吳衡慧

陰道松弛綜合征(vaginal relaxation syndrome，VRS)是盆底損傷的一種表現(xiàn)，影響女性生活質(zhì)量，表現(xiàn)為各種原因?qū)е碌年幍拦軓皆龃蠛?或)陰道收縮力下降，目前尚無統(tǒng)一的定義或共識[1]，一般認(rèn)為是由于陰道分娩、年齡、激素失衡等因素所導(dǎo)致的陰道周圍結(jié)締組織及盆底支持結(jié)構(gòu)改變，而呈現(xiàn)出陰道口和(或)陰道壁松弛，導(dǎo)致性生活質(zhì)量下降的臨床癥狀。

VRS會影響部分女性的性功能和性生活質(zhì)量。VRS與盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)的概念不同，VRS僅指陰道周圍結(jié)締組織及盆底肌的松弛改變，而常不伴有后者所具有的盆腔器官脫出于陰道的臨床特征，VRS并非單一臨床癥狀，可繼發(fā)導(dǎo)致POP。國內(nèi)一項(xiàng)對已婚已育 954 例女性盆底功能篩查結(jié)果顯示陰道松弛者占27.98%，且隨年齡增加發(fā)病率增高，50歲以上患病率為100%[2]；國外一項(xiàng)324名女性篩查顯示，陰道松弛現(xiàn)象占24%[3]。

1 陰道松弛綜合征的致病因素

包括妊娠、分娩、年齡、雌激素水平、盆腔手術(shù)病史、先天性結(jié)構(gòu)松弛等。分娩和年齡增長是導(dǎo)致陰道松弛的主要原因。分娩常使陰道肌肉、筋膜、韌帶受到損傷，在形態(tài)和功能上產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的改變；雌激素水平隨年齡增長下降，陰道黏膜萎縮、皺襞消失，陰道松弛更為明顯。VRS是多種致病因素共同作用的結(jié)果，結(jié)締組織細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)的代謝異常及重構(gòu)是其發(fā)病基礎(chǔ)及重要分子病理特征，ECM中膠原蛋白、彈性蛋白的含量和功能決定盆底器官組織的支持功能[4]，手術(shù)切除POP患者陰道壁組織中的膠原蛋白含量較非POP患者明顯降低[5]。

2 陰道松弛綜合征的評估

目前，對VRS的診斷大多仍停留在婦科指檢及問卷量表階段，缺乏廣泛統(tǒng)一的評估指標(biāo)和診斷方法。

2.1 婦科檢查

VRS患者臨床癥狀可表現(xiàn)為陰道松弛和陰道口閉合不全導(dǎo)致的性功能障礙、陰道干澀、婦科炎癥、漏尿、性交時陰道排氣等?；颊叨嘁虼祟愖杂X癥狀就診，需對患者病史進(jìn)行詳細(xì)詢問并記錄患者孕產(chǎn)次，有無難產(chǎn)、會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)，新生兒最大體重；對患者性生活及心理狀態(tài)進(jìn)行評估，是否焦慮，有無性交時陰道排氣、性交困難、性高潮障礙；詳細(xì)查體，測量患者會陰體高度、會陰裂傷情況，觸診陰道肌力、陰道口寬度和陰道內(nèi)容納手指數(shù)、兩側(cè)肛提肌是否對稱，查看有無尿道或肛門失禁、陰道前后壁脫垂、陰道黏膜是否干澀、陰道皺襞是否存在。

體格檢查中主要包含陰道松弛度和陰道口閉合程度。陰道松弛度評估：正常：陰道容納并列2橫指以下；輕度：陰道容納并列2～3橫指，性生活時無明顯不適；中度：陰道容納并列3～4橫指，性交不適；重度松弛：陰道容納并列4指以上。陰道口閉合以靜息狀態(tài)下能基本閉合為正常標(biāo)準(zhǔn)。

陰道壓力及肌力測量：由壓力探頭置入陰道口內(nèi)2 cm處進(jìn)行檢測，包含陰道靜息壓、陰道收縮壓、陰道收縮持續(xù)時間。目前一般認(rèn)為陰道動態(tài)壓力值<80 cmH2O存在VRS。

