李 艷 連燕舒▲ 褚新春 胡曉江

1.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，江蘇南京 211800；2.江蘇省蘇州市吳江區(qū)盛澤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇蘇州 215200

高血壓病是危害我國居民健康的常見慢性病，同時也是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病和死亡的最主要危險因素之一[1]，隨著經(jīng)濟發(fā)展和農(nóng)村生活水平的提高，農(nóng)村居民的生活方式和行為習(xí)慣也發(fā)生了巨大改變，進而增加了患高血壓病的風(fēng)險，農(nóng)村高血壓患病率迅速上升[2]，為個人、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟、社會負擔(dān)[3]。高血壓病高危人群作為健康人群和高血壓患者人群之間的過度[4]，其轉(zhuǎn)歸對高血壓發(fā)病率有重要影響[5]，因此對高危人群加強管理是高血壓防控工作的重要一環(huán)[6]。本研究對蘇州市吳江區(qū)松陵鎮(zhèn)社區(qū)選取的120例高血壓病高危人群開展鎮(zhèn)村一體精細化綜合干預(yù)管理，考察干預(yù)前后指標(biāo)的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2016年1月～2017年6月江蘇省蘇州市吳江區(qū)松陵鎮(zhèn)的120例高血壓病高危人群作為研究對象。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理，納入的所有研究對象均嚴格遵守知情同意、自愿參加的原則。

納入標(biāo)準：①吳江松陵鎮(zhèn)農(nóng)村社區(qū)新農(nóng)合參保對象，年齡18歲及以上的常住居民。②符合原發(fā)性高血壓病高危人群的如下定義，即為滿足以下任意一項或者多項[7]：收縮壓介于120～139 mmHg 和（或）舒張壓為80～89 mmHg、超重和肥胖[體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2]、一二級親屬家族史、長期過量飲酒（每日飲白酒≥100 mL，且每周4次以上）、長期高鹽膳食（12～18 g/d）。排除標(biāo)準：①繼發(fā)性高血壓者；嚴重肝腎疾病等身體健康受限、生活不能自理者；②不愿意參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 綜合干預(yù)前

2016年1月～2016年6月作為實施干預(yù)前，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[8]要求，對120例高血壓高危人群，按照自愿主動的原則，進行2次/年的血壓監(jiān)測服務(wù)。

1.2.2 綜合干預(yù)后

2016年7月～2017年6月作為實施干預(yù)后，對120例高血壓高危人群實施鎮(zhèn)村一體化的全科團隊精細化綜合性干預(yù)。具體內(nèi)容如下：①建立由全科醫(yī)生-鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的5個鎮(zhèn)村一體化全科責(zé)任團隊，每個團隊配備全科醫(yī)生2名，鄉(xiāng)村醫(yī)生1名，社區(qū)護士1名，每個團隊負責(zé)20～30名干預(yù)對象，每個月至少進行1次隨訪，向干預(yù)對象提供給予綜合性、個性化的干預(yù)措施，強化管理效果。②建立健康檔案。課題組自行設(shè)計的一般資料和高血壓防治知識健康問卷以及身高、腰圍、體重、血壓和血脂等健康體格檢查資料。③分析高血壓危險因素。對120例干預(yù)對象進行健康問卷調(diào)查和體格檢查，了解個體健康問題，分析高血壓危險因素，制定個性化的干預(yù)方案。④定期更新健康檔案。全科團隊對干預(yù)對象每月開展1次隨訪，借助微信、APP 等信息化方式及時記錄隨訪內(nèi)容，分析數(shù)據(jù)，對干預(yù)對象給予精細化指導(dǎo)，適時調(diào)整干預(yù)方案。⑤實施綜合性健康處方。健康處方包括健康教育、膳食干預(yù)、運動指導(dǎo)和健康促進。開展群體性和個性化結(jié)合的健康教育，結(jié)合吳江地區(qū)人文習(xí)俗，按照農(nóng)村居民的文化水平、接受方式，每月舉行1次系統(tǒng)化的本土方言高血壓健康知識講座，講座前先了解高血壓知識知曉情況，便于針對性講解，講座后留答疑時間，一對一解答問題，提高健康教育的效率和效果。為提高參與度，不定期組織高血壓知識有獎競賽、編制防治順口溜等，寓教于樂，并發(fā)放與健康教育專題相匹配的高血壓健康教育系列手冊和高血壓防治宣傳畫。為干預(yù)對象發(fā)放限油壺、限鹽匙，并指導(dǎo)使用；制定運動方案，指導(dǎo)個體運動量、運動方式，定期組織社區(qū)居民運動俱樂部、社區(qū)居民經(jīng)驗交流會等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

1.3.1 觀察指標(biāo)

