蔡云霞

江西省贛州市人民醫(yī)院手術(shù)室，江西贛州 341000

隨著國家生育政策的調(diào)整、全面“二孩”開放、自然分娩的回歸等，產(chǎn)科危急重癥數(shù)量增加，嚴重威脅婦女生命安全[1-3]。在面對產(chǎn)科危急重癥時，手術(shù)是產(chǎn)科醫(yī)生非常重要的急救措施之一。即刻手術(shù)是為搶救母兒生命而進行的緊急搶救手術(shù)，搶救是否及時與母兒的預(yù)后息息相關(guān)[4-5]。決定手術(shù)至胎兒娩出的時間（decision to delivery interval，DDI）是國際上評估產(chǎn)科質(zhì)量及鑒定醫(yī)療糾紛的重要指標。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）建議DDI 不應(yīng)超過30 min，緊急狀態(tài)下如臍帶脫垂、子宮破裂等，DDI 越短越好，DDI<15 min 可明顯提高新生兒的預(yù)后及存活能力[6-7]。本研究成立產(chǎn)科快速反應(yīng)團隊進行急救模擬培訓(xùn)，標準優(yōu)化DDI 各節(jié)點的流程及縮短流程的用時，明確團隊成員的工作職責和分工，緊密配合，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月贛州市人民醫(yī)院的156例需緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦作為研究對象。納入標準：①胎兒宮內(nèi)發(fā)育均在正常指標內(nèi)；②產(chǎn)檢資料完整。排除標準：①孕婦合并嚴重的高血壓、心臟?。虎谔合忍煨猿錾毕莺瓦z傳代謝疾病。按照時間先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M（2018年1～9月收治的82例）與實驗組（2018年10月～2019年6月收治的74例）。對照組中，平均年齡（28.14±2.2）歲；平均孕齡（36.78±1.6）周；胎兒宮內(nèi)窘迫39例，完全性前置胎盤18例，臍帶脫垂3例，胎盤早剝14例，胎膜早破8例。實驗組中，平均年齡（30.25±1.7）歲；平均孕齡（35.94±2.4）周；胎兒宮內(nèi)窘迫37例，完全性前置胎盤16例，臍帶脫垂5例，胎盤早剝11例，胎膜早破5例。兩組手術(shù)患者的年齡、孕齡、手術(shù)類別比較，差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有參與研究者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 產(chǎn)科主刀醫(yī)生電話通知手術(shù)室，手術(shù)室立即安排專人到產(chǎn)科接患者，準備專用急診手術(shù)間，通知洗手、巡回護士、麻醉醫(yī)生準備好手術(shù)及麻醉用物。孕婦到達手術(shù)間后各司其職，手術(shù)開始。產(chǎn)科護士準備好產(chǎn)科急救物品和藥品，根據(jù)新生兒出生時的情況，酌情電話通知新生兒科醫(yī)生。手術(shù)室婦產(chǎn)科?？平M組長定期對手術(shù)室全員進行培訓(xùn)，包括產(chǎn)科危急重癥剖宮產(chǎn)理論授課及實踐操作，成員能夠順利配合完成危急重癥剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2.2 實驗組 成立以麻醉科為首的產(chǎn)科快速反應(yīng)團隊，涵蓋新生兒科醫(yī)生、產(chǎn)科主刀醫(yī)生、手術(shù)室護理人員、產(chǎn)房護理人員、產(chǎn)科快速反應(yīng)團隊專用廣播電話。由產(chǎn)科主刀醫(yī)生做出危急剖宮產(chǎn)的決策并告知孕婦和家屬病情，簽署手術(shù)同意書后，在產(chǎn)房撥打?qū)Ｓ脧V播電話。相關(guān)科室立即各司其職，產(chǎn)房護士立即將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移到急診手術(shù)間并準備產(chǎn)科急救物品和藥品并處以備用狀態(tài)；手術(shù)室洗手護士、巡回護士備好手術(shù)物品，洗手護士上臺準備就緒；麻醉醫(yī)生準備好設(shè)備和穿刺包；新生兒科醫(yī)生立即到手術(shù)室；手術(shù)醫(yī)生快速洗手、穿無菌手術(shù)衣、消毒鋪巾，手術(shù)即刻開始。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 相關(guān)時間 包括孕婦到達手術(shù)室的時間、手術(shù)室護理準備時間、麻醉完成時間、新生兒科醫(yī)生到達時間、手術(shù)切皮到胎兒娩出時間、DDI。

1.3.2 兩組的新生兒Apgar評分和臍帶動脈血pH值①Apgar 評分是出生1 min 評估新生兒窒息程度從皮膚顏色、心率、肌張力、彈足底刺激反應(yīng)、呼吸情況的綜合評分。8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[8]。②臍帶動脈血氣分析的正常參考范圍中，pH為7.35～7.45[9]，由麻醉醫(yī)生用血氣分析儀GEM PREMIER 3500（購于美國實驗儀器公司）進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DDI 各時間段的比較

實驗組孕婦到達手術(shù)室的時間、手術(shù)室護理準備時間、麻醉完成時間、新生兒科醫(yī)生到達時間、手術(shù)切皮到胎兒娩出時間、DDI 均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組新生兒Apgar 評分和臍帶動脈血pH值的比較

實驗組的新生兒1 min Apgar 評分、臍帶動脈血pH值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