2.2 問卷量表評分

VRS患者多以因性生活不滿意就診，可行問卷評分。陰道松弛度問卷(Vaginal Laxity Questionnaire，VLQ)：以患者自覺陰道狀態(tài)評估，進(jìn)行7個量化選項(xiàng)，從非常松弛、中等松弛、輕微松弛、不松也不緊、略微緊、中等緊、非常緊分別評分1～7分，評分<4分為異常；性生活滿意度問卷(Sexual Satisfaction Questionnaire，SSQ)：患者對性生活滿意程度評價(jià)，從非常不滿意、較差、中等、好、很好、極好評分0～5分；女性性功能指數(shù)量表(Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI)：對患者基礎(chǔ)身體、工作情況和近4周包括性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度及性交疼痛共6個單項(xiàng)19個性心理和性行為問題評估，一般國內(nèi)認(rèn)為<25分為異常。

2.3 影像學(xué)檢查

超聲、磁共振可對靜息狀態(tài)下肛提肌、會陰深橫肌、球海綿體肌位置及形態(tài)進(jìn)行觀察，經(jīng)會陰盆底三維超聲亦可對腹壓增加情況下肛提肌及生殖裂孔形態(tài)進(jìn)行觀察及測量。一項(xiàng)對62例沒有盆底疾病和尿失禁的性行為活躍的絕經(jīng)前女性進(jìn)行了三維經(jīng)會陰超聲檢查顯示，靜息狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積和直徑與性功能無關(guān)[6]。在Valsalva動作期間，肛提肌裂孔前后徑的變化可能是盆底肌松弛或肛提肌無力的信號，與性功能，特別是性欲、性覺醒和性高潮領(lǐng)域的聯(lián)系很弱。

3 陰道松弛綜合征的非手術(shù)干預(yù)

陰道為前后壁緊貼呈扁形的肌性器官,陰道壁由黏膜、肌層及彈力纖維構(gòu)成，前壁與膀胱和尿道緊鄰，后壁與直腸貼近。陰道壁有許多橫紋皺襞及彈力纖維，伸展性較大，正常陰道上寬下窄，可容納2橫指，矢狀面呈“S”形，陰道外段1/3富含神經(jīng)纖維，陰道內(nèi)段2/3沒有神經(jīng)末梢分布。性生活時快感主要為男性的包裹感和女性的容納感，球海綿體肌亦稱陰道括約肌，該肌起于會陰中心腱, 沿陰道兩側(cè)前進(jìn),抵于陰蒂海綿體白膜及其周圍纖維組織, 收縮時能緊縮陰道，在性生活中對陰莖包裹作用較強(qiáng),同時陰道下1/3 段有豐富的感覺神經(jīng)末梢,故陰道手術(shù)和非手術(shù)治療以陰道下1/3段為主作用區(qū)域。

VRS的治療早期以盆底鍛煉和手術(shù)治療為主，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，新的醫(yī)療產(chǎn)品面世，能量器械包括激光、射頻、磁刺激等新技術(shù)在臨床應(yīng)用，為VRS非手術(shù)治療提供了更多選擇。非手術(shù)治療目的包括增加陰道壁肌肉黏膜的彈性和盆底肌肉的強(qiáng)度、支持力，從而改善患者性生活質(zhì)量、預(yù)防脫垂、避免或延緩手術(shù)干預(yù)。非手術(shù)干預(yù)處理包含心理疏導(dǎo)、生活方式干預(yù)、功能鍛煉、藥物治療和局部注射、物理治療、干細(xì)胞治療。

3.1 心理疏導(dǎo)

主要方式是通過耐心細(xì)致的醫(yī)患溝通，掌握患者的就醫(yī)心態(tài)，使患者充分了解陰道松弛和相關(guān)治療知識，降低不切實(shí)際的要求和過高期望值，樹立對治療的信心，根據(jù)患者條件制定最適合的治療方案。

隨著年齡的增長，在圍絕經(jīng)期或卵巢早衰女性，女性性激素水平的下降導(dǎo)致了第二性征退化，腺體分泌減少，陰道發(fā)生松弛，在一定程度上影響了性生活。但這種影響是有限的，人類的性行為是一種生理和心理甚至包括情感因素的綜合產(chǎn)物，完全可以不與性激素水平相平行地發(fā)展，50～60歲女性性反應(yīng)因人而異，60歲以上女性性興趣有所下降，仍然可以具有性沖動和性能力。女性性功能障礙大體可分為心理型、器質(zhì)型和混合型，除了對患者進(jìn)行器質(zhì)型治療外，心理上的治療非常重要。一項(xiàng)研究顯示，對部分癥狀輕微，自覺不適患者，僅進(jìn)行心理疏導(dǎo)即能取得良好效果[7]。對部分心理型患者，必要時可加用抗抑郁藥物，如5-羥色胺能藥物、心理刺激劑、麻黃堿等。

