劉瓊芬，周丹，王紅桂，柯妍，容春鳳

隨著女性年齡及生育次數(shù)的增加，陰道松弛癥發(fā)病率呈上升趨勢，表現(xiàn)為陰道周圍肌肉黏膜松弛導(dǎo)致其膨出或下垂[1]。近年來，人民物質(zhì)生活及精神需求上升，對性生活滿意程度的重視呈上升趨勢，陰道松弛癥可嚴(yán)重影響患者性功能，就診率逐年增長[2]。目前陰道松弛癥的治療方法多種多樣，陰道后壁黏膜切除術(shù)可切除部分陰道黏膜，并對括約肌進(jìn)行縫合，直接改善陰道松弛癥狀，但研究顯示單純的手術(shù)縫合難以長期維持陰道力量，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高[3]。點陣式CO2激光可通過激光光束對陰道黏膜組織的光熱刺激，誘導(dǎo)膠原蛋白增加，提高組織細(xì)胞新生，進(jìn)而收緊黏膜肌纖維，可改善陰道松弛癥狀[4]。本研究旨在探討點陣式CO2激光聯(lián)合陰道后壁黏膜切除術(shù)對陰道松弛患者轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)水平及性生活的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2019年5月深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科收治的120例陰道松弛患者，通過隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組(各60例)。觀察組年齡25～47歲，平均(36.56±4.82)歲；孕次1～5次，平均(3.76±0.76)次；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)19～28 kg/m2，平均(23.53±1.32)kg/m2；產(chǎn)次1～4次，平均(2.19±0.42)次。對照組年齡24～50歲，平均(37.03±4.54)歲；孕次1～6次，平均(3.49±0.73)次；BMI 21～29 kg/m2，平均(23.60±1.41)kg/m2；產(chǎn)次1～4次，平均(2.23±0.51)次。兩組年齡、孕次、BMI及產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有入選患者均對研究使用方案知情，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合陰道松弛相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，陰道內(nèi)徑≥3橫指者診斷為陰道松弛癥[5]；② 具備手術(shù)治療指征，自愿選擇手術(shù)治療；③ 無急性生殖泌尿道感染；④ 術(shù)前3個月未服用激素；⑤ 有穩(wěn)定性伴侶。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 同期接受其他方式治療者；② 既往存在陰道手術(shù)史；③ 罹患精神疾病及合并惡性腫瘤；④ 既往存在尿失禁、盆腔脫垂史；⑤ 合并肝腎功能、凝血及造血功能異常者等。

1.2 方法

對照組行陰道后壁黏膜切除術(shù)，術(shù)前常規(guī)沖洗陰道3 d，術(shù)中取截石位，術(shù)區(qū)浸潤麻醉，對陰道收緊的范圍進(jìn)行判斷，將腎上腺素生理鹽水注入術(shù)區(qū)陰道壁形成“水墊”，切開，鈍性分離陰道壁組織達(dá)筋膜層，組織剪剪除會陰體陳舊性瘢痕組織，2-0 可吸收線“U 形”縫合陰道黏膜下及筋膜組織，連續(xù)鎖邊縫合陰道壁黏膜組織，縫合皮下及會陰體組織。術(shù)后進(jìn)行抗感染、換藥等處置，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行盆腔及陰道肌肉康復(fù)鍛煉。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)后1月開始行點陣式CO2激光治療，先進(jìn)行常規(guī)外陰與陰道消毒，陰道局部涂抹利多卡因乳膏，然后采用ATL-250型CO2激光治療儀(上海奧通激光技術(shù)有限公司)進(jìn)行陰道內(nèi)治療，激光模式設(shè)置為點陣模式，光斑大小設(shè)置為4 mm×4 mm，能量密度設(shè)置為40～60 mJ/cm2，順序掃射，連續(xù)3遍，治療時間間隔1個月，行3次治療。兩組均行6個月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 陰道松緊度及健康指數(shù) 術(shù)前、術(shù)后6個月后將兩組患者陰道松緊度分為I級(橫徑為二到三指，無其他明顯癥狀)、Ⅱ級(橫徑為三到四指，容易出現(xiàn)尿頻、尿失禁等)、Ⅲ級(四指及以上，同時可伴有會陰不同程度的撕裂傷)[6]。術(shù)前后通過陰道健康指數(shù)評價兩組患者陰道健康程度，包括陰道黏膜彈性、陰道濕潤度和陰道黏膜上皮，單項評分1～5分，總分為3～15分，評分越高則說明患者陰道健康程度越高[7]。

1.3.2 盆底肌力 術(shù)前、術(shù)后6個月通過低頻電診斷檢測兩組患者陰道Ⅰ類纖維強度、Ⅰ類纖維收縮時間、Ⅱ類纖維強度及Ⅱ類纖維收縮數(shù)量。

1.3.3 性功能 術(shù)前、術(shù)后6個月，通過女性性功能量表(female sexual function index,FSFI)[8]對兩組患者進(jìn)行性功能評價，包括性欲、性喚起、性高潮、陰道潤滑度、性生活滿意度及性交疼痛情況6個方面，各項得分為0～6分，得分越高提示患者性功能越好。

1.3.4 血清因子 術(shù)前、術(shù)后6個月采集兩組清晨空腹靜脈血6 mL，3 500 r/min，15 min離心后取上清液，通過放射免疫法檢測血清中TGF-β1、IGF-1水平(上海酶聯(lián)免疫生物科技有限公司)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月陰道松緊度及健康指數(shù)比較

