吳華穎，王卓然，王明磊，盧美松

隨著體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transferred，IVF-ET)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)募集卵泡，在輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。有文獻(xiàn)表明超生理量雌激素通過(guò)改變子宮內(nèi)膜胞飲突的形成，從而影響子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而影響胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局[1-2]。目前，國(guó)內(nèi)外研究關(guān)于高水平雌激素對(duì)于胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局的影響爭(zhēng)論不一[3-4]，本研究根據(jù)人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)日的不同雌二醇(estradiol,E2)水平分為5組，探討雌激素水平對(duì)胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局的影響，指導(dǎo)臨床COH過(guò)程中控制合適的雌激素范圍。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性研究2017年1月至2018年12月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科因不孕癥行IVF/ICSI患者1 134例的臨床資料，共1 134個(gè)周期，年齡21～38歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡<40歲；② 不孕原因?yàn)檩斅压芤蛩鼗蚰蟹揭蛩?輕至重度少、弱、畸精子癥)；③ 卵巢儲(chǔ)備功能正常；④ 無(wú)家族性遺傳性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患有影響胚胎著床的疾?。鹤訉m內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮縱隔、宮腔粘連等；② 患有影響妊娠的疾?。禾悄虿?、高血壓、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等；③ 女方復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，早產(chǎn)病史；④ 男方或女方染色體異常；⑤ 男方無(wú)精癥，需行睪丸穿刺取精者。

1.2 分組

根據(jù)注射hCG日E2水平分為5組，A組：1 000 pg/mL5 000 pg/mL。

1.3 促排卵方案

所有患者均采用長(zhǎng)方案促排卵方案，于前一周期黃體中期 ,應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)醋酸曲普瑞林注射液(達(dá)必佳輝凌德國(guó)制藥有限公司)0.05 mg～0.1 mg/d皮下注射，至達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，即E2<50 pg/mL，黃體生成素(luteinizing hormone,LH)<5.0 mIu/mL，內(nèi)膜<5 mm。開(kāi)始應(yīng)用促性腺激素(gonado-tropin,Gn)：果納芬(瑞士雪蘭諾)/麗申寶 (中國(guó)麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)/人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)(中國(guó)麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)促排卵，經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，檢測(cè)血清E2、LH、孕酮(progesterone,P)水平，調(diào)整促排卵用藥劑量，當(dāng)2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18 mm時(shí)，肌內(nèi)注射hCG 4 000～10 000 IU，36 h后經(jīng)陰道超聲下取卵。

1.4 體外受精培養(yǎng)及移植

卵胞質(zhì)內(nèi)生發(fā)泡消失，可見(jiàn)第一極體(Pb1)為成熟卵母細(xì)胞(MII期)。取卵當(dāng)日男方留取精液，采用密度梯度離心-上游法處理精液。根據(jù)精液質(zhì)量采用IVF/卵母細(xì)胞單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)進(jìn)行受精。受精后16～18 h觀察，卵母細(xì)胞排出第二極體(Pb2)，出現(xiàn)2個(gè)原核(2 pronucleus,2PN)，卵母細(xì)胞完成受精。胚胎連續(xù)培養(yǎng)72 h，觀察胚胎情況。胚胎質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照2015年《輔助生殖促排卵藥物治療專家共識(shí)》[5]，優(yōu)質(zhì)胚胎為I-II級(jí)胚胎。取卵后72 h進(jìn)行經(jīng)超聲引導(dǎo)下胚胎移植，剩余胚胎冷凍保存。

1.5 黃體支持

準(zhǔn)備移植患者取卵后當(dāng)日開(kāi)始肌內(nèi)注射黃體酮注射液40 mg q d，取卵后第二天開(kāi)始口服地屈孕酮(達(dá)芙通荷蘭蘇威制藥有限公司)10 mg tid，維持用藥至驗(yàn)孕當(dāng)日。移植后14 d抽血檢測(cè)β-hCG，大于5U為生化妊娠，隔日復(fù)查β-hCG翻倍情況。未妊娠者停用黃體酮注射液、地屈孕酮，生化妊娠者維持用藥至移植后35 d，行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)孕囊和胎心搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入1 134個(gè)周期，其中A組108個(gè)周期，B組229個(gè)周期，C組256個(gè)周期，D組235個(gè)周期，E組306個(gè)周期，5組之間年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(basic follicle stimulating hormone，bFSH)、抗苗勒管激素(antimullerian hormone，AMH)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表1。

2.2 促排卵情況

5組患者促排卵情況比較，Gn應(yīng)用總劑量A組高于其余各組，E組低于其余各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Gn使用天數(shù)C組高于E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。穿刺卵泡數(shù)、獲卵數(shù)，MII數(shù)，A組低于其余各組，E組高于其余各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MII卵率A組低于其余各組，C組高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2PN受精率，2PN卵裂率，優(yōu)質(zhì)胚胎率C組高于其余各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。5組受精方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表2。

2.3 妊娠情況

1 134個(gè)周期中，共移植457個(gè)周期，其中A組77周期，B組152個(gè)周期，C組97個(gè)周期，D組131個(gè)周期，E組為避免卵巢過(guò)度刺激的發(fā)生，未進(jìn)行移植。移植患者擇優(yōu)移植2枚胚胎，剩余胚胎冷凍保存。C組臨床妊娠率、活產(chǎn)率高于其余3組，早產(chǎn)率低于其余3組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組雙胎妊娠率，流產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)下頁(yè)表3。

