方源

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院兒科一病區(qū) 473000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）廣泛應(yīng)用于臨床，是早產(chǎn)兒長(zhǎng)期輸液治療的重要靜脈通路，具有留置時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)腔大、流速快等優(yōu)勢(shì)，可較好地避免長(zhǎng)期輸液或輸注高濃度、刺激性強(qiáng)藥物所導(dǎo)致的局部刺激及血管損傷［1］。但在PICC 置管后發(fā)生的醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive-related skin injuries，MARSI）容易被忽視。PICC 導(dǎo)管需用3M 透明貼膜進(jìn)行固定并每周維護(hù)1 次。早產(chǎn)兒皮膚柔嫩，角質(zhì)層發(fā)育不全，皮膚浮動(dòng)性大，表皮層與真皮層內(nèi)聚力、拉伸強(qiáng)度低，反復(fù)撕拉貼膜及過(guò)頻的更換PICC 局部敷料易導(dǎo)致表皮部分或全部性剝脫，促使局部粘膠產(chǎn)品的毒性、刺激性物質(zhì)加速滲透，從而誘發(fā)MARSI 的發(fā)生。MARSI 如若處理不當(dāng)，不但破壞皮膚完整，縮短PICC 置管時(shí)間，影響傷口遷延不愈，增加感染及敗血癥發(fā)生概率，甚至導(dǎo)致患兒皮膚的永久性疤痕和功能障礙，直接降低生存質(zhì)量。研究表明［2］，早產(chǎn)兒PICC 置管部位MARSI發(fā)生率高達(dá)13.6%～24.3%，有效預(yù)防MARSI 已成為NICU 早產(chǎn)兒皮膚護(hù)理的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。因此，構(gòu)建中心靜脈血管通路處皮膚完整性損傷的預(yù)防管理方案，促進(jìn)MARSI 預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)預(yù)防和減少早產(chǎn)兒PICC置管部位MARSI有至關(guān)重要的意義。本研究從風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、防護(hù)、管理角度出發(fā)，系統(tǒng)性地對(duì)早產(chǎn)兒PICC 置管部位皮膚實(shí)施全程個(gè)性化皮膚風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理，有效地降低了PICC 貼膜致MARSI 發(fā)生，為NICU 護(hù)士在PICC 置管部位預(yù)防MARSI 提供相應(yīng)的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照便利抽樣法，選擇2019 年1—10 月在本院NICU 行PICC 置管的110 例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。研究已經(jīng)申報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡28～36 周；②符合PICC 置管要求，體溫、凝血功能正常，無(wú)循環(huán)障礙；③PICC 穿刺前無(wú)菌血癥和全身感染性疾病，置管部位皮膚完整性好，無(wú)紅斑、皮疹；④X線顯示PICC 導(dǎo)管頭端置入上腔靜脈中下1/3 處；⑤穿刺途徑均為上肢靜脈。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性皮膚疾??；②PICC 穿刺前存在皮膚過(guò)敏、感染、損傷等；③置管時(shí)間低于1 周。將110 例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各55 例。對(duì)照組男31 例、女24 例，胎齡（31.30±2.42）周，置管時(shí)體質(zhì)量（1.45±0.37）kg；體質(zhì)量指數(shù)（9.68±2.25）kg/m2；置管部位：貴要靜脈48 例，腋靜脈7 例。干預(yù)組男29 例、女26 例，胎齡（31.18±2.50）周，置管時(shí)體質(zhì)量（1.40±0.39）kg；體質(zhì)量指數(shù)（9.59±2.33）kg/m2；置管部位：貴要靜脈46 例，腋靜脈9 例。兩組早產(chǎn)兒胎齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、置管時(shí)體質(zhì)量、置管部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組早產(chǎn)兒均使用美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的1.9F規(guī)格PICC 穿刺包，嚴(yán)格按照PICC置管程序置管。

