汪沙，段華

陰道松弛綜合征(vaginal relaxation syndrome,VRS)在盆底功能障礙性疾病中發(fā)生率較高，并在早期最先出現(xiàn)，目前臨床對于該癥狀尚無標準化定義。由于陰道周圍結締組織及盆底肌改變而表現(xiàn)為陰道口和(或)陰道腔和四壁松弛，可顯著影響女性的性生活滿意程度[1]，因而成為新時代女性生殖健康的熱點。VRS的發(fā)病因素主要有陰道分娩、年齡增長和絕經(jīng)[2]。我國目前絕經(jīng)后總人口數(shù)已超2.3億，2030年預計將達到3.8億，超過了世界上絕大多數(shù)國家的總人口數(shù)[3-4]。與此同時，近年來接受生殖器官美化與整復的女性比例也在逐年上升。一項橫斷面研究顯示，在針對563名受訪女性進行的問卷調查中，83%的受訪者認為有陰道松弛癥狀，并影響了性功能及與性伴侶的關系[1]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及婦女健康知識的普及，VRS的診治受到越來越多的關注。隨著激光、射頻等能量技術的發(fā)展，使VRS患者有條件有機會獲得有效的干預。但是隨著增齡的生理性衰變，現(xiàn)有治療方式往往難以實現(xiàn)長效維持。生殖內分泌改變尤其是雌激素水平降低實為VRS的重要原因之一，激素治療可加強盆底肌群及韌帶功能并促進陰道上皮、結締組織筋膜膠原纖維與肌組織細胞增生。隨著人們對生活質量要求日益增高，如何延長療效的維持時間，預防VRS復發(fā)或加劇以及盆底功能障礙發(fā)生的進展成為治療后的重要環(huán)節(jié)。局部補充激素可以作為藥物治療及維持物理治療效果的選擇。本文從生殖內分泌角度綜合評價了雌激素改變對于陰道松弛和盆底功能障礙的影響，以及激素相關治療在VRS診療中的應用等進展，旨在為臨床工作及相關研究提供參考。

1 陰道分娩與雌激素水平下降對陰道解剖學結構的影響

VRS的發(fā)生機制主要是陰道壁組織和盆底支持結構(包括韌帶和肌肉)由于妊娠、陰道分娩及年齡增長導致雌激素水平降低等原因，盆底肌層及致密的筋膜組織結構退變而導致陰道壁松弛、黏膜層也因缺乏雌激素而變薄或萎縮[5]，失去彈性和滋潤度。

1. 1 陰道分娩造成的盆底損傷導致陰道松弛

產(chǎn)后婦女，尤其是經(jīng)陰道分娩后，往往會出現(xiàn)盆底結構的改變，盆腔器官活動性的增加及肛提肌裂口的擴張是影響產(chǎn)后盆底功能及陰道結構改變的重要因素。陰道分娩過程中，胎兒娩出產(chǎn)生巨大的拉伸力，使圍繞陰道的環(huán)狀肌肉、陰道側方水平筋膜及會陰中心腱等組織過度伸展、撕裂，改變了陰道前后壁緊貼狀態(tài)，若恢復不佳早期會發(fā)生陰道松弛，病理性進展嚴重者伴有陰道膨出。分娩后女性肛提肌裂口可擴張超過3～7 mm[2]。而在產(chǎn)后6周之后女性肛提肌裂口改變同樣具有統(tǒng)計學意義。另一項研究中，對294例初產(chǎn)婦產(chǎn)后5.2個月進行調查發(fā)現(xiàn)陰道分娩與VRS及盆底功能障礙的發(fā)生具有關聯(lián)性[6]。陰道分娩的女性發(fā)生盆腔臟器脫垂率達15%，陰道分娩會導致盆底功能解剖的實質性改變，從而引起盆腔周圍臟器及陰道的結構改變，引發(fā)陰道松弛[7]。

