張柏林 張震宇 鄒敏剛 曾海蘭 黃錦慶 周小平 楊瑞金 蔣秋華

南昌大學附屬贛州醫(yī)院神經(jīng)外科，江西贛州 341000

神經(jīng)電生理監(jiān)測（neuroelectrophysiological monitoring，NPM）可以間接測量局部腦血流并檢測有無局部缺血及感覺、運動傳導通路受損，已廣泛應用于顱內(nèi)腫瘤、脊柱外科手術中[1-2]。顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療過程中可發(fā)生腦缺血、栓塞事件，嚴重者可導致神經(jīng)功能障礙，甚至死亡。本研究在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中采用多模式NPM，評估NPM 在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中的有效性、安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2018年6月于南昌大學附屬贛州醫(yī)院神經(jīng)外科行血管內(nèi)治療的112例顱內(nèi)動脈瘤患者作為研究對象，依據(jù)術中是否采用NPM 將其分為監(jiān)測組（42例）與未監(jiān)測組（70例）。監(jiān)測組中，男18例，女24例；年齡41～70歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級17例，Ⅲ級15例；單發(fā)動脈瘤40例（后交通動脈瘤14例，前交通動脈瘤7例，大腦前動脈瘤1例，大腦中動脈瘤3例，頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤7例，脈絡膜前動脈動脈瘤1例，基底動脈動脈瘤3例，大腦后動脈瘤1例，小腦后下動脈動脈瘤3例），多發(fā)動脈瘤2例（1例雙側后交通動脈瘤，1例右側頸內(nèi)動脈眼段動脈瘤、左側大腦中動脈瘤；只治療責任動脈瘤，非責任動脈瘤后期治療或保守觀察）；動脈瘤直徑：<5 mm 8例，5～<15 mm 28例，15～<25 mm 6例。未監(jiān)測組中，男30例，女40例；年齡43～74歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級24例，Ⅲ級33例；單發(fā)動脈瘤67例（后交通動脈瘤23例，前交通動脈動脈瘤11例，大腦中動脈瘤6例，頸內(nèi)動脈床突旁瘤10例，大腦后動脈瘤4例，基底動脈動脈瘤4例，小腦后下動脈動脈瘤8例，小腦上動脈動脈瘤1例），多發(fā)動脈3例（1例右側后交通動脈瘤、左側小腦后下動脈動脈瘤，1例右側頸內(nèi)動脈床突旁瘤、左側后交通動脈瘤，1例基底動脈頂端動脈瘤、右側大腦中動脈瘤）；動脈瘤直徑：<5 mm 13例，5～<15 mm 42例，15～<25 mm 15例。兩組患者的的性別、年齡、Hunt-Hess分級、脈瘤類型及動脈瘤直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①明確診斷為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；②Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①資料不完整；②既往行腦動脈治療；③合并煙霧病、動靜脈畸形等其他需治療的血管性病變者；④一次手術處理多個腦動脈瘤；⑤夾層或梭形動脈瘤、血泡樣動脈瘤；⑥伴有嚴重其他系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)南昌大學附屬贛州醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術方法 監(jiān)測組患者麻醉方式采用全身麻醉，采用芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，產(chǎn)品批號：01E03023A3）、維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號：200801.2）、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，產(chǎn)品批號：5A200555）誘導麻醉，以丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，產(chǎn)品批號：00A05131）、芬太尼維持，依據(jù)監(jiān)測方式調(diào)整肌松劑劑量。由兩名術者實施腦動脈介入治療，以Seldinger技術經(jīng)右側股動脈穿刺置動脈鞘，行全腦血管造影評估腦血管及動脈瘤特點。栓塞采取機械解脫性微彈簧圈（美國，EV3 公司，強生公司），寬頸動脈瘤患者應用支架輔助栓塞技術，采用Solitaire 支架（美國，EV3 公司）或Enterprice 支架（美國，強生公司）。監(jiān)測組24例采用支架輔助治療，未監(jiān)測組33例。操作結束后拔除管鞘并加壓包扎股動脈穿刺點，右側下肢制動24 h。術中電生理監(jiān)測師與手術醫(yī)生及時溝通，根據(jù)NPM變化結果迅速找出腦缺血原因，并采取干預措施。術后依據(jù)臨床指南進行治療，依據(jù)顱內(nèi)出血量行腰椎穿刺術，緩慢釋放血性腦脊液，使用顱內(nèi)支架置入者術后口服氯吡格雷（法國，賽諾菲制藥有限公司，產(chǎn)品批號：AA645）、阿司匹林腸溶片（德國，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，產(chǎn)品批號：BJ52684）4～6 周，單一服用阿司匹林腸溶片至少1年。未監(jiān)測組采用麻醉方法同監(jiān)測組，術中不應用NPM，手術操作方法、術中使用材料及術后治療等同監(jiān)測組。1.2.2 NPM 方法 采用NPM 系統(tǒng)（美國Noglet 公司），根據(jù)動脈瘤部位，進行多模式電生理監(jiān)測。按國際腦電學會制定（10-20）記錄系統(tǒng)。①體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）監(jiān)測：電極置于上肢和下肢的體感代表區(qū)C3′/C4′、CZ 區(qū)，參考電極置于前額FPz。以連續(xù)單個脈沖電刺激腕部正中神經(jīng)及踝部脛后神經(jīng)，刺激頻率3 Hz，帶通30～500 Hz，平均疊加200次。②運動誘發(fā)電位（motorevoked potential，MEP）：根據(jù)腦電的10/20 系統(tǒng)，采用C3、C4 前2 cm互為刺激點，或C1、C2 前2 cm 互為刺激點，于上肢拇短展肌和下肢收肌放置記錄電極，5～8個單刺激短串電刺激模式，刺激時程50 ms，間歇1～2 ms，帶通30～3000 Hz，分析時間100 ms。③頭皮腦電圖（elec troencephalography，EEG）監(jiān)測：記錄電極置于F3、F4、O3、O4、C3′、C4′，低切濾波為0.5 Hz，高切濾波為30～50 Hz，走紙速度30 mm/s。④腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）：內(nèi)置式耳機短聲刺激，雙側乳突A1/A2 皮下針電極記錄，Cz 為作為參考電極；刺激強度90～100 dB，刺激頻率11.7 Hz，濾波150～1500 Hz，時限0.1 ms。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術后24 h 內(nèi)新發(fā)神經(jīng)功能障礙發(fā)生情況及術后6個月的預后情況，記錄監(jiān)測組的術中NPM 變化及術后情況。