1.2.1 對(duì)照組 使用3M 無(wú)菌透明敷貼（6 cm×7 cm）和普通膠帶，沿血管走行方向直接覆蓋固定導(dǎo)管管路。每7 d更換1 次敷料。PICC 置管及敷料更換過(guò)程均由具有PICC置管資質(zhì)的護(hù)士統(tǒng)一完成，敷料出現(xiàn)潮濕、脫落、污染、松動(dòng)時(shí)隨時(shí)更換，每天定時(shí)評(píng)估穿刺點(diǎn)及周圍皮膚狀況，出現(xiàn)紅、腫、麻木、痛、潰爛等異常癥狀時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理。

1.2.2 干預(yù)組 針對(duì)性實(shí)施個(gè)性化皮膚風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理。

1.2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 入NICU 24 h 內(nèi)采用新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（NSRAS）對(duì)患兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，內(nèi)容包括生理狀況、可動(dòng)性、知覺(jué)感受、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)度及皮膚潮濕度6 個(gè)維度，并建立個(gè)性化MARSI信息檔案。結(jié)合PICC維護(hù)經(jīng)驗(yàn)及翻閱國(guó)內(nèi)外資料，歸納總結(jié)早產(chǎn)兒PICC 置管部位MARSI相關(guān)影響因素總計(jì)8 項(xiàng)并賦值，形成早產(chǎn)兒MARSI 高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。影響因素中，賦值2 分的包括：敷貼粘貼揭除手法不科學(xué)，特殊用藥（抗生素、抗凝藥、糖皮質(zhì)激素使用），既往病史（感染、免疫缺陷、靜脈高壓），皮膚干燥或過(guò)度潮濕，反復(fù)粘貼透明敷料、膠帶；賦值為1 分的影響因素為：皮膚基本情況（局部水腫皮炎、慢性滲出性潰瘍等）、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、放療、光療等。計(jì)算總分，分層評(píng)估篩選出高?；純?，評(píng)分超過(guò)2 分的列為高?；純?，評(píng)分＜2 分為普通患兒。普通患兒在輸注藥物及管路維護(hù)前后，注意評(píng)估局部皮膚狀況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄皮膚信息采集表并對(duì)癥處理。高?；純涸谄胀ɑ純焊深A(yù)的基礎(chǔ)上，每4 h 評(píng)估1 次PICC 置管部位局部皮膚情況，啟動(dòng)高危預(yù)防措施，加強(qiáng)預(yù)測(cè)MARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。每次移除敷貼后均填寫(xiě)皮膚信息采集表，床頭卡紅筆醒目標(biāo)注“強(qiáng)化皮膚保護(hù)”警示牌，并注明MARSI高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值，各班次重點(diǎn)交接班，動(dòng)態(tài)識(shí)別高危患兒，為制定個(gè)性化的預(yù)防策略提供依據(jù)。