表1 5組患者一般資料比較

表2 5組患者促排卵情況比較

表3 4組患者妊娠情況比較(%)

3 討論

血清雌激素是評(píng)估COH過(guò)程中卵巢反應(yīng)性的重要指標(biāo)，在相同的方案下，卵巢對(duì)于藥物反應(yīng)存在個(gè)體差異，hCG日E2水平可能通過(guò)影響卵子發(fā)育情況，導(dǎo)致胚胎質(zhì)量不同，進(jìn)而影響患者的妊娠結(jié)局。其發(fā)生機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面：優(yōu)勢(shì)卵泡上存在雌激素受體，雌激素促進(jìn)卵泡的發(fā)育和成熟[6]，因此，雌激素在卵子發(fā)育中起到關(guān)鍵作用。雌激素在胚胎激活過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，Yu等[1]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)雌激素可通過(guò)細(xì)胞通路激發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中Ca2+釋放，細(xì)胞內(nèi)高濃度Ca2+可活化骨架蛋白，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎細(xì)胞整合素的聚集和活化，誘導(dǎo)胚胎植入子宮內(nèi)膜。由于COH中募集了大量卵泡，超生理量雌激素也可能對(duì)胚胎和妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響。有研究顯示hCG日高水平E2可能導(dǎo)致卵母細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)聚集體 (smooth endoplasmic reticulum clusters，SERC)形成，并且E2水平越高，SERC出現(xiàn)概率越高，卵母細(xì)胞的成熟和受精過(guò)程受到 Ca2+的調(diào)控，而SERC 聚集會(huì)干擾Ca2+釋放，SERC(+) 卵母細(xì)胞形成的胚胎質(zhì)量差，卵裂率、受精率和種植率均明顯降低，而生化妊娠率和流產(chǎn)率明顯增高[7-8]。既往研究證實(shí)[2，9]超生理量E2影響子宮內(nèi)膜胞飲突的形成，而子宮內(nèi)膜胞飲突表達(dá)區(qū)域是胚胎選擇種植的區(qū)域，同時(shí)高水平的E2抑制子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，影響子宮內(nèi)膜的容受性，從而降低臨床妊娠率。

因此，探討如何在COH過(guò)程中控制hCG日合適的E2范圍，能獲得高質(zhì)量胚胎和妊娠結(jié)局是本研究的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示隨著hCG日E2水平的增高，穿刺卵泡數(shù)，獲卵數(shù)，MII數(shù)呈遞增趨勢(shì)，說(shuō)明E2在卵子發(fā)育成熟中起到了重要作用，但2PN受精率、2PN卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率C組明顯優(yōu)于其余各組，這與高水平E2對(duì)于胚胎質(zhì)量存在負(fù)面影響的結(jié)論相一致。

Joo等[10]研究顯示，年齡<38 歲的女性，hCG日E2≤4 000 pg/mL時(shí)，胚胎質(zhì)量、臨床妊娠率與血清E2水平呈正相關(guān)，E2>4 000 pg/mL時(shí)，妊娠率則減少。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于年齡<38歲的女性，E2最佳范圍是3 000～4 000 pg/mL[11]。本研究中C組MII卵率87.78%，2PN受精率78.20%、2PN卵裂率98%、優(yōu)質(zhì)胚胎率62.16%，顯著高于其余各組，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相一致。本研究中Gn應(yīng)用總劑量A組顯著高于各組，E組顯著低于各組，這可能是由于E組患者為卵巢高反應(yīng)性，對(duì)于藥物更加敏感，導(dǎo)致Gn用量減少。根據(jù)取卵后患者的內(nèi)膜厚度，患者的身體情況及個(gè)人意愿，進(jìn)行胚胎移植，由于C組、D組E2水平偏高，卵巢過(guò)度刺激的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能是由于部分患者自覺(jué)有胃脹、腹脹等癥狀而取消移植，造成C組、D組鮮胚移植率降低。Hansen等[12]研究結(jié)果顯示卵巢高反應(yīng)患者,雌激素水平增高，高水平雌激素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞發(fā)育不協(xié)調(diào)，子宮內(nèi)膜的容受性降低，影響妊娠情況。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)指出hCG日E2在4 000～4 499 pg/mL時(shí)，子代低出生體重發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，提示hCG日血清高水平E2影響子代不良妊娠結(jié)局[13]。本研究中D組妊娠率、活產(chǎn)率低于C組，早產(chǎn)率高于C組，說(shuō)明超生理量雌激素可能對(duì)妊娠造成負(fù)面影響。還有文獻(xiàn)認(rèn)為雌激素水平與妊娠率、活產(chǎn)率無(wú)顯著相關(guān)性[14-15]。本研究中C組妊娠率、活產(chǎn)率高于其余3組，早產(chǎn)率低于其余3組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于樣本量不足導(dǎo)致，需要擴(kuò)大樣本量研究，hCG日控制E2水平能夠得到更好的妊娠結(jié)局有待于進(jìn)一步研究。

對(duì)于長(zhǎng)方案COH患者，hCG日E2控制在3 000～4 000 pg/mL能夠獲得更好的胚胎質(zhì)量，可能獲得較好的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能正?；颊?，控制hCG日E2水平在合適的范圍，既可以獲得理想的胚胎質(zhì)量，又能達(dá)到滿意的妊娠結(jié)局，對(duì)臨床COH過(guò)程中提供了指導(dǎo)。