比較和分析實施干預(yù)前后，高血壓高危人群的健康知識知曉率、不良生活方式流行率和異常體檢指標(biāo)檢出率變化情況。

1.3.2 評價標(biāo)準

1.3.2.1 健康知識知曉率 采用自制問卷評估高血壓高危人群的健康知識知曉率，考察指標(biāo)包括“知曉被動吸煙危害”“知曉高血壓診斷標(biāo)準”“知曉自己最近血壓值”“知曉每日食鹽推薦量”“知曉應(yīng)定期測血壓”“知曉高血壓并發(fā)癥”“知曉血壓不是越低越好” 等健康知識，問卷信度為0.85，問卷發(fā)放120份，有效回收120份，回收率100%。健康知識題目回答正確為知曉，答錯為不知曉。健康知識知曉率=知曉例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2.2 不良生活方式流行率 參考《中國居民膳食指南》[9]自制問卷評估高血壓高危人群的不良生活方式流行率，考察指標(biāo)包括“長期吸煙”“過量飲酒”“飲食重鹽”“飲食重油”“飲食蔬菜少”“不吃或少吃水果”“不食雜糧雜豆”“不食奶類及其制品”“喜食肥肉”和“無體育鍛煉”等不良生活方式內(nèi)容，問卷信度為0.86，問卷發(fā)放120份，有效回收120份，回收率100%。不良生活方式題目回答不符合《中國居民膳食指南》標(biāo)準[9]即為不良生活方式。不良生活方式流行率=采取不良生活方式例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2.3 異常體檢指標(biāo)檢出率 異常體檢指標(biāo)包括：BMI≥24 kg/m2、收縮壓≥120 mmHg、舒張壓≥80 mmHg、男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm、總膽固醇（TC）≥5.7 mmol/L 和三酰甘油（TG）≥1.71 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.02 軟件雙軌錄入糾錯，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓高危人群的人口學(xué)基本特征

高血壓高危人群共納入120例，均為漢族；男59例（占49.2%），女61例（占50.8%）；平均年齡（48.06±11.43）歲；文化程度：初中及以下99例（占82.5%），中專或高中及以上21例（占17.5%）；有高血壓家族史45例（占37.5%），無高血壓家族史43例（占35.8%），高血壓家族史不詳32例（占26.7%）；家庭人均月收入≤1000元64例（占58.4%），家庭人均月收入>1000 元56例（占41.6%）。

2.2 高血壓高危人群干預(yù)前后健康知識知曉率的比較

干預(yù)后，高血壓高危人群對“知曉被動吸煙危害”“知曉高血壓診斷標(biāo)準”“知曉自己最近血壓值”“知曉每日食鹽推薦量”“知曉應(yīng)定期測血壓”“知曉高血壓并發(fā)癥”“知曉血壓不是越低越好”等方面的健康知識知曉率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 120例高血壓高危人群干預(yù)前后健康知識知曉率的比較[n（%），n=120]

2.3 高血壓高危人群干預(yù)前后不良生活方式流行率的比較

干預(yù)后，高血壓高危人群的“飲食重鹽”“飲食重油”“飲食蔬菜少”“不吃或少吃水果”“不食雜糧雜豆”“喜食肥肉”和“無體育鍛煉”的不良生活方式流行率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，高血壓高危人群的“長期吸煙”“過量飲酒”和“不食奶類及其制品” 的不良生活方式流行率與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 120例高血壓高危人群干預(yù)前后不良生活方式流行率的比較[n（%），n=120]

2.4 高血壓高危人群干預(yù)前后異常體檢指標(biāo)檢出率的比較

干預(yù)后，高血壓高危人群的舒張壓≥80 mmHg、男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm、TC≥5.7 mmoL/L、TG≥1.71 mmoL/L 等異常體檢指標(biāo)檢出率均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，高血壓高危人群的BMI≥24 kg/m2和收縮壓≥120 mmHg 的異常體檢指標(biāo)檢出率與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 120例高血壓高危人群干預(yù)前后異常體檢指標(biāo)檢出率的比較[n（%），n=120]