3.2 生活方式改變

保持足夠的水分?jǐn)z入，定期排空膀胱，避免過度儲尿；保持大便通暢，排便困難者適量補(bǔ)充膳食纖維，避免便秘發(fā)生；肥胖患者注意控制體重，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥28.0 kg/m2應(yīng)減肥，必要時可行部分胃切除手術(shù)；減少短期或慢性腹壓增加情況(咳嗽、排便用力、長期負(fù)重等)；糖尿病患者控制血糖在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)同樣有必要，在動物實(shí)驗(yàn)中觀察到糖尿病組大鼠陰道上皮細(xì)胞層數(shù)和黏膜下血管減少，胰島素治療組與對照組無明顯改變。

3.3 盆底肌功能鍛煉

適用于盆底肌肉松弛女性，包含產(chǎn)后42 d婦女、30歲以上的婦女，對壓力性尿失禁、膀胱不穩(wěn)定性尿失禁、混合性尿失禁、輕中度子宮脫垂、膀胱脫垂、直腸脫垂、陰道寬大、陰道痙攣、性交疼痛、無性高潮、性欲下降等各型盆底功能障礙性疾病均有一定效果。包括骨盆和脊柱復(fù)位、Kegel運(yùn)動、普拉提、瑜伽、手法按摩、陰道啞鈴等，患者可自行選擇鍛煉方式，方式靈活，花費(fèi)較少，不良作用輕微，缺點(diǎn)在于缺少專業(yè)指導(dǎo)，可能效果欠佳。

單純Kegel運(yùn)動不限時間、場地，患者接受度高。一項(xiàng)對273例剖宮產(chǎn)婦女進(jìn)行的對照研究發(fā)現(xiàn)，初次剖宮產(chǎn)后是否行Kegel鍛煉對二次剖宮產(chǎn)后陰道肌力有顯著影響[8]，提示Kegel鍛煉對初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆底功能有保護(hù)作用。另一項(xiàng)對180例自然分娩初產(chǎn)婦研究證明，行Kegel鍛煉6個月后觀察組的盆底綜合肌力優(yōu)于對照組，差異顯著[9]。

相較于單純Kegel鍛煉，加用康復(fù)器械鍛煉，患者依從性更高，效果更好。在一項(xiàng)針對尿失禁女性的隨機(jī)對照研究中，對照組(30例)僅行Kegel鍛煉，而觀察組(35例)同時使用陰道啞鈴+Kegel鍛煉,以國際尿失禁問卷調(diào)查表(ICIQ-UI-SF)進(jìn)行評估，結(jié)果顯示觀察組隨訪1個月時癥狀即顯著改善，而對照組則在6個月時才顯著改善[10]。

普拉提、瑜伽通過特定的動作配合呼吸，能訓(xùn)練患者盆腹肌協(xié)調(diào)運(yùn)動，充分打開髖關(guān)節(jié)，伸展盆底肌群，起到鍛煉盆底肌效果，同時能改善局部血液循環(huán)，控制患者體重、體型，提高患者自信，改善心理狀態(tài)，其中的意識冥想、呼吸訓(xùn)練等可在一定程度緩解精神壓力,消除神經(jīng)緊張,松弛肌肉。一項(xiàng)對100例產(chǎn)后抑郁患者研究表明，較單純采用心理輔導(dǎo)，聯(lián)合瑜伽鍛煉不僅可改善患者心理狀況，且能提高盆底肌力，改善盆底器官脫垂情況，提高患者生活質(zhì)量[11]。

3.4 藥物治療和局部注射療法

藥物治療包括雌激素類藥物和中藥成分制劑。隨著年齡增加，雌激素水平下降，患者陰道黏膜萎縮，腺體分泌減少，可通過局部用藥改善癥狀。雌激素類藥物包含雌激素制劑和含雌激素成分藥物，能改善局部陰道黏膜干澀癥狀，提高會陰區(qū)神經(jīng)對觸覺敏感性，降低痛覺敏感性，增加陰道平滑肌對α-腎上腺素能刺激的敏感性，使陰道括約肌的收縮增強(qiáng)。中藥成分制劑包含有收斂作用成分，局部應(yīng)用能使患者自覺陰道緊致，但藥效持續(xù)時間短，對會陰肌肉、結(jié)締組織無明顯作用。

局部注射通過陰道壁下層注射填充物使陰道口徑縮小，從而增加緊致感。一項(xiàng)使用自體脂肪局部注射治療38例輕中度陰道松弛患者的研究中，以注射后陰道容納1指較緊為標(biāo)準(zhǔn)，注射后3個月移植脂肪體積基本穩(wěn)定,平均隨訪2.06年未發(fā)現(xiàn)明顯吸收。9例中度陰道松弛患者進(jìn)行了第2次移植，較第1次移植注射量減少，成活率高。經(jīng)2～4年隨訪未發(fā)現(xiàn)感染、囊腫、結(jié)節(jié)等并發(fā)癥，婦檢陰道容納1～2橫指[12]。