術(shù)前兩組陰道松緊度及健康指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月觀察組陰道松緊度Ⅰ級的比例高于對照組；陰道健康指數(shù)評分顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月盆底肌力比較

術(shù)后6個月兩組Ⅰ類纖維收縮時間延長，觀察組長于對照組；術(shù)后6個月兩組Ⅰ類纖維強度、Ⅱ類纖維強度、Ⅱ類纖維收縮數(shù)量均顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間比較Ⅰ類纖維強度術(shù)后6個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其余指標(biāo)觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月女性性功能量表評分比較

術(shù)后6個月兩組陰道潤滑度、性生活滿意度、性交疼痛評分均顯著高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表3。

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1、胰島素樣生長因子-1水平比較

術(shù)后6個月，兩組血清TGF-β1、IGF-1水平較術(shù)前升高，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表4。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月陰道松緊度及健康指數(shù)比較[例

表2 兩組手術(shù)前后盆底肌力比較

表3 兩組手術(shù)前后FSFI評分比較(分，

表4 兩組手術(shù)前后TGF-β1、IGF-1水平比較

3 討論

生理狀態(tài)下，正常女性陰道直徑為2.0～3.5 cm，陰道口橫徑為二橫指及以下，但陰道松弛癥患者陰道口橫徑可增加為二橫指以上，病情較輕的陰道松弛癥患者臨床癥狀并不明顯，但隨著病情發(fā)展，可能發(fā)展為塊狀物從陰道脫出、壓力性尿失禁等盆底功能障礙性疾病，并嚴(yán)重影響患者性生活質(zhì)量[9]。陰道后壁黏膜切除術(shù)可切除部分陰道黏膜，減少陰道腔隙，增加其緊縮性，但無法增加組織自身強度，復(fù)發(fā)率高。國外研究顯示點陣式CO2激光可通過點陣激光作用，剝脫原有松弛的陰道黏膜[10]。目前國內(nèi)點陣式CO2激光在生殖整復(fù)中應(yīng)用處于起步階段。

陰道后壁黏膜切除術(shù)可切除部分陰道黏膜，并縫合陰道組織，加固球狀海綿體肌，幫助肛提肌進(jìn)行重建，改善肌肉的環(huán)縮能力，進(jìn)而修復(fù)盆底肌[11]。點陣式CO2激光以CO2分子作為激光介質(zhì)，對陰道組織膠原蛋白進(jìn)行非剝脫的加熱，作用于陰道黏膜層、肌層，可最大限度激發(fā)陰道黏膜再生活性，刺激其中的纖維組織等大量增生重塑，增加陰道壁厚度，并改善其肌群功能，改善陰道緊致度。此外研究顯示點陣式CO2激光將激光光束形成爆破式和矩陣狀排列，在治療區(qū)域陰道黏膜形成細(xì)微的激光孔，而不會對周圍組織形成嚴(yán)重?fù)p傷，可刺激轉(zhuǎn)化生長因子增生，幫助治療區(qū)域黏膜組織重塑[12]。因此術(shù)后6個月觀察組陰道松緊度Ⅰ級的比例高于對照組，術(shù)后6個月觀察組Ⅰ類纖維收縮時間、Ⅱ類纖維強度、Ⅱ類纖維收縮數(shù)量均顯著高于對照組，尹一童等[13]研究亦顯示CO2激光可增加陰道松弛癥患者盆底肌力，與本研究結(jié)果相互印證。

陰道后壁黏膜切除術(shù)可改善陰道松弛癥狀，但研究顯示術(shù)后的瘢痕形成可能會使陰道彈性和敏感性降低，對性生活質(zhì)量改善作用有限[14]。點陣式CO2激光可誘導(dǎo)陰道黏膜膠原蛋白的熱變性和收縮，并促進(jìn)毛細(xì)血管新生，改善陰道黏膜局部血流微循環(huán)，同時增加了陰道上皮的厚度，幫助陰道黏膜恢復(fù)彈性，形成新的乳頭，增加潤滑度。因此術(shù)后6個月兩組陰道健康指數(shù)、陰道潤滑度、性生活滿意度、性交疼痛評分均顯著高于術(shù)前，觀察組高于對照組，說明點陣式CO2激光聯(lián)合陰道后壁黏膜切除術(shù)可有效提高患者性功能。此外本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個月，兩組血清TGF-β1、IGF-1水平較術(shù)前升高，觀察組高于對照組。分析其原因，對照組行陰道后壁黏膜切除術(shù)，手術(shù)切除、縫合及用藥使盆底結(jié)構(gòu)處于修復(fù)中，可促進(jìn)機體TGF-β1、IGF-1等生長因子分泌。而點陣式CO2激光可提高髂血管分支或陰部動脈分支血管血液流動性、制造激光孔創(chuàng)傷，提高生長因子水平，促進(jìn)陰道黏膜自我修復(fù)，對維持陰道組織體積以及力量具有重要作用[15]。

綜上所述，在陰道后壁黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)用點陣式CO2激光可提高陰道松弛患者TGF-β1、IGF-1水平，提高盆底肌力，改善陰道松緊度、健康指數(shù)，提高患者性功能，值得臨床推廣應(yīng)用。