梁赤波 劉漢海 鐘署娥

東莞市長安鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 523850

隨著我國人口老齡化的進程加快，社區(qū)多病共存的慢性病患者人數(shù)日益增多［1］，常見的慢性病為腦卒中、高脂血癥、糖尿病、高血壓等，因病因復(fù)雜，病情遷延不愈，生存質(zhì)量嚴(yán)重降低，同時給社會及家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟及精神負擔(dān)［2］。有研究表明，對社區(qū)多病共存患者進行全科醫(yī)療照顧的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，可顯著改善及提高患者的生存質(zhì)量。本團隊2018 年簽約1 例多病共存的2 型糖尿病患者，經(jīng)過簽約家庭醫(yī)生團隊的綜合健康管理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

朱某某，男，65 歲，初中文化，5 年前退休在家；糖尿病史18 年、高血壓病史10 年、高脂血癥、結(jié)腸癌術(shù)后8 年（無造瘺口），多年來一直口服消渴丸、絡(luò)活喜治療，血糖、血壓控制欠佳，長期便秘、失眠。2018 年6 月2 日因反復(fù)便秘2 年余、胸悶1 個月住院治療，住院期間完善相關(guān)檢查：空腹血糖11.62 mmol/L、餐后2 h 血糖16.58 mmol/L、糖化血紅蛋白9.9%、尿素氮6.13 mmol/L、血肌酐72.7 μmol/L、血尿酸450 μmol/L、總膽固醇7.25 mmol/L、甘油三酯3.1 mmol/L、高密度脂蛋白2.10 mmol/L、低密度脂蛋白4.01 mmol/L，空腹血清C 肽1.0 ng/ml，餐后2 h 血清C 肽3.76 ng/ml，心能、肝功、腎功、大小便、腫瘤指標(biāo)、心電圖、胃鏡、結(jié)腸鏡、冠脈CTA均未見明顯異常。父母均有高脂血癥、高血壓病史，妻子、女兒體健，無吸煙史，已戒酒。住院治療方案：諾和銳特充10 U、8 U、8 U 早中晚餐前注射，甘精胰島素18 U 睡前注射，拜糖平50 mg po tid，絡(luò)活喜1片po qd，阿托伐他汀鈣片20 mg po qn，拜阿斯匹林0.1 g po qn，復(fù)方血栓通膠囊3粒tid，酒石酸唑吡坦片10 mg prn，2018 年6 月7 日出院，出院時一般情況好，胸悶明顯減輕，考慮胸悶與失眠有關(guān)，無其他不適。住院期間腸鏡檢查前行腸道清潔，腸鏡后至出院未排大便。在住院治療方案基礎(chǔ)上增加乳果糖10 ml tid po 帶藥出院。出院后2018 年6 月10 日到轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，簽約團隊的全科醫(yī)生和社區(qū)護士查閱了有關(guān)住院資料，詳細詢問了病史，并做了相關(guān)檢查：T 36.8℃，P 62 次/min，R 18 次/min，BP 138/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高165 cm，體質(zhì)量52 kg，腰圍76 cm，隨機血糖11.32 mmol/L。腸鏡后至出院前未排大便，腹脹不明顯，余未見異常。

出院后記錄了其中有代表性一日（2018 年6 月9 日）飲食清單：（1）早餐（8：30）：荷包蛋1個，面包2個（100 g），稀爛白米粥1碗（大米25 g、水200 ml）；（2）上午加餐（10：00）：蜜糖（1 湯匙12.5 g 加水200 ml）；（3）午餐（12：30）：辣子雞?。u丁100 g），大白菜100 g，絲瓜瘦肉湯1 碗（其中瘦肉50 g、絲瓜50 g），米飯1 碗半（大米100 g）；（4）下午加餐（17：05）：荔枝（150 g）；（5）晚餐（18：30）：青椒炒五花肉（其中青椒80 g、五花肉50 g），蒜蓉空心菜100 g，紅燒鯉魚（80 g），米飯2 小碗（大米150 g）；（6）當(dāng)日食用油共約40 ml。家庭做飯炒菜以朱太太為主，女兒為輔，偏油偏咸。全科醫(yī)生醫(yī)囑繼續(xù)采用出院帶藥治療方案。