局部注射可能出現(xiàn)液化壞死、感染、吸收不良形成硬結(jié)，陰道局部血管分布豐富，外陰、陰道注射后有肺栓塞發(fā)生可能，發(fā)病率極低，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需及時對癥處理。

3.5 物理治療

包含電刺激、磁刺激及生物反饋等治療方法，較功能鍛煉指標(biāo)更具體，有效率更高，短期內(nèi)即可取得良好的治療效果。

生物反饋把肌肉活動信號轉(zhuǎn)化成視聽信號反饋給患者或指導(dǎo)人員，以獲得精準(zhǔn)的訓(xùn)練效果。電刺激治療是運(yùn)用低頻脈沖電刺激技術(shù)刺激盆底肌肉或運(yùn)動神經(jīng)使肌肉收縮的盆底肌被動鍛煉法。目前國內(nèi)盆底康復(fù)中心多采用生物反饋聯(lián)合電刺激方法行康復(fù)治療。一項(xiàng)研究選取200例盆底肌力測定在Ⅱ級以下患者，合并陰道松弛、壓力性尿失禁、子宮輕度脫垂,分Kegel運(yùn)動組和Kegel運(yùn)動+盆底肌電刺激聯(lián)合生物反饋治療，以肌力達(dá)到Ⅲ級以上者為有效標(biāo)準(zhǔn)，治療6個月后，觀察組有效率達(dá)85%,對照組有效率40%,觀察組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌電活動值明顯高于對照組，觀察組癥狀改善率92%,對照組改善率25%[13]。另一項(xiàng)對100例產(chǎn)后婦女行同樣研究，觀察組和對照組各50例，觀察組盆底肌力改善優(yōu)于對照組，且治療后治療組臨床癥狀如陰道松弛、干澀等癥狀發(fā)生例數(shù)也明顯低于對照組[14]。

磁刺激通過瞬息動態(tài)的電磁脈沖刺激盆底神經(jīng)纖維去極化產(chǎn)生神經(jīng)沖動，使其所支配的盆底肌肉收縮，并通過對盆底神經(jīng)末梢和運(yùn)動終板的重復(fù)活動來增強(qiáng)盆底肌肉力量。其刺激能量不受電阻衰減、穿透性強(qiáng)，衰減少，刺激可達(dá)盆腔深部神經(jīng)肌肉組織，且無需電極，無需置入陰道刺激探頭，對陰道炎癥反復(fù)發(fā)作或有陰道畸形患者同樣適用。一項(xiàng)研究將60例POP產(chǎn)婦隨機(jī)分為盆底肌鍛煉和盆底肌鍛煉聯(lián)合盆底磁刺激組，觀察組肌力改善有效率明顯高于對照組，觀察組盆底肌Ⅰ類、Ⅱ類肌肌力及Ⅰ類肌纖維的耐力均較對照組明顯升高，觀察組治療后POPIQ-7評分較對照組低[15]。

3.6 激光治療

激光局部治療具有高度聚集能量的特性，目前臨床采用陰道治療儀主要有CO2激光和鉺(Er：YAG)激光，鉺激光為波長2.94 um，CO2激光波長為10.6 um，均屬于中紅外光譜，具有淺穿透、強(qiáng)吸收特點(diǎn)，CO2激光會引起真皮層快速升溫，組織瞬間汽化分離剝脫，激光的高熱溶解作用使膠原的二硫鍵斷裂，刺激膠原蛋白的增生，達(dá)到治療的效果，同時通過激活熱休克蛋白來激活生長因子，使血管、膠原及細(xì)胞外基質(zhì)增生，使陰道上皮厚度增加[16]。鉺激光波長與水最大吸收波峰重合，在陰道黏膜里的溫度可以達(dá)到60℃～63℃，使陰道組織和內(nèi)部膠原蛋白加熱升溫，膠原蛋白的加熱使其立即收縮,纖維變短加厚,與CO2激光相比對皮膚的傷害較少，后期發(fā)生的不良作用也較少。

兩種激光通過熱效應(yīng)刺激陰道組織的膠原纖維和彈性纖維的重新排列和新生，可增加陰道上皮厚度和上皮細(xì)胞中糖原含量，通過恢復(fù)和保持黏膜彈性和水合作用來改善陰道潤滑性。