1.2 雌激素水平下降對陰道解剖學結構的影響

女性體內激素平衡對于盆底支持結構而言至關重要，雌激素受體廣泛分布于膀胱、尿道、陰道和盆底肌肉中[8]。雌激素可以促進陰道上皮膠原蛋白合成，從而維持陰道的彈性。絕經(jīng)后女性盆腔臟器脫垂發(fā)病率高達40%[9]。有證據(jù)認為年齡為盆底功能減退的獨立危險因素，并且與盆腔臟器脫垂的發(fā)生及嚴重程度有關[10]。體內雌激素水平及更年期的持續(xù)時間對盆底組織撐托力產(chǎn)生影響，可能與絕經(jīng)后膠原蛋白的流失及體內雌激素受體的降低有關。陰道周圍結構的改變也會相應影響陰道的正常解剖結構。膀胱與直腸的正常解剖形態(tài)也與雌激素密切相關。有證據(jù)表明膀胱頸的正常形態(tài)與患者的絕經(jīng)狀態(tài)存在密切相關性。肛門括約肌也含有雌激素受體，同樣當體內雌激素水平降低也會導致直腸壺腹部膨出的發(fā)病率增加[11]。一項研究中分別有72%及10%的VRS患者伴隨有排尿功能障礙及排便功能異常[10]。膀胱周圍肌群及尿道括約肌雌激素受體，在雌激素水平正常的情況下，能維持泌尿道正常排尿功能和正常的膀胱形態(tài)，支持盆底正常功能與形態(tài)。

2 陰道松弛對盆底解剖與功能的影響

盆底肌肉以及骨盆結締組織共同作用是支持女性盆腔器官解剖學結構的重要因素。根據(jù)DeLancey理論，陰道由3個水平的盆底肌肉及筋膜共同支撐[12]。第一水平為近端支持或頂端懸吊，包括子宮骶骨/主韌帶復合體，其將子宮和上陰道懸吊于子宮骶骨和盆腔側壁[13]；第二水平即陰道中部的側方支持，主要由肛提肌上筋膜以及盆腔腱索筋膜共同維持；第三水平則是遠端融合，包括會陰體、會陰淺筋膜、會陰淺層以及會陰深層，此部分支撐陰道遠端1/3。在此三水平的盆底支撐系統(tǒng)中，陰道連接了子宮及外生殖器，由于其生理結構的特點，成為盆腔器官脫垂的好發(fā)部位。陰道為肌性管道，由黏膜、肌層和筋膜樣組織構成，富于血管。其位于小骨盆下部中央，前鄰膀胱頸和尿道，后鄰直腸。位于中盆腔，其下部穿經(jīng)盆膈、尿生殖膈，這些肌群均對陰道起到閉合及括約功能。陰道生理功能維持有賴于自身及其比鄰器官組織的解剖學結構正常。陰道正常生理功能的維持，除了肌纖維、筋膜和韌帶組織外，還需要營養(yǎng)肌纖維的血管、調控肌纖維的神經(jīng)組織和陰道自身的應激反應功能共同作用。

陰道松弛往往伴隨有盆底解剖學改變以及盆底肌群的功能異常。一項針對337例因陰道松弛就診的女性進行的影像學檢查中發(fā)現(xiàn)，36.1%的患者存在明顯的膀胱脫垂或膨出，而子宮與直腸壺腹部脫垂的患者分別占61.1%及37.3%。其中20%的女性被診斷為肛提肌撕脫，且11%累及雙側[10]。大部分的VRS患者往往伴隨輕度的盆腔臟器脫垂癥狀。因而VRS與盆底結構的改變密不可分。同樣一項針對294例產(chǎn)后患者的調查中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后肛提肌撕脫率為14%，且與性滿意度評分有一定的相關性，隨撕脫程度的增加，性滿意程度評分降低[14]。盆底肌群的裂傷以及韌帶的松弛導致其對陰道支撐能力的下降，陰道失去其正常的解剖學形態(tài)以及對子宮、膀胱、直腸的支持作用，因而影響陰道的正常收縮能力及緊致性，導致性伴侶雙方的性滿意度下降。