2 健康管理

2.1 健康評估 具體評估內(nèi)容見表1。

2.2 制定健康管理計劃（目標(biāo)及措施） 社區(qū)護士在家庭醫(yī)生的指導(dǎo)下，與朱先生及其家人共同協(xié)商制定簽約服務(wù)后的健康管理計劃。

2.2.1 相關(guān)疾病健康問題方面 （1）正確處理低血糖反應(yīng)。簽約當(dāng)日教會朱先生掌握低血糖反應(yīng)正確處理措施，2 周內(nèi)分析排查出現(xiàn)低血糖反應(yīng)原因，有針對性采取措施避免和減少低血糖反應(yīng)。（2）3 個月內(nèi)使血糖、血壓達標(biāo)，6 個月內(nèi)使血脂達標(biāo)：朱先生患有糖尿病合并高血壓，年齡65 歲，理想血壓應(yīng)控制為≤130/80 mmHg，空腹血糖控制在7.0 mmol/L 以下，餐后2 h 血糖控制在10 mmol/L 以下，糖化血紅蛋白控制在7%以下。根據(jù)朱先生的藥物服用、飲食、運動、睡眠、情緒等情況進行綜合分析排查血糖不達標(biāo)原因，糾正現(xiàn)有的各種藥物、非藥物措施的不當(dāng)之處，通過以下合理膳食、減少鈉鹽、規(guī)律運動、緩解失眠、調(diào)整情緒綜合干預(yù)方法使血糖、血壓、血脂達標(biāo)，每月至少評估1 次血糖、血壓，如3 個月不達標(biāo)，由全科醫(yī)生調(diào)整用藥方案。囑咐朱先生血糖、血壓、血脂正常后不能自行減少用藥，應(yīng)在全科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥。（3）3 個月內(nèi)改善失眠及焦慮，6 個月內(nèi)減輕便秘。①通過與朱先生及家人的詳細溝通了解，評估朱先生失眠的心理社會原因，有針對性的進行心理輔導(dǎo)干預(yù)；②根據(jù)目前住院期間檢查結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌復(fù)發(fā)的依據(jù)，打消朱先生擔(dān)心結(jié)腸癌復(fù)發(fā)的心理顧慮；③建議做焦慮量表評估；④幫助制定規(guī)律的生活作息，規(guī)劃起床、測血糖、注射胰島素、口服藥物、用餐、運動、上網(wǎng)下棋的具體時間，網(wǎng)上下棋時間要有節(jié)制；⑤建議朱先生家人營造輕松愉快的家庭氛圍；⑥按醫(yī)囑服用乳果糖，必要時服用思諾思輔助睡眠；⑦采取以下飲食干預(yù)部分中具體的潤腸通便飲食調(diào)整措施。

2.2.2 藥物治療方面 對朱先生及家人共同進行糖尿病相關(guān)知識教育，對朱先生不易理解部分，教會年輕、文化程度高、接受能力強的女兒，交代妻子提醒；講解并認識糖尿病、高血壓慢性疾病的危害；講解并認可正確使用胰島素和口服降糖藥的重要性，自行不正確使用通便藥的危害；簽約當(dāng)天糾正速效的諾和銳特充注射時間為餐前5～10 min；朱先生服用的口服藥只有拜糖平有嚴(yán)格的時間要求，為方便記憶，所有口服藥服用時間調(diào)整為第一口飯時服用，交代朱太太當(dāng)日提醒落實。