產(chǎn)科快速反應(yīng)團隊的建立縮短了DDI。我院產(chǎn)科自2013年獨立分科以來，年分娩量達4000 余人次，并擔負全市及周邊地區(qū)危急重癥孕產(chǎn)婦的救治工作。對于危急重癥剖宮產(chǎn)手術(shù)配合，一直以來都是手術(shù)室婦產(chǎn)科?？平M長通過危急重癥剖宮產(chǎn)理論授課及實踐操作進行單項全員培訓(xùn)，科室成員對常規(guī)及危急重癥剖宮產(chǎn)手術(shù)均能夠順利配合完成。但對于產(chǎn)科危急重癥手術(shù)搶救配合，則常因產(chǎn)科與中心手術(shù)室的距離、分工不明確等因素而影響搶救配合的速度和質(zhì)量，雖然未造成不良后果，但對標（DDI<30 min）仍然有改善空間，醫(yī)療團隊合作可以縮短DDI[10-11]。本研究從產(chǎn)科快速反應(yīng)團隊的建立、產(chǎn)婦運送、搶救物品準備、產(chǎn)科危急重癥手術(shù)的配合等環(huán)節(jié)進行團隊的模擬培訓(xùn)，從而優(yōu)化急救配合流程，縮短產(chǎn)科危急重癥手術(shù)DDI。通過設(shè)置院內(nèi)集中統(tǒng)一呼救電話廣播使團隊成員能快速到達崗位各司其職，減少電話通知的時間。Kotarsri 等[12]提出的DDI 與產(chǎn)科醫(yī)生的決策及手術(shù)技能、護士快速安全的轉(zhuǎn)移孕婦、迅速的術(shù)前準備、麻醉醫(yī)生快速麻醉方式的選擇、完成麻醉工作及與訓(xùn)練有素的團隊合作密切相關(guān)。通過對團隊的急救培訓(xùn)和磨合，使團隊成員職責分明，配合默契，減少了在急救中重復(fù)交叉的工作時間。實驗組DDI 的各時段時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對標DDI＜30 min 及特別緊急的（如臍帶脫垂）DDI＜15 min的目標有了較大的改善。團隊中新生兒科醫(yī)生的參于能及時對新生兒進行合理的評估及和有效處理，從而有效改善新生兒的預(yù)后。

表1 兩組DDI 各時間段的比較（min，±s）

表1 兩組DDI 各時間段的比較（min，±s）

組別例數(shù) 孕婦到達手術(shù)室的時間手術(shù)室護理準備時間麻醉完成時間新生兒科醫(yī)生到達時間手術(shù)切皮到胎兒娩出時間 DDI對照組實驗組t值P值82 74 9.23±1.15 5.38±1.74 16.120 0.000 3.32±0.57 2.10±0.82 10.680 0.000 7.34±2.12 4.59±1.52 9.376 0.000 4.69±0.46 1.85±0.48 37.719 0.000 8.70±1.32 6.21±0.51 15.823 0.000 33.28±1.85 20.13±0.32 63.325 0.000

表2 兩組新生兒Apgar 評分和臍帶動脈血pH值的比較（±s）

表2 兩組新生兒Apgar 評分和臍帶動脈血pH值的比較（±s）

組別例數(shù) 1 min Apgar 評分（分） 臍帶動脈血pH值對照組實驗組t值P值82 74 7.01±0.15 8.22±0.24 37.292 0.000 7.28±0.12 7.39±0.03 8.027 0.000

產(chǎn)科快速反應(yīng)團隊的建立可以改善新生兒的Apgar 評分和臍動脈pH值。對照組有3例的1 min Apgar 評分為6分，2例的1 min Apgar 評分為4分，經(jīng)過積極的處理后1 min Apgar 評分達到正常評分。我國關(guān)于新生兒窒息評定標準有明確定義，即采用Apgar 評分和臍帶動脈血pH值相結(jié)合[13-14]。臍動脈血來自于胎兒，能夠很好地反映胎兒各個組織器官的代謝情況，進一步評價胎兒的缺氧情況及酸堿狀態(tài)[15-16]。臍帶動脈血采集方法：主刀醫(yī)生斷臍后，一助用專用血氣注射器采集臍動脈血，由麻醉醫(yī)生進行檢測。對照組中2例1 min Apgar 評分為4 分的臍帶動脈血pH值均低于正常值，出現(xiàn)輕度的代謝性酸中毒，這為新生兒科醫(yī)生的治療提供了依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，縮短DDI 可以有效改善新生兒臍帶動脈血pH值[17-18]。本研究結(jié)果顯示，實驗組的新生兒1 min Apgar 評分、臍帶動脈血pH值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

產(chǎn)科快速反應(yīng)團隊工作模式的建立給手術(shù)室護理工作及培訓(xùn)內(nèi)容提出了更高的要求。手術(shù)室護理不僅要掌握各?？剖中g(shù)的常規(guī)護理配合工作，更要成為各?？莆＜敝匕Y手術(shù)團隊的一份子，這將有力帶動科室成員的工作使命感，形成濃厚的提高職業(yè)技術(shù)的學習氛圍。同時通過團隊成員良好的溝通，提升不同專業(yè)人員之間的共識，減少臨床失誤，確保醫(yī)療安全。

產(chǎn)科快速反應(yīng)團隊在緊急產(chǎn)科危急重癥手術(shù)中取得了一定的成效，但在一些方面仍然需要改善，如將手術(shù)間直接設(shè)立在產(chǎn)房內(nèi)、手術(shù)室?？谱o士掌握新生兒的急救配合、產(chǎn)科護士掌握手術(shù)室的洗手、巡回工作流程。產(chǎn)科主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與新生兒科醫(yī)生在臨床評估方面有待于進一步提高，實現(xiàn)跨學科間醫(yī)護的默契配合。