梁 毅

廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西柳州 545006

近年來，腦卒中發(fā)病率呈逐漸上升且年輕化的趨勢，雖臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展在一定程度上降低該疾病死亡率，但患者的生活質(zhì)量仍是一大難題。腦卒中最常見原因是腦部供血處內(nèi)壁栓子脫落，堵塞腦血管，而誘發(fā)各種危險因素，如糖尿病、吞咽功能障礙及肺部感染等。急性期腦卒中發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭者占15%～32%[1]，需及時進行氣管插管和機械通氣治療，但由于留置氣管套管并發(fā)癥較多，易導(dǎo)致帶管時間延長，而延誤患者康復(fù)治療的最佳時機。如何有效改善患者通氣功能，促進氣套管拔除，已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急[2]。呼吸反饋指按照一定的呼吸模式（如頻率、深度、呼氣/吸氣時間比、胸式/腹式等）進行呼吸訓(xùn)練，調(diào)節(jié)人體自主神經(jīng)，強化呼吸肌肉，改善肺功能[3]。本研究選取40例腦卒中后氣管切開患者采用呼吸反饋+個性化堵管技術(shù)對患者肺部康復(fù)進行回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院收治的40例腦卒中行氣管切開的患者，腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)為：符合全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI 檢查證實。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中首次發(fā)??；②生命體征平穩(wěn)，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分≥9 分；③年齡18～75歲；④病程≤30 d；⑤患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：心臟病、心力衰竭、心血管疾病、認(rèn)知功能障礙、精神疾病及癌癥患者。根據(jù)治療方式不同分為觀察組（n=20）和對照組（n=20）。觀察組中，男12例，女8例；年齡44～75歲，平均（59.15±4.62）歲。對照組中，男9例，女11例；年齡43～74歲，平均（59.11±4.50）歲?；颊咭殉晒γ撾x呼吸機，行氣管切開治療。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷方法

氣管導(dǎo)管拔管前試堵管的指征[6]：①患者病情穩(wěn)定者；②意識在中度意識障礙及以上者；③咳嗽反射表現(xiàn)良好者；④患者的吞咽功能采用洼田飲水試驗達4級以上；⑤患者血氧飽和度高于90%。氣管套管拔管指征[7]：①患者病情穩(wěn)定；②神志清醒；③呼吸肌功能恢復(fù)，無呼吸衰竭者；④吞咽反射恢復(fù)者；⑤咳嗽反射恢復(fù)，痰液能從氣管套管中噴出者；⑥無肺部感染癥狀者；⑦血氧飽和度（SpO2）在90%以上者。