①NPM 異常標準。SEP 預警標準：以麻醉后40～50 min 上肢N20、P25 及下肢P37、N45 電位波幅及潛伏期為基線，波幅降低50%和（或）潛伏期延長10%以上[3]；BAEP 預警標準：Ⅰ、V 波波幅下降50%或此二波中有一個消失[3]；MEP 預警標準：波幅降低大于基線的50%[3]。EEG 預警標準：腦電總體波幅降低50%或慢波持續(xù)增多超過50%[4]。②新發(fā)神經(jīng)功能障礙?；颊哂谛g后24 h 內(nèi)只要出現(xiàn)肢體肌力下降、感覺障礙、意識水平下降、語言功能障礙及視力、視野改變等神經(jīng)功能障礙，即被認定為新發(fā)神經(jīng)功能障礙。③預后。以改良Rankin 量表（mRS）[5]評價術后6個月預后，其中0～2分為恢復良好，3～5分為致殘，6分為死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；分類等級資料的比較采用秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后24 h 內(nèi)新發(fā)神經(jīng)功能障礙及6個月預后的比較

監(jiān)測組中2例術后24 h 內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙，均為肢體肌力下降；未監(jiān)測組15例術后24 h 內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙，其中意識水平下降6例，偏癱5例，肢體感覺障礙2例，失語1例，視野缺損1例。監(jiān)測組患者術后24 h 內(nèi)新發(fā)神經(jīng)功能障礙發(fā)生率低于未監(jiān)測組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后6個月的預后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者術后24 h 內(nèi)新發(fā)神經(jīng)功能障礙及6個月預后的比較[n（%）]

