范小燕 周艷萍

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州 215000

胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）亦稱胎盤功能不良綜合征或稱胎兒營養(yǎng)不良綜合征，是指胎兒出生體重低于同孕齡平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同齡正常體重的第10 百分位數(shù)，并非所有低于第10 百分位數(shù)的胎兒均為病理性生長受限，也有研究提出以低于第3 百分位數(shù)為準(zhǔn)[1]。我國發(fā)生率為6.39%，是圍生兒死亡的第二大原因，死亡率為正常發(fā)育兒的6～10倍，約占圍生兒死亡的30%，產(chǎn)時宮內(nèi)缺氧圍生兒中50%為FGR[2]。FGR 新生兒無論足月或者早產(chǎn)，患病率及死亡率均顯著升高，且遠(yuǎn)期不良結(jié)局（如兒童時期的認(rèn)知障礙、成人疾病發(fā)生風(fēng)險）增加[3]。由于多種因素影響，臨床中FGR 發(fā)生率逐漸升高，由其造成的圍生兒死亡病例也越來越多，本研究針對其病因進行相關(guān)分析，選取80例FGR 孕產(chǎn)婦與80名非FGR孕產(chǎn)婦的臨床資料進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月1日～2019年12月31日南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院收治的80名胎兒生長受限孕產(chǎn)婦設(shè)為觀察組，選取同期的80名非胎兒生長受限孕產(chǎn)婦作為對照組。觀察組中，年齡22～34歲，平均（28.86±2.28）歲；孕次1～4次，平均（1.91±0.03）次。對照組中，年齡23～35歲，平均（28.79±2.31）歲；孕次1～3次，平均（1.89±0.04）次。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究開始前已將研究方案報送醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)備案。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象均符合《胎兒生長受限專家共識（2019版）》中關(guān)于胎兒生長受限診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)癥狀，并經(jīng)孕齡/胎齡評估，超聲診斷，病理診斷確診[3]；②神經(jīng)功能與語言功能正常，能夠配合醫(yī)護人員完成研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；②非自愿參與本次研究及依從性差者。

FGR 診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國專家共識（2019版）[3]將臨床實踐中診斷FGR 的步驟總結(jié)為三步。①即核實孕齡與胎齡；②超聲評估胎兒大小；③尋找引起小于胎齡的病理性因素。其中準(zhǔn)確核實孕周是診斷FGR 的重要前提，孕周首先應(yīng)向孕婦核實月經(jīng)史與相關(guān)輔助生殖技術(shù)信息，并結(jié)合孕早期彩超檢查結(jié)果準(zhǔn)確評估胎齡后，結(jié)合當(dāng)前超聲及其指標(biāo)作輔助判斷。產(chǎn)科檢查測量宮高對FGR 有一定意義但所受影響因素較多，意義有限，仍是體檢篩查的唯一手段[4]。妊娠32～34 周之間測量1次宮高，孕婦多次妊娠、肥胖、體重指數(shù)增大、和子宮肌瘤因素等均可能導(dǎo)致宮高較大的誤差。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指南[5]建議孕24 周起每次產(chǎn)檢均應(yīng)測量宮高：若宮高小于對應(yīng)孕周數(shù)值3 cm，應(yīng)考慮胎兒生長受限可能。超聲是目前最佳的評估FGR方法，評估內(nèi)容包括羊水量（羊水指數(shù)或羊水最大深度），臍動脈血流多普勒，生物物理評分，評估常用指標(biāo)包括胎兒雙頂徑、頭圍、股骨和腹圍等可估算胎兒體重。如果估算胎兒體重低于相應(yīng)孕齡第10個百分位數(shù)以下或者胎兒腹圍小于相應(yīng)孕周第10 百分位數(shù)以下，考慮FGR。亦可采用超聲胎兒腹圍監(jiān)測和超聲估測胎兒體質(zhì)量評估胎兒生長速度，監(jiān)測間隔為2～3周，可降低FGR 的假陽性率。

1.2 方法

通過查閱文獻及結(jié)合臨床實際，對FGR 的孕產(chǎn)婦妊娠期內(nèi)相關(guān)因素進行綜合分析，收集相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集指標(biāo)相關(guān)因素進行比較分析，具體包括兩組孕產(chǎn)婦自身因素的影響，包括妊娠期高血壓疾病、臍帶、胎盤、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、雙胎、羊水過少等相關(guān)并發(fā)癥，再綜合比較兩組新生兒的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒的預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]形式表示，組間比較采用χ2檢驗，單因素分析后進行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦自身因素影響的單因素分析