1.3 方法

對照組采用傳統(tǒng)護理常規(guī)及機械輔助排痰治療，進行早期吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練[8]?；颊哌_到氣管套管拔管指征時，常規(guī)吸痰后試堵管24～48 h，觀察患者呼吸及血氧飽和度情況，如患者在活動及睡眠時無呼吸困難現(xiàn)象，可實施拔管。觀察組在此基礎(chǔ)上實施呼吸反饋治療。即在患者未達到氣管切開拔管指征前，按照氣管切開試堵管指征指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練。①建立有效呼吸模式：按照一定的呼吸深度、頻率、吸氣/呼氣時間比[9]，指導(dǎo)患者經(jīng)鼻吸氣（吸氣時可見上腹部鼓起），從口呼吸（呼氣時可見腹部凹陷），護理人員用手按住患者上腹部，使患者有效呼氣，當(dāng)腹部下沉?xí)r，手部輕輕加壓，促進膈肌上抬，患者在吸氣時，上腹部抵抗醫(yī)護人員手的壓力，每次2 min，5次/d。②吹笛式呼吸法：指導(dǎo)患者用鼻緩慢深吸氣，并縮緊嘴唇成吹笛狀慢慢呼氣，呼氣時間比為1∶3，頻率為4～7次/min，每次5～8 min。③吸氣阻力訓(xùn)練：吸氣肌訓(xùn)練對膈肌和胸部吸氣肌群訓(xùn)練，能改善患者心肺功能，提高生活質(zhì)量[10]。④氣道廓清術(shù)：包括a.體位引流。通過適當(dāng)體位擺放，使患者受累肺段內(nèi)支氣管垂直地面，通過重力作用排出支氣管內(nèi)分泌物；b.拍背、叩擊?；颊呷∽换騻?cè)臥位，操作者五指以杯狀聚攏，用中等強度且患者可承受力量，用腕關(guān)節(jié)以40～50次/min 的頻率，由下至上地叩擊背部。每次10～15 min。指導(dǎo)患者深吸氣后用力咳痰。c.咳嗽訓(xùn)練。患者仰臥，操作者將手置于患者肋骨下角處，患者深吸氣，并盡量屏住呼吸，當(dāng)準(zhǔn)備咳嗽時，操作者手以適當(dāng)力量向上向里推，助患者快速呼氣以引起咳嗽。d.呼吸控制。將患者安置于舒適放松體位，操作者手放在患者腹直肌上，指導(dǎo)患者用鼻慢慢吸氣，保持肩膀的放松和上胸部平靜，然后讓患者學(xué)會自我控制，緩慢呼氣排出氣體。訓(xùn)練10 min/次，2次/d。神志不清等不能配合患者可予前兩項治療，治療中神志轉(zhuǎn)清后可加上后兩項治療。⑤個性化堵管技術(shù)：當(dāng)患者達到氣管套管試堵管指征時，改為經(jīng)鼻腔吸氧方式，如患者可耐受，且抽血查血氣分析結(jié)果正常，在先吸凈痰液后，運用常規(guī)試堵管工具予第1 天3 h，第2天5 h、第3 天7 h 遞增的漸進程序?qū)嵤┒鹿埽陂g監(jiān)測呼吸及經(jīng)皮血氧飽和度，如患者在活動及睡眠時均無呼吸困難現(xiàn)象，給予復(fù)查血氣分析，結(jié)果正常則給予拔管。在試堵管中，繼續(xù)加強翻身、叩背、營養(yǎng)支持等。⑥床旁備氣管切開包：拔管后如患者出現(xiàn)呼吸困難、SpO2持續(xù)下降至90%以下，或深部痰液無法咳出時，立即配合醫(yī)生重新插管及吸痰。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后，對患者的臨床癥狀改善情況、實驗室檢查、肺功能體征的恢復(fù)情況及拔除氣管套管情況評估與記錄，并由臨床醫(yī)師對其療效綜合評價；統(tǒng)計兩組的拔管后并發(fā)癥發(fā)生情況。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)[11]。痊愈：無臨床癥狀，病原菌檢查及實驗室檢查癥狀、體征恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀趨勢好轉(zhuǎn)，病原菌檢查及實驗室檢查癥狀、體征部分恢復(fù)；無效，治療后病情未得到改善反而加重?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。肺功能檢測。測定患者在暫時堵住氣管切開狀況下，第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占用力肺活量（FVC）的百分比（FEV1/FVC%）；觀察兩組的最大吸氣量、最大呼吸量比較；觀察兩組的肺部感染發(fā)生率；觀察并記錄拔管后24～48 h兩組的呼吸困難發(fā)生率、SpO2<90%的發(fā)生率、再次插管例數(shù)、氣管套管帶管時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率的比較

觀察組的治療總有效率為95.00%，高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療總有效率的比較（n）

2.2 兩組治療前后肺功能的比較

治療前兩組的肺部功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后的FEV1、FEV1/FVC 高于治療前，且觀察組治療后的FEV1、FEV1/FVC 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組治療前后最大吸氣量、最大呼吸量的比較

治療前兩組的最大吸氣量、最大呼吸量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后的最大吸氣量、最大呼吸量高于治療前，且觀察組治療后的最大吸氣量、最大呼吸量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組拔管后的呼吸困難、SpO2 及帶管天數(shù)的比較

觀察組拔管后的呼吸困難發(fā)生率低于對照組，SpO2值高于對照組，觀察組的帶管天數(shù)短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.5 兩組肺部感染發(fā)生率的比較

觀察組發(fā)生肺部感染1例，對照組發(fā)生肺部感染7例；觀察組的肺部感染未發(fā)生率為95.00%，高于對照組的65.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 呼吸反饋聯(lián)合個性化堵管技術(shù)對呼吸肌肌力及呼吸功能的影響

腦卒中可直接損傷呼吸中樞或損傷運動通路而引起呼吸功能障礙。呼吸反饋主要與呼吸調(diào)節(jié)中樞通路有關(guān)，吸氣肌的收縮與舒張是肺通氣的原動力，能有效提高患者肺部通氣功能，改善通氣，維持呼吸道通暢，而可有效預(yù)防肺不張和缺氧[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率為95.00%，高于對照組的50.00%（P<0.05）；治療后觀察組的肺功能、最大吸氣量、最大呼吸量優(yōu)于對照組（P<0.05）；提示呼吸反饋訓(xùn)練可提高腦卒中后氣管切開患者呼吸肌肌力及肺通氣功能，改善胸廓擴張度，建立有效呼吸方式，加強氣體交換效率。