2.2 監(jiān)測組患者的NPM 變化及術后情況

監(jiān)測組中采用SEP、MEP、頭皮EEG 監(jiān)測35例，7例后循環(huán)動脈瘤采用SEP、MEP、BAEP 監(jiān)測。術中單純SEP 改變8例，明確存在載瘤血管痙攣，經(jīng)干預后SEP 恢復正常，術后未見神經(jīng)功能障礙。2例出現(xiàn)SEP、EEG 報警，其中1例以支架輔助彈簧圈栓塞治療動脈瘤，載瘤血管血流明顯緩慢，予以替羅非班治療后并無改善，SEP、EEG 未恢復，術后出現(xiàn)肢體肌力下降為1級；1例伴載瘤血管狹窄患者，支架輔助彈簧圈栓塞中載瘤血管血流明顯滯留，出現(xiàn)SEP、EEG 報警，栓塞結束撤離支架導管后SEP、EEG 恢復，術后未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。SEP、EEG、MEP 同時報警1例，術中證實動脈瘤破裂，經(jīng)干預治療后SEP、EEG、MEP部分恢復，術后未見明顯神經(jīng)功能障礙。1例右側大腦中動脈動脈患者術中彈簧圈部分栓塞載瘤動脈，術中NPM 未見異常變化，術后出現(xiàn)對側肢體肌力下降為3級。

3 討論

NPM 已逐漸被應用于神經(jīng)介入治療中，特別是在動靜脈畸形栓塞、腫瘤供血動脈栓塞、動脈瘤栓塞等治療中[6-9]，但在顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療中使用NPM的報道不多。本研究在顱內(nèi)動脈瘤介入治療中采取SEP、EEG、BAEP或MEP 多種監(jiān)測方式指導術者及時發(fā)現(xiàn)術中缺血事件的發(fā)生，并減少了術后24 h 內(nèi)新發(fā)神經(jīng)功能障礙的發(fā)生。

3.1 顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中應用多模式NPM

SEP 反映了體感通路上神經(jīng)結構激活所產(chǎn)生的突觸后電位總和的電活動[10]，以往常在術中采用SEP監(jiān)測來降低運動系統(tǒng)損傷的風險，這是基于感覺通路和運動通路的接近性，但會出現(xiàn)沒有SEP 警告的運動損傷和沒有運動損傷的SEP 惡化病例，因SEP 對感覺皮質和感覺傳導通路以外神經(jīng)區(qū)域的缺血不足以進行有效監(jiān)測[11]。EEG 與腦血流的關系較為明確，主要對皮層缺血較敏感，可提供對腦缺血的全面評估，已廣泛應用于頸動脈內(nèi)膜剝脫術中[12]。BAEP 監(jiān)測檢測沿聽覺腦干通路的功能變化，腦干損傷通常引起B(yǎng)AEP 的改變，應用于后顱窩病變手術中[3]。MEP 常被應用于監(jiān)測皮質及皮質下運動傳導通路的完整性，在脊柱手術和開放性動脈瘤手術中被證明是安全可靠的[13-14]。由于需要使用經(jīng)皮刺激，可發(fā)生過度運動、癲癇發(fā)作，MEP 在神經(jīng)介入手術中的應用受到限制。基于以上不同監(jiān)測方式的特點，采用多種監(jiān)測模式組合應用有助于及時發(fā)現(xiàn)術中腦缺血事件。顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術不同于開放顱腦、脊柱手術，術中極少對功能區(qū)、功能傳導通路組織直接造成損傷，術中主要有動脈瘤破裂、腦缺血、血管栓塞并發(fā)癥。最近一項報道，未破裂動脈瘤介入治療使用支架患者缺血事件發(fā)生率為8.9%，單純彈簧圈栓塞者為4.8%[15]。為更精確、及時地發(fā)現(xiàn)術中腦缺血事件，本研究監(jiān)測組中均采用多模式監(jiān)測形式，前循環(huán)動脈瘤采用SEP、MEP、頭皮EEG 監(jiān)測，后循環(huán)動脈瘤采用SEP、MEP、BAEP，42例NPM 患者中全部順利完成監(jiān)測操作，盡管MEP監(jiān)測中電極刺激時出現(xiàn)不同程度肢體運動，但未出現(xiàn)因NPM 導致的不良后果，提示顱內(nèi)動脈瘤介入治療中采用多模態(tài)NPM是安全的，并具有可行性。本研究中只有1例患者術中MEP 報警，并伴隨SEP、EEG 變化，經(jīng)造影證實動脈瘤破裂，Horton 等[16]在對140例患者監(jiān)測中，只觀察到1例術中動脈瘤破裂患者的經(jīng)顱刺激MEP 信號有顯著變化，并伴隨SEP、EEG 發(fā)生信號顯著變化，主要原因可能是MEP 對于腦皮質缺血不敏感，其電生理機制可能為不同刺激量可產(chǎn)生腦組織的興奮部位不同。但在手術操作中SEP 可能沒有變化而MEP 的變化被檢測到，并出現(xiàn)運動功能障礙[17-18]，表明顱內(nèi)動脈瘤介入治療中使用MEP 有其必要性。本研究未對不同監(jiān)測方法的敏感性、準確性進行分析，評估MEP 有效性有待于進一步大量病例臨床試驗驗證。