觀察產(chǎn)后陰道松弛患者行CO2激光治療，治療后盆底II類肌纖維強(qiáng)度、盆底I類肌收縮時間及手測陰道橫斷面肌力均明顯提高，患者陰道潤滑度、性生活滿意度、性交疼痛及FSFI總分均明顯改善[17]。一項(xiàng)研究對比CO2激光和改良陰道后壁修補(bǔ)術(shù)治療陰道松弛，兩組治療后陰道松弛度無明顯差異，CO2激光組的陰道黏膜彈性、分泌物類型及粘稠度、陰道黏膜上皮、陰道濕潤度及陰道健康指數(shù)評分均顯著高于改良陰道后壁修補(bǔ)術(shù)組[18]。關(guān)于陰道鉺激光組織學(xué)，國外一項(xiàng)研究顯示，壓力性尿失禁陰道黏膜活檢表明，分層的鱗狀上皮細(xì)胞變性、萎縮，細(xì)胞間基質(zhì)的纖維狀結(jié)構(gòu)紊亂和微循環(huán)障礙；Er：YAG 激光治療后的組織活檢顯示出新膠原生成和彈性生成的跡象，新血管生成，上皮變性和萎縮減少，以及成纖維細(xì)胞數(shù)量的增加；形態(tài)計(jì)量學(xué)表明，毛細(xì)血管的體積密度和上皮層的厚度分別增加了61.1%和64.5%[19]。另一項(xiàng)研究使用Er：YAG 激光治療VRS，所有受試者在術(shù)后2個月時陰道壁松弛均有顯著改善，組織學(xué)結(jié)果提示陰道壁有較好的彈性和緊致性。76.6%伴侶感覺陰道較前緊縮，70.0%受試者自身評估性滿意。治療后無不良事件發(fā)生[20]。

由于激光治療應(yīng)用時間較短，文獻(xiàn)報(bào)道存在各種實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不足，如缺乏對照組、沒有隨機(jī)分組、隨訪時間過短等，使用激光來治療這些疾病的證據(jù)水平仍然很低，國外一小樣本研究也提出類似觀點(diǎn)[21]；組織學(xué)證據(jù)通常被報(bào)道為激光治療后組織再生的證據(jù)，但是組織學(xué)變化也可能與熱損傷后的修復(fù)變化一致，而不一定代表功能的再生或恢復(fù)[22]，有待更多臨床研究來證實(shí)其有效性與安全性。

3.7 非消融射頻治療

陰道修復(fù)的射頻治療主要包括準(zhǔn)單極和單極射頻系統(tǒng)，基于組織的熱重塑而非消融。準(zhǔn)單極射頻系統(tǒng)在陰道壁組織內(nèi)產(chǎn)生高頻交流電，通過熱穿透作用使陰道黏膜上皮深層的膠原變性、再生，組織重建；單極射頻系統(tǒng)在陰道組織中不產(chǎn)生電流，產(chǎn)生高頻電磁輻射，刺激成纖維細(xì)胞膠原和彈性纖維的產(chǎn)生、血管新生，增加陰道壁組織彈性，治療深度優(yōu)于激光。

一項(xiàng)前瞻性研究表示，射頻治療顯著改善了外陰陰道萎縮、萎縮性陰道炎、VRS、性滿意度、性高潮障礙和壓力性尿失禁。治療后的組織學(xué)檢查顯示有膠原、彈性蛋白、新生血管形成，以及首次報(bào)道的與射頻消融相關(guān)的神經(jīng)形成[23]。

3.8 干細(xì)胞治療

干細(xì)胞是一類具有自我復(fù)制能力和多向分化潛能的多能細(xì)胞，是人體的種子細(xì)胞，被醫(yī)學(xué)界稱為“萬用細(xì)胞”。脂肪干細(xì)胞(adipose-derived stem cells，ADSCs) 已在臨床得以應(yīng)用，動物實(shí)驗(yàn)將自體ADSCs與成纖維細(xì)胞共同注射于尿道周圍，結(jié)果表明能明顯增強(qiáng)注射點(diǎn)及周圍尿道肌肉層壓力[24]。而尿道和陰道緊鄰，周圍組織大部分相同或相似。

目前臨床局部注射為含大量ADSCs的基質(zhì)血管組分(stromal vascular fraction，SVF)。SVF是指脂肪組織消化離心去掉上層組織和油滴后，沉淀在底層的細(xì)胞組分，包括ADSCs、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、周細(xì)胞及大量血液循環(huán)來源的細(xì)胞，用于各種表面軟組織填充，包括外陰陰道局部注射，效果較好，但因存在脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)和液化吸收問題，尚未大范圍臨床推廣。