表2 兩組治療前后肺功能的比較（±s）

表2 兩組治療前后肺功能的比較（±s）

組別 FEV1（L）治療前 治療后 t值 P值FEV1/FVC（%）治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=20）對照組（n=20）t值P值2.18±0.12 2.21±0.72 0.151 0.129 2.94±0.11 2.50±0.10 11.205<0.001 20.729 11.219 0.001<0.001 77.56±1.32 78.57±1.37 0.185 0.156 85.60±1.82 83.59±2.73 1.478 0.031 12.892 6.219<0.001<0.001

表3 兩組治療前后最大吸氣量、最大呼吸量的比較（mL，±s）

表3 兩組治療前后最大吸氣量、最大呼吸量的比較（mL，±s）

組別 最大吸氣量治療前 治療后 t值 P值最大呼氣量治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=20）對照組（n=20）t值P值323.56±46.51 324.45±45.62 0.811 0.405 479.56±64.25 403.15±61.54 6.041<0.001 7.159 4.891<0.001<0.001 320.46±43.41 321.79±42.38 0.498 0.547 487.51±62.45 398.37±64.24 2.582 0.015 8.950 2.861 0.006<0.001

表4 兩組拔管后呼吸困難、SpO2、帶管時間的比較[n（%）]

3.2 呼吸反饋聯(lián)合個性化堵管技術(shù)對腦卒中氣管切開患者肺部感染發(fā)生率的影響

腦卒中患者因昏迷、嘔吐、舌后墜導(dǎo)致呼吸道阻塞而選擇氣管切開，但由于患者身體條件較差，氣管切開后免疫力下降，肺部感染發(fā)生率上升，造成患者堵管失敗，帶管天數(shù)延長。對腦卒中后氣管切開患者，應(yīng)減輕肺部炎癥，促進患者有效排痰，并提高呼吸肌力量[13]。本研宄采用呼吸反饋訓(xùn)練可調(diào)節(jié)炎性因子水平，及時清理呼吸道，提高呼吸肌肌力而促進咳嗽使排痰量增加，提高呼吸道防御能力。結(jié)果顯示，治療后觀察組的肺部感染未發(fā)生率為95.00%，高于對照組的65.00%（P<0.05）；提示呼吸反饋訓(xùn)練聯(lián)合個性化堵管對降低肺部感染率起重大作用。

3.3 呼吸反饋聯(lián)合個性化堵管技術(shù)對氣管套管拔管率的影響

氣管切開術(shù)在維持自主呼吸，保證有效通氣和充足氧供起著重要作用[14]。但由于氣管切開風(fēng)險較大，腦卒中后患者呼吸肌無力導(dǎo)致咳嗽能力受損，使呼吸道黏膜纖毛清潔能力下降，增加肺部感染的易感性。有關(guān)研究顯示，肺部感染率增加，可導(dǎo)致拔管失敗率高達40%～50%，嚴(yán)重影響患者治愈效果。反饋式訓(xùn)練能有助于大腦對呼吸運動的調(diào)控，有利于糾正異常呼吸運動模式[15]，常規(guī)堵管技術(shù)在患者具備氣管套管拔管指征后，給予常規(guī)堵管24～48 h，觀察患者呼吸狀況良好時直接拔管操作。個性化堵管技術(shù)根據(jù)病情和患者耐受力情況，遵循循序漸進的原則進行緩沖、遞增的適應(yīng)性氣管堵管，方便、靈活、患者易于適應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的呼吸困難發(fā)生率、SpO2<90%發(fā)生率、帶管時間優(yōu)于對照組（P<0.05），提示呼吸反饋訓(xùn)練聯(lián)合個性化堵管對改善患者肺部功能，提高氣管拔管成功率有良好效果，為后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造有利的條件。

綜上所述，腦卒中后氣管切開患者采用呼吸反饋+個性化堵管技術(shù)對肺康復(fù)效果顯著，可有效提高臨床療效，緩解肺部功能，降低感染，改善呼吸，達到早期拔管的目的，促進患者恢復(fù)健康，值得臨床應(yīng)用及推廣。