3 陰道松弛綜合征的診斷和評估

陰道松弛癥缺乏標準化的診斷和評估方法。診斷依靠患者的主訴，主因為陰道松弛而導致的性滿意程度下降。而伴隨患者生活質量要求的提高，針對VRS的各項診斷方式及指標正在逐步探索并完善。對于陰道功能的測評主要包括潤滑度、敏感度、緊致度、握力、彈力及控制能力。目前依靠的手段主要包括問卷量化評估、婦科檢查、影像學檢查及神經(jīng)肌肉檢查等方式。

3.1 問卷量化評估方法

3.1.1 女性性功能指數(shù)量表(Female Sexual Function Index, FSFI) 其涵蓋19個項目，涉及包括性欲，性喚醒，潤滑，性高潮，性滿意度和性交痛6個女性性功能的主要領域，共計36分，分數(shù)越低，則性功能障礙程度越高[15]。

3.1.2 性生活滿意度問卷(Sexual Satisfaction Questionnaire，SSQ)和陰道松弛度問卷(Vaginal Laxity Questionnaire，VLQ) 兩者在臨床?？珊喜⑹褂脧亩饔^評價患者的陰道松弛程度及其對性生活的影響[16]。目前FSFI量表因涉及到性功能的各個方面，與患者的主觀感受較為一致，應用較為廣泛。而SSQ與VLQ配合使用由于較為繁瑣且缺乏人群信度以及效度研究，目前較少使用。

3.2 婦科檢查

目前國內常用的評估方法為陰道檢查，以進入陰道的手指數(shù)量為標準，可輕松進入2指并略有余地為輕度松弛，3指為中度松弛，4指及以上為重度松弛[17]。國外目前婦科檢查量化指標為法國國家衛(wèi)生服務認證與評估局(ANAES)修改的盆底肌肉測試標準，該評估方法將壓力傳感器連接球囊導管，評估陰道的靜息壓力，自主收縮強度及耐力評估陰道緊致程度。該方法對于陰道自主收縮強度和陰道靜息壓力測量具有良好的可靠性和有效性[18]。但目前缺乏該方法與患者主訴陰道松弛的對應證據(jù)。

3.3 影像學檢查

3.3.1 磁共振成像 可以觀察到盆底韌帶及盆腔臟器的解剖位置，常用于識別盆底功能缺損及伴有盆腔臟器脫垂患者的術前評估指導。一項回顧性研究對比分析了MRI及婦科檢查對盆底功能障礙的診斷價值，結果發(fā)現(xiàn)相較于婦科檢查，MRI可以更好地鑒別陰道后壁膨出的病因，區(qū)分小腸膨出和直腸前突[19]。對于一些較為嚴重的盆底功能障礙，包括子宮及盆腔臟器的脫垂，往往具有較好的診斷價值。但是，MRI檢查費用昂貴且耗時較長，不推薦作為常規(guī)檢查。

3.3.2 B超 通過對靜息和最大Valsalva動作時肛提肌裂孔擴張對陰道松弛癥狀進行評估。陰道松弛患者的肛提肌裂孔最大Valsalva測量值明顯大于無松弛患者，肛提肌裂孔過度擴張(≥25 cm)往往伴隨陰道松弛癥狀[2,10]。經(jīng)陰道3D超聲可以較為準確地動態(tài)評估肛提肌裂孔隨Valsalva運動的變化，臨床較為常用。同時超聲還可以評估患者膀胱尿殘留等情況。因而對于排除陰道松弛癥狀是否伴有其他的盆底功能障礙具有較高的臨床應用價值。