2.2.3 非藥物治療方面 （1）針對一日飲食清單進行調(diào)整：總熱量攝入基本合理，無須調(diào)整，減少食用油2份，減少肉類2份，增加1份牛奶補鈣，增加粗纖維蔬菜2份，增加利于通便的紅薯類1份，面包盡量用麥麩粗纖維面包，改善便秘。蜜糖、荔枝升糖指數(shù)高，餐后血糖不高于10 mmol/L 時，將蜜糖改為糖負荷相對低且富含粗纖維的香蕉、櫻桃、李子、鴨梨等。調(diào)整上午的加餐時間為10：30—11：00，下午的加餐時間為3：30—4：00。將高血糖負荷的稀爛白米粥改為低血糖負荷的雜糧粥，急火少水煮。（2）其他方面的飲食干預(yù)：①簽約當(dāng)日講解科學(xué)膳食與藥物治療同等重要，發(fā)給飲食記錄表，囑咐使用廚房稱稱重，布置做日飲食記錄清單7 d。②1 周后參加合理膳食健康課堂，預(yù)約朱先生、做飯的朱太太、朱小姐同時參加下周的合理膳食健康講堂，并把7 d的飲食記錄表帶回測算，合理膳食健康課堂上除了講解演示，還安排食物模型練習(xí)、發(fā)給有關(guān)飲食教育資料等。健康課堂結(jié)束后，對帶來的7 d 飲食記錄表進行測算分析，并對分析結(jié)果予以講解、調(diào)整、糾正。③授課后2 周內(nèi)達到：掌握食物交換份概念，能分辨食物種類、分辨高膽固醇和高脂肪食物，掌握同類食物之間的正確交換，能估算食物重量，能分辨富含粗纖維多的食物。④1 個月內(nèi)達到：能分辨食物糖負荷，按合理總熱量、營養(yǎng)素比例攝入食物。發(fā)給控鹽勺及控鹽健教資料，掌握低鹽膳食烹飪方法，使用控油壺。⑤半年后達到：食鹽量少于5 g/d，每日食用油攝入量在25 g以下。（3）運動方面的干預(yù)：根據(jù)朱先生多病共存的病史、血壓波動情況、老年人、體型正常、有較好的運動耐受、心電圖未發(fā)現(xiàn)異常、攝入總熱量基本合理、愛好跑步、目前的運動情況、當(dāng)時的炎熱天氣情況等，2周內(nèi)調(diào)整運動為：減少運動總量，運動時間調(diào)整為晚餐后1 h，每日1 次，每次跑步5～6 km，50～60 min 完成。發(fā)給患者糖尿病運動有關(guān)要求的教育資料，交代運動注意事項，盡量做到運動前監(jiān)測血糖，隨身攜帶葡萄糖片，以備及時取用。

表1 簽約當(dāng)日健康評估記錄表

2.2.4 自我監(jiān)測方面 強調(diào)低血糖反應(yīng)時必須及時監(jiān)測血糖的重要性，講解糖尿病患者定期隨訪和體檢的重要性，交代下一次隨訪時間。發(fā)給健康教育資料或其他交代的注意事項幫助提醒。

2.2.5 潛在健康問題的干預(yù) （1）簽約當(dāng)日教會朱先生及家屬識別糖尿病、高血壓危急狀況、緊急處理方法，盡量減少發(fā)生和正確處理，避免意外發(fā)生。（2）囑朱先生注意阿司匹林、阿托伐他汀的不良反應(yīng)情況。（3）做好以上若干干預(yù)措施以延緩或減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生。（4）安排下次隨訪時做糖尿病足檢查評估。（5）1個月內(nèi)掌握足部護理方法，發(fā)足部護理視頻回家自學(xué)后正確掌握。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)管理前后各項指標(biāo)比較 按目標(biāo)達到了3個月內(nèi)血糖血壓控制達標(biāo)，6 個月內(nèi)血脂基本控制達標(biāo)，具體見表2。

3.2 其他健康問題的改善情況 1 周后隨訪：胰島素注射和口服藥服用問題已糾正，干預(yù)后1周內(nèi)又出現(xiàn)了4次低血糖反應(yīng)，均為下午5 點左右，及時監(jiān)測此時的血糖值為4.1～5.5 mmol/L，服葡萄糖片后緩解，將下午加餐時間提前半小時，1周后未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。朱先生及家人共同參加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦的糖尿病健康課堂，帶回了3 d飲食記錄表，進行測算分析，仍然存在第1 次評估時問題，予以指出，囑咐繼續(xù)隨機記錄7 d飲食清單。

1個月后隨訪：運動時間和強度均已調(diào)整適應(yīng)，7 d飲食清單測算分析，食物搭配更合理，能理解糖尿病、高血壓的危害，血糖、血壓、血脂控制達標(biāo)的重要性，正確的藥物治療和良好生活方式的重要性；朱先生和妻子掌握了食物種類的分辨、高膽固醇和高脂肪食物的分辨，同類食物的交換方法，食物重量的估算，富含粗纖維的食物的分辨。

3 個月后隨訪：能分辨食物糖負荷，并應(yīng)用了自制低糖負荷食物技巧，基本做到合理膳食，漢密爾頓焦慮量表估得分為：10分（可能有焦慮），糖尿病足篩查未見異常。