3 討論

高血壓是常見慢性病，同時也是心腦血管疾病的重要危險因素[10]，根據(jù)調(diào)查，預(yù)計2025年世界發(fā)展中國家高血壓患者將達到全世界高血壓患者的四分之三[11-12]，成為全球范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問題[13]。對高血壓高危人群加強干預(yù)，對降低高血壓發(fā)病率、有效防治高血壓病有重要意義。但是，目前《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[8]僅要求對高血壓高危人群每半年測量1次血壓，除此之外沒有其他針對性管理措施，加上基層醫(yī)療機構(gòu)人力資源相對缺乏[14]，農(nóng)村高血壓高危人群的管理基本屬于缺失狀態(tài)。蘇州吳江位于江蘇省蘇南地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)達，本研究組曾于2011年對吳江松陵地區(qū)高血壓病的流行現(xiàn)況開展調(diào)查，結(jié)果顯示，吳江農(nóng)村18歲及以上人群的高血壓患病率為36.57%[15]，明顯高于全國平均18.8%的高血壓患病率[16]，因而“新蘇南人”的慢性病干預(yù)及管理成為新的挑戰(zhàn)，也成為亟待解決的、具有江蘇特色的新問題，對其實施鎮(zhèn)村一體精細化干預(yù)管理，降低高血壓風(fēng)險也更具有現(xiàn)實意義。

過量飲酒、超重、體力活動不足和膳食不均衡等是高血壓重要且可改變的危險因素，因此做好早期干預(yù)，有利于降低個體危險因素、預(yù)防和控制高血壓[9，17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前農(nóng)村居民對“每日食鹽推薦量”僅有16 人（13.3%）知曉，對“知曉高血壓診斷標(biāo)準”“知曉自己最近血壓值”“知曉高血壓并發(fā)癥”等健康知識的知曉情況都較差，干預(yù)后，高血壓高危人群對“知曉被動吸煙危害”“知曉高血壓診斷標(biāo)準”“知曉自己最近血壓值”“知曉每日食鹽推薦量”“知曉應(yīng)定期測血壓”“知曉高血壓并發(fā)癥”“知曉血壓不是越低越好”等方面的健康知識知曉率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），特別是“知曉應(yīng)定期測血壓”和“知曉血壓不是越低越好”的回答正確率高達100.0%，說明高危人群的高血壓健康知識可以通過健康教育得到較大改善，這和高碩陽等[17-18]的研究結(jié)果相一致。

知識的改善帶來行為方式的轉(zhuǎn)變，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，高血壓高危人群的“飲食重鹽”“飲食重油”“飲食蔬菜少”“不吃或少吃水果”“不食雜糧雜豆”“喜食肥肉”和“無體育鍛煉”的不良生活方式流行率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，高血壓高危人群的“長期吸煙”“過量飲酒”和“不食奶類及其制品” 的不良生活方式流行率與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示干預(yù)對象干預(yù)前對牛奶及奶制品、蔬菜和雜糧攝入較少，喜食肥肉、無體育鍛煉等不良生活方式流行率較高，綜合干預(yù)后，干預(yù)對象的不良生活行為流行率均顯著降低，尤其以飲食重油和重鹽習(xí)慣改變明顯。

干預(yù)對象較大的年齡、較低的文化程度、高血壓危險因素的多元性，都對高血壓高危人群的綜合干預(yù)措施提出了挑戰(zhàn)[19]。本研究中以鎮(zhèn)村一體化管理為基礎(chǔ)，系統(tǒng)化長期干預(yù)和個性化督導(dǎo)相結(jié)合，對干預(yù)對象定期隨訪，通過精細化管理，糾正不良習(xí)慣。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，高血壓高危人群的舒張壓≥80 mmHg、男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm、TC≥5.7 mmol/L、TG≥1.71 mmol/L 等異常體檢指標(biāo)檢出率均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，高血壓高危人群的BMI≥24 kg/m2和收縮壓≥120 mmHg 的異常體檢指標(biāo)檢出率與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示實施鎮(zhèn)村一體化的全科團隊精細化綜合干預(yù)，能夠顯著改善高血壓高危人群的知信行，腰圍、舒張壓、TC、TG 等異常體檢指標(biāo)檢出率均能得到明顯下降。

基于鎮(zhèn)村一體化的全科團隊精細化管理為蘇州吳江地區(qū)農(nóng)村高血壓高危人群提供了有針對性、科學(xué)合理的干預(yù)管理方式，但是，健康行為的改變是一項長期的過程，農(nóng)村居民由于文化程度較低，對高血壓病的危害認識不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系尚不完善，導(dǎo)致農(nóng)村居民對于高血壓病的認識程度遠落后于城市，也提示研究者們應(yīng)該多關(guān)注農(nóng)村地區(qū)的高血壓防治工作[20]，開展健康教育和綜合干預(yù)，促使農(nóng)村居民改變不良行為和生活方式，提高知信行水平，減少危險因素，實現(xiàn)預(yù)防關(guān)口前移。

綜上所述，實施鎮(zhèn)村一體化的全科團隊精細化綜合干預(yù)，可提高吳江地區(qū)農(nóng)村高血壓高危人群的高血壓健康知識知曉率，降低不良生活方式流行率和異常體檢指標(biāo)檢出率，具有良好應(yīng)用效果，值得推廣應(yīng)用。