4 陰道松弛綜合征的治療

4.1 雌激素及受體調節(jié)劑治療

4.1.1 局部用雌激素 VRS目前缺乏統(tǒng)一規(guī)范的臨床治療方法，已知VRS與絕經(jīng)生殖泌尿綜合征相輔相存，如前所述，雌激素水平的降低對盆底功能障礙及VRS的發(fā)生發(fā)展具有促進作用。根據(jù)目前研究證據(jù)，全身雌激素治療無法有效改善盆底功能，可能會加重尿失禁及膀胱過度刺激癥狀[20]。同時由于其對于內膜及乳腺等組織的影響，長期使用存在一定風險[21]。目前的主要研究集中于局部應用雌激素對于緩解盆底功能障礙及陰道松弛癥狀的影響[22]。Rahn等[23]針對盆腔臟器脫垂患者的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)相較于安慰劑，陰道局部應用雌激素可以促進陰道上皮層及肌層厚度的增加，且增加組織內膠原蛋白表達量。另一項針對輕度膀胱膨出患者進行的研究中對Kegel訓練輔助雌激素治療組與陰道前壁修補術組進行對比，手術可以解決膀胱膨出情況，而雌激素治療組患者治療期間膀胱膨出未加重[24]。對于陰道松弛伴陰道前壁膨出狀況雌激素治療可以作為保守治療的一種選擇。

4.1.2 選擇性雌激素受體調節(jié)劑 作為另一種緩解盆底功能障礙及VRS的內分泌治療方式在國外臨床使用。在一項使用雌激素受體調節(jié)劑雷洛昔芬及鈣劑的隨機對照研究中，口服雷洛昔芬的絕經(jīng)后婦女，其接受盆腔臟器脫垂手術的比例明顯低于對照組[25]。雷洛昔芬可通過激活雌激素受體，實現(xiàn)雌激素功能，其降低脫垂手術的概率證明雌激素受體及其通路具有改善盆底功能障礙的效果。另一項對比結合雌激素、雌激素受體調節(jié)劑及安慰劑的研究中，各組均進行了物理治療[26]，結合雌激素及雌激素受體調節(jié)劑與安慰劑治療組治療效果比較具有顯著性差異。

4.2 物理治療

4.2.1 激光治療 通過激光產(chǎn)生的熱效應致組織炎癥反應及修復機制，促進陰道上皮及其血管內皮增殖，膠原蛋白及彈性纖維合成，小血管生成增加，促進損傷修復，改善陰道彈性。CO2點陣激光可明顯改善陰道萎縮及松弛癥狀，同時行激素治療可以改善組織結構[27]。目前關于激光用于陰道內治療的一些研究中對治療后的FSFI進行調查，發(fā)現(xiàn)激光治療可有效提高患者性生活水平。Politano等[28]的研究中對72例絕經(jīng)期婦女進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)相較于激素治療，激光可明顯改善陰道健康指數(shù)及組織結構。對于FSFI評分，雖然兩組間無明顯差別，但是均明顯優(yōu)于基線水平。另一項隨機對照研究同樣驗證了激光在治療外陰陰道萎縮癥狀及恢復患者性功能方面具有良好的療效。同時激光治療結合雌激素治療不僅可以有效恢復陰道膠原蛋白及彈性，還可以改善組織結構，增加上皮組織內成熟細胞比例[29]。但目前尚缺乏大型臨床研究證據(jù)證實激光治療的有效性。

4.2.2 盆底肌訓練 又稱為 Kegel 運動，是通過患者有意識地對盆底肌群(骨骼運動肌，內臟肌群除外)進行自主性收縮鍛煉的一種方法，具有增強盆底肌肉張力、提高尿道閉合壓、提高神經(jīng)興奮性，改善陰道松弛癥狀。生物反饋治療為盆底收縮訓練的輔助方式，其將陰道壓力傳感器放置在陰道內以測量壓力并提供盆底肌肉收縮強度反饋，同時還可以繪制肌電圖記錄顯示盆底肌肉的收縮訓練正確與否[30]。這種與監(jiān)測相結合的盆底訓練效果更為顯著。一項針對2 300例盆底功能障礙患者的研究中，盆底功能訓練可以有效改善盆腔脫垂及陰道前后壁膨出等癥狀[31]。對于無明顯脫垂、僅為前后壁膨出及早期陰道松弛患者的治療效果更佳。若盆底肌訓練結合局部雌激素治療，在恢復正常盆底功能的同時可改善陰道上皮組織結構。

