杞子15 g，炒川楝子15 g，炙淫羊藿20 g，杜仲15 g，醋乳香10 g，醋沒藥10 g，鹿角10 g，制何首烏20 g，丹參10 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，熟地黃15 g，鹽巴戟天15 g，血竭10 g。

1.7 觀察指標觀察并比較術(shù)前、術(shù)后1、2、3、6、9 個月Harris 評分、SF-36 評分；術(shù)前、術(shù)后1、2、3個月血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（BMP-2）、骨酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）含量以及術(shù)后3、6、9 個月隨訪時骨密度值。

1.8 安全性評價對研究期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，采取積極對癥治療，并做好記錄，根據(jù)其不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況，由2 位高年資醫(yī)生判斷其是否可以繼續(xù)參與試驗，如若不能繼續(xù)參與本研究，按脫落處理。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用單因素方差分析，若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)及方差齊性，則改用秩和檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后不同時間點Harris評分比較見表1。

2.2 2組治療前后不同時間點SF-36評分比較見表2。

2.3 2組術(shù)后不同時間點血清BMP-2含量比較見表3。

表1 2 組治療前后不同時間點Harris 評分比較（） 分

表1 2 組治療前后不同時間點Harris 評分比較（） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05，## P＜0.01

表2 2 組治療前后SF-36 評分比較（） 分

表2 2 組治療前后SF-36 評分比較（） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05，## P＜0.01

表3 2 組術(shù)后不同時間點血清BMP-2 含量比較（） pg/mL

表3 2 組術(shù)后不同時間點血清BMP-2 含量比較（） pg/mL

注：與對照組比較，# P＜0.05，## P＜0.01

2.4 2 組術(shù)后不同時間點血清TRACP-5b 含量比較見表4。

表4 2 組術(shù)后不同時間點血清TRACP-5b 含量比較（） U/L

表4 2 組術(shù)后不同時間點血清TRACP-5b 含量比較（） U/L

注：與對照組比較，# P＜0.05，## P＜0.01

2.5 2 組術(shù)后不同時間點血清VEGF 含量比較見表5。

表5 2 組術(shù)后不同時間點血清VEGF 含量比較（） pg/mL

表5 2 組術(shù)后不同時間點血清VEGF 含量比較（） pg/mL

注：與對照組比較，# P＜0.05，## P＜0.01

2.6 2 組術(shù)后不同時間點骨密度值比較見表6。

表6 2 組術(shù)后不同時間點骨密度值比較（） g/cm3

表6 2 組術(shù)后不同時間點骨密度值比較（） g/cm3

注：與對照組比較，## P＜0.01

2.7 研究評價及不良反應(yīng)觀察組有3 例因自覺服藥周期長難以堅持而中途退出試驗，觀察組和對照組的隨訪過程中共計有5 例患者因不能按時隨訪而脫落，為了保證樣本量，對數(shù)據(jù)缺失的樣本為進行剔除，在研究過程中患者均無重大并發(fā)癥出現(xiàn)，有5 例上呼吸道感染，1 例因著涼而腹瀉，均經(jīng)對癥治療后痊愈，在其治療過程中未有其他變證出現(xiàn)，故未停服本研究藥物，繼續(xù)按照本研究內(nèi)容進行。

3 討論

股骨頭壞死中醫(yī)多稱其為“骨痹”“骨蝕”，多由肝腎虧損、正虛邪侵和氣滯血瘀所導(dǎo)致，腎虛不能主骨，肝虛不能藏血，氣血不能濡養(yǎng)筋骨；素體虛弱，外邪入侵，血行受阻；氣血運行不暢，閉而不通，致骨失所養(yǎng)，故中醫(yī)臨床上多循滋補肝腎、補益氣血、化瘀通絡(luò)的方法[9-10]。

本研究對股骨頭缺血性壞死患者進行病灶切除植骨術(shù)，雖有新骨替代舊骨，但無新血入，故選用自制骨蝕湯，功在活血散瘀、滋補肝腎，對缺血病灶及新植入骨區(qū)域進行針對性的治療，促進疾病的最終康復(fù)，同時預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生[11-12]；現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，血竭、淫羊藿的主要成分為黃酮類化合物[13-14]，通過上調(diào)Wnt/β-catenin 通路相關(guān)因子，促進骨髓間充質(zhì)干細胞的成骨分化[15]；巴戟天提取物水晶蘭苷通過降低NFATc1 的表達水平抑制破骨細胞的生成[16]；當(dāng)歸多糖可通過上調(diào)VEGF 水平和抑制Caspase-3 的活化來抑制心肌細胞凋亡，證實了當(dāng)歸多糖可促進VEGF 水平增高[17-18]，川芎揮發(fā)油中的有效成分藁本內(nèi)酯（LIG）、洋川芎內(nèi)脂I、丁基苯酞（BP）通過激活PI3K-Akt 通路和調(diào)節(jié)VEGF/VEGFR相關(guān)表達，來促進血管新生成、抗氧化損傷、保護細胞膜穩(wěn)定性[19]；杜仲在臨床骨科疾病中應(yīng)用廣泛，可通過BMP-Smads、MAPK、PI3K/AKT 等通路促進成骨作用，通過介導(dǎo)OPG/RANKL/RANK 通路，抑制OPG/RANKL 表達來抑制破骨作用[20-21]。

綜上所述，股骨頭缺血性壞死病灶切除人工植骨術(shù)后患者應(yīng)用自制骨蝕湯，在整個研究周期內(nèi)可明顯提高患者的Harris、SF-36 評分，增加患者血清中BMP-2、VEGF 表達含量，減少TRACP-5b 的升高，提高患區(qū)骨密度值，不良反應(yīng)少，從而更快的使患者疾病恢復(fù)，值得臨床推廣，同時為進一步機制研究提供臨床證據(jù)。