觀察組胎兒生長受限孕產(chǎn)婦的妊娠期高血壓疾病、臍帶異常、胎盤異常、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、雙胎以及羊水過少比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 FGR 孕產(chǎn)婦自身因素的多因素分析

妊娠期高血壓疾病、臍帶異常、胎盤異常、雙胎、羊水過少以及妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥均為FGR 孕產(chǎn)婦的自身因素。

表1 兩組孕產(chǎn)婦自身因素影響的單因素分析[n（%）]

2.3 兩組新生兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況的比較

觀察組FGR 孕產(chǎn)婦中新生兒的窒息率、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及死胎率比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

由于女性在從懷孕到分娩過程中，胎兒及胎盤進行發(fā)育成長與多種因素有關(guān)，母體因素對胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生著重要的影響，包括遺傳、母體因素以及胎盤血液灌流量等，這些因素的變化可能誘發(fā)胎兒出現(xiàn)生長受限癥狀[6-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組FGR 孕產(chǎn)婦的妊娠期高血壓疾病、胎盤異常、臍帶異常、雙胎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥以及羊水過少比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。即說明母體相關(guān)因素的異常可導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)生長受限的發(fā)生率增加。對于妊娠期高血壓疾病孕產(chǎn)婦而言，其自身機體內(nèi)小動脈痙攣可導(dǎo)致母體子宮胎盤血流量的明顯減少，孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的時間越早，上述癥狀對子宮胎盤的影響就越大[10]，可以這樣理解，胎兒宮內(nèi)缺氧情況越嚴(yán)重，胎兒生長受限的危險性也就越高，并且不僅是胎兒生長受限，胎兒的預(yù)后也會出現(xiàn)較大的風(fēng)險[11]。此外羊水過少也是胎盤功能減退的一種表現(xiàn)，胎兒血循環(huán)的重新分配，使胎兒腎臟血流量受到影響，降低胎兒的尿液生成，造成胎兒宮內(nèi)窘迫，誘發(fā)胎兒生長受限[12]。

表2 FGR 孕產(chǎn)婦自身因素的多因素Logistic 分析

表3 兩組新生兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況的比較[n（%）]

本研究結(jié)果與王貝等[13]的研究結(jié)果相似，在其研究中，回顧性分析了2014年1月～2018年12月孕期超聲診斷FGR 的患者，按新生兒足月分娩出生體質(zhì)量是否達到2500 g，分為低出生體重兒組（組1），正常出生體重兒組（組2），結(jié)果顯示兩組出生體質(zhì)量、分娩孕齡、臍帶因素、母體因素比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此得出孕期診斷FGR，足月分娩出生體質(zhì)量與分娩孕齡有關(guān)。母體合并癥及并發(fā)癥是影響新生兒出生體質(zhì)量的重要原因。孕期加強管理，早期發(fā)現(xiàn)合并癥、并發(fā)癥并積極治療，可改善新生兒結(jié)局。臍帶因素是引起FGR 原因之一，產(chǎn)前不易診斷，孕期需加強監(jiān)護，防止因臍帶因素引起的不良結(jié)局。

一般而言，胎兒生長受限還可能合并存在著臍帶或是胎盤因素[14]，在孕產(chǎn)期時可能會因為臍帶受壓，臍帶極度螺旋，臍帶繞頸、纏繞；胎盤血管形成與滋養(yǎng)細(xì)胞分化，胎盤炎癥及胎盤細(xì)胞凋亡等等，其造成胎兒生長受限，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，最終導(dǎo)致胎兒窘迫或是胎兒窒息情況發(fā)生，上述情況的出現(xiàn)大大增加的分娩風(fēng)險，造成新生兒死亡率及死胎的發(fā)生率提高[15]。建議該部分窘迫新生兒需立即進行手術(shù)治療，尤其是合并存在妊娠期高血壓疾病或是其他合并癥的產(chǎn)婦，預(yù)防死胎或是死產(chǎn)情況的發(fā)生[16]。但由于本次研究中樣本選擇規(guī)模的限制，可能導(dǎo)致研究過程中出現(xiàn)瑕疵，但隨著該領(lǐng)域醫(yī)學(xué)研究的深入，在技術(shù)的進步及樣本容量的擴大化下，其研究結(jié)論必將更加清晰詳實，為臨床提供更有力的參考。

綜上所述，孕產(chǎn)婦的母體因素、胎兒、胎盤、及臍帶因素均是造成胎兒生長受限的高危因素，建議臨床在產(chǎn)前檢查時務(wù)必進行嚴(yán)格篩查，加大孕婦產(chǎn)前產(chǎn)檢知識的宣傳與教育，提供產(chǎn)前營養(yǎng)指導(dǎo)服務(wù)，促進優(yōu)生優(yōu)育工作的順利進行。