4.2.3 非消融射頻治療 當前研究發(fā)現(xiàn)，射頻技術不僅可以促進上皮內膠原形成，同時促進乳頭真皮中的小神經(jīng)纖維增加。這些組織學變化可在改善VRS的同時，提高患者陰道敏感度，增加患者性生活質量。目前全球范圍內已經(jīng)開發(fā)出幾款專門用于陰道腔內的手持設備。針對非消融性射頻的研究發(fā)現(xiàn)其可實現(xiàn)陰道收緊的同時改善患者因盆底功能障礙合并的尿失禁癥狀[32]。Millheiser 等[33]將75 ～90 J/cm2的射頻能量作用于24 例女性的陰道肌層改善陰道松弛，87%的女性表示在接受6個月的治療后陰道緊致度和敏感度均有所增加，性功能也得到改善。也有學者對10例外陰陰道松弛、性功能障礙及尿失禁的患者行經(jīng)皮溫控射頻治療，并對其中5例進行了陰道上皮活檢，結果表明經(jīng)皮溫控射頻治療不僅可以改善患者的臨床癥狀，同時改善患者陰道上皮的組織學結構，治療后膠原蛋白、彈性蛋白、血管和細小神經(jīng)纖維增加[34]。目前以激光和射頻為代表的能量設備已成為陰道腔內物理治療的主要手段。但2018年美國食品安全和藥品管理局強調了該方法可能帶來的風險包括嚴重的損傷等并發(fā)癥?；谀壳暗淖C據(jù)報告，均為小樣本研究，認為仍需要進一步研究解決能量器械的安全性及有效性[35]。

4.3 手術治療

對于VRS患者實施的縮緊陰道的手術被稱為陰道緊縮術。陰道緊縮術是指減小陰道管徑和開口而施行的外科手術，包括切除多余的陰道壁組織，通過側側縫合覆蓋正中收緊了的提肛肌，同時修整多余的會陰皮膚，重塑會陰體。該方法常適用于應用保守治療無效且在對相應并發(fā)癥知情的情況下仍愿意接受手術的患者。經(jīng)典的陰道縮緊術與陰道前壁及后壁修補術十分相近。手術同時糾正陰道脫垂及盆底缺損[35]。陰道縮緊術可明顯改善90%的女性性生活，并且術后FSFI評分可有顯著提高[36]，但是在陰道潤滑及性交痛方面出現(xiàn)評分降低從而影響術后整體效果。

手術治療的并發(fā)癥，包括性交困難、缺乏潤滑、便秘、傷口感染、出血、縫合口破裂、術后持續(xù)性疼痛及直腸黏膜穿孔。文獻報道53例患者陰道縮緊術后僅有兩例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為傷口裂開。Abedi等[37]研究認為術后并發(fā)癥主要為性交痛及潤滑度減低。另據(jù)報道，總體上并發(fā)癥較少，2%到3.77%不等。針對術后性交痛及缺乏潤滑等并發(fā)癥，臨床常通過輔助應用雌激素以解決相關癥狀。雌激素不僅可以解決陰道相應癥狀，有證據(jù)認為術前應用陰道雌激素可以通過增加上皮膠原的合成，促進傷口的愈合及上皮增殖，有利于術后恢復與陰道功能的改善。

5 小結

綜上所述，目前國內外研究表明，VRS與盆底肌群功能及韌帶解剖關系密切。根據(jù)現(xiàn)有的研究及流行病學調查，VRS與盆底功能障礙的發(fā)生與女性的圍絕經(jīng)狀態(tài)密切相關。隨著年齡增長，尤其是絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期婦女體內激素水平下降，而雌激素的缺乏會削弱盆腔器官支持韌帶，并導致陰道上皮變薄，從而造成女性陰道松弛及性滿意度下降[38]。雌激素的不足同樣可以導致盆底支持作用的減弱，進而影響陰道功能。適當?shù)难a充激素治療可以延緩疾病的進展，并對陰道健康狀態(tài)起到恢復維持的作用。隨著技術的發(fā)展，VRS非手術治療的手段越來越多[30]，局部激素治療可以作為盆底功能障礙患者陰道相關癥狀的輔助治療方式，促進手術或其他物理治療后的恢復情況，維持治療效果，進而改善女性生活質量。