半年后隨訪：便秘明顯好轉(zhuǎn)，3～4 次/周，大便性狀正常，無排便困難感和大便不盡感；隨著血糖、血壓各項指標(biāo)的逐步達標(biāo)，便秘的改善，失眠有所改善，不需要安眠藥輔助，睡眠時間增長到5 h，焦慮情緒也明顯改善。半年后，負責(zé)做菜的妻子改變了偏油、偏咸烹飪做法，全家人逐漸習(xí)慣清淡飲食，每日進食的油脂類減少了2 份，肉類減少了2 份，增加了富含粗纖維的素材食物2 份，食鹽量7.0～8.5 g/（d·人）。

表2 干預(yù)管理前后有關(guān)指標(biāo)情況表

4 討論

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是通過家庭醫(yī)生團隊與社區(qū)居民/家庭簽訂協(xié)議，提供連續(xù)的、個性化的醫(yī)療保健服務(wù)［3］。簽約服務(wù)強調(diào)簽約雙方共同參與履行健康管理責(zé)任，共同督促與激勵并行，個人與支持性環(huán)境同步，從而達到有效維護健康的目標(biāo)［4］。本案例取得了成功，是將患者及其整個家庭成員納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在簽約服務(wù)管理中，全科醫(yī)生團隊長是指導(dǎo)者，社區(qū)護士作為實施者，全面細致地評估了簽約患者健康狀況、家庭功能、家庭內(nèi)資源等，制定了個性化、系統(tǒng)、連續(xù)、可操作的健康管理計劃，并付諸實施［5］。在給患者建立了強大信念的基礎(chǔ)上，詳細指導(dǎo)患者，不斷與家庭成員溝通交流，取得支持配合，家庭是生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)，負責(zé)做飯的妻子和女兒嚴(yán)格遵循糖尿病膳食原則合理搭配和烹飪食物；督促按時服藥、注射胰島素、自我監(jiān)測；做好記錄，并不斷鼓勵，是醫(yī)護人員、患者、家屬三方面力量共同努力的結(jié)果［6-8］。

多病共存是指≥2 種的軀體或精神疾病共存于同一個體，這些疾病相互影響，也可以互不相關(guān)［9］。該個案同時患有糖尿病、高血壓、便秘、失眠、焦慮，糖尿病降糖時會引起低血糖，而低血糖影響情緒，不良情緒加重焦慮程度，焦慮和便秘進一步加重失眠和影響血壓，各健康問題之間相互影響，互為因果，需要解決的健康問題需要個個突破，也需要排列出主次優(yōu)先，首先要避免和減少低血糖的發(fā)生，逐步進行有針對性的心理干預(yù)，改善不良情緒、焦慮狀態(tài)，改善失眠，同時也要改善便秘，逐步形成良性循環(huán)。多病共存患者需要全方位的健康管理服務(wù)，如何在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下滿足其日益增多的個性化健康需求，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能使多病共存患者得到長期系統(tǒng)的管理，效益最優(yōu)化的照顧，并能減少醫(yī)療資源的不良消耗。

慢性病管理過程是漫長的，對醫(yī)務(wù)人員的信賴和良好的滿意度是患者戰(zhàn)勝疾病的有效心理激勵［10］。在該個案中，可以發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)患者和家人認可的干預(yù)計劃，方可認真執(zhí)行；患者年齡大，學(xué)歷低，對于自身的疾病管理缺乏正確的認識，固守了一輩子的健康觀念難以改變，例如“吃了一輩子的重口味都要去改變，活著還有什么樂趣”“每天要按時完成數(shù)次測血糖、服藥、注射胰島素、進食、運動等，太麻煩，順序容易搞錯，也記不住啊”“遇上外出就餐怎么辦？不方便主動選擇食物，也不好估量重量”等典型問題不少。這就要求簽約團隊成員不僅要具有全面的專業(yè)知識、豐富的社會人文知識，還要有較好的宣教、說服能力、堅定地為人民服務(wù)的信念，多次、全面、深入地進行指導(dǎo)教育和說服，取得他們的信任，接受健康管理方案。通過各種健康管理綜合干預(yù)措施，共同見證各項指標(biāo)的變化，體會健康問題不斷改善的好處，從而使他們克服障礙，愉快接受并長期堅持，才能取得良好的干預(yù)效果。