3.2 NPM 在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中的價值

NPM 在血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤中最有價值的方面是檢測腦缺血的發(fā)生，并采取干預性措施以防止永久性神經(jīng)功能缺失[9，18]。本研究監(jiān)測組中8例出現(xiàn)SEP 改變，2例SEP、EEG 改變，經(jīng)造影證實發(fā)生術中并發(fā)癥（血管痙攣、彈簧圈栓塞、血栓栓塞），經(jīng)升高血壓，調(diào)整導引導管、動脈注射鈣離子拮抗劑、靜脈注射抗血小板藥物等干預后只有1例因載瘤血管遠端栓塞導致SEP、EEG 的變化未恢復，術后出現(xiàn)肢體偏癱；1例SEP、EEG、MEP 同時改變，為動脈瘤術中破裂者，影像學證實動脈瘤破裂，立即栓塞動脈瘤，降顱壓治療，釋放血性腦脊液，術后未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。監(jiān)測組中11例NPM 的變化提醒了操作醫(yī)師并發(fā)現(xiàn)術中并發(fā)癥，并采取措施預防術后神經(jīng)功能障礙發(fā)生。監(jiān)測組中2例（4.8%）術后24 h 內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障，與Ares 等[9]（3.1%）、Phillips 等[19]（6%）研究結果相似，與未監(jiān)測組的15例（21.4%）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。有研究[8]報道術中SEP 改變和術中并發(fā)癥的出現(xiàn)使術后神經(jīng)功能障礙的可能性增加到近60%。有學者[20]研究證實，電生理監(jiān)測在神經(jīng)介入手術中有助于避免可能出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙，SEP 監(jiān)測的敏感性和特異性均為100%，MEP 監(jiān)測的敏感性和特異性分別為50%和99.5%。本研究監(jiān)測組術中并發(fā)癥均有NPM 發(fā)生變化而被手術醫(yī)生進一步證實，并進行干預治療，有效減少了術后神經(jīng)功能障礙等發(fā)生。但本研究中，監(jiān)測組術后6個月的預后（恢復良好、致殘、死亡）與未行NPM 患者進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），原因是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預后與多種因素相關，血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血、分流依賴性腦積水等影響患者預后，而本研究未對術后遲發(fā)性腦缺血、分流依賴性腦積水的發(fā)生率進行統(tǒng)計分析。

據(jù)報道，手術操作中NPM 中會發(fā)生假陰性結果[17]。本研究中有1例大腦中動脈瘤患者，在監(jiān)測中SEP、MEP、EEG 未見改變，血管造影發(fā)現(xiàn)彈簧圈脫出導致載瘤動脈血流遲緩，術后出現(xiàn)對側肢體肌力下降，可見術中不能完全依賴于NPM 的變化，需嚴密觀察有無血管影像學改變，綜合分析NPM、血管造影結果后采取治療決策，以減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，NPM是腦動脈瘤血管內(nèi)治療的有效監(jiān)測工具，SEP、EEG、BAEP或MEP 的組合監(jiān)測有助于在全麻手術中指導操作者及時發(fā)現(xiàn)術中并發(fā)癥，但應強調(diào)的是，血管內(nèi)治療中的治療決策改變不僅依賴NPM 的改變，而且也需根據(jù)實時異常的血管造影表現(xiàn)。但本研究納入NPM 的患者數(shù)量偏少，有待于多中心大量樣本的隨機對照研究進一步驗證。