1.2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)防護(hù) 依照風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，確定高危早產(chǎn)兒重點(diǎn)防護(hù)類型，并制定針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防方案。（1）掌握正確的應(yīng)用及移除技巧。①減壓式撕膜手法：移除敷料在粘貼24 h后實(shí)施。帶邊框的透明敷料移除時(shí)松角，沿水平方向?qū)⑼该鞣罅舷蛲鉅坷?，右手持消毒凝膠棉簽緊貼粘膠層清除粘膠，左手由下向上，小心抬起黏合劑角落，以與上臂平行的角度（180°），邊輕按導(dǎo)管，邊慢速（5～10 s/英寸）低拉力揭除敷料，盡量使粘膠產(chǎn)品背貼皮膚，禁止快速或成直角撕拉敷料。移除無(wú)邊框的透明敷料時(shí)先松角，在0°基礎(chǔ)上，反向平行拉伸敷料以松開(kāi)粘膠邊緣，左手不斷放松拉伸敷料，右手持續(xù)按壓敷料下方的皮膚，直至皮膚與敷貼分離，繼而從遠(yuǎn)心端向近心端移除敷貼。若敷料粘貼力大，切勿強(qiáng)行撕除，用75%乙醇或醫(yī)用粘膠去除劑（如乳液、凡士林油、礦物質(zhì)油）提前濕潤(rùn)、滲透敷料及粘貼區(qū)域皮膚表面，待背膠帶變軟，黏性降低后逐步移除。去除敷料后，食指反方向按摩局部暴露皮膚10 s，以減少移除粘膠所導(dǎo)致的皮膚損傷和刺激，緩解疼痛感，避免皮膚牽拉傷。②塑形換膜法貼膜。低?；純褐w放松后，先撕去部分紙質(zhì)邊框，增進(jìn)貼膜柔軟度。然后順著皮膚紋理沿透明敷貼由里到外，逐步粘貼針眼與周圍、管路、皮膚，手掌施以外力沿中線向四周推平按壓，避免出現(xiàn)皮膚壓痕。高?；純盒柰科つw保護(hù)劑再待干，并應(yīng)用Ⅳ3000 敷貼，X 型整面輕緩移除敷料保護(hù)膜。在患兒手臂由外旋伸展90°變?yōu)槭直蹆?nèi)收曲肘時(shí)，圍繞穿刺點(diǎn)，橫向輕放敷貼，經(jīng)導(dǎo)管塑形后由中間上下輕按表面敷貼，移除外層保護(hù)膜，卷起敷料的邊緣形成標(biāo)簽，以利于粘貼移除。對(duì)于皮膚敏感或水腫的患兒，給予DuoDERM 水膠體敷料（10 cm×10 cm）“工”字型粘貼。將DuoDERM 水膠體敷料剪裁成使用面積為3.2 cm2，即上、下橫線長(zhǎng)度為2.5 cm，寬度為0.6 cm，中豎線長(zhǎng)度為0.6 cm，寬度為0.5 cm。溫水清洗PICC 置管區(qū)域皮膚后，用生理鹽水再次清洗，待干后將DuoDERM 水膠體敷料的黏性面覆蓋于皮膚上，滾壓式方法由下向上、由中間向兩側(cè)延伸粘貼，將導(dǎo)管尾翼塞入中豎線端并妥善固定，確保導(dǎo)管部位處最大伸展?fàn)顟B(tài)，敷料有延展性的方向與皮膚腫脹或關(guān)節(jié)活動(dòng)方向保持一致，一旦發(fā)現(xiàn)薄膜敷料周邊卷起或污染，及時(shí)更換。③固定輸液接頭時(shí)選用絲綢膠帶，膠帶方向與皮膚朗格氏線平行，并將輸液接頭固定于透明敷料上，最大限度降低膠帶對(duì)皮膚刺激。敏感性皮膚的患兒，首選粘性溫和的硅膠膠帶。為避免導(dǎo)管滑脫，必要時(shí)可使用四肢彈力網(wǎng)狀繃帶，以緩解躁動(dòng)、牽拉等機(jī)械性摩擦刺激導(dǎo)致的貼膜松動(dòng)。（2）針對(duì)機(jī)械性損傷誘因，個(gè)體化選擇醫(yī)用粘膠劑。粘貼關(guān)節(jié)或皮膚水腫有輸液外滲者，首選延展性較好的硅膠及水膠體敷料，并將愛(ài)立敷自粘薄型泡沫敷料作為緩沖減壓墊固定于導(dǎo)管尾翼處；移除粘膠劑時(shí)借助除膠劑實(shí)施，以促進(jìn)皮膚完整性。對(duì)于皮膚潮濕多汗或僅出現(xiàn)變紅/炎癥刺激患兒，選擇高透氣性Ⅳ3000透明貼膜，避免使用烈性的皮膚清潔劑，宜選用低敏類粘膠劑。對(duì)于需經(jīng)常粘貼膠布的皮膚區(qū)域，盡量減少同部位皮膚的粘貼頻次，同時(shí)在使用粘膠前先預(yù)防性粘貼生物膜類敷料，促進(jìn)其與皮膚緊密黏合，避免細(xì)菌、病毒感染，也可選擇不含酒精的皮膚隔離保護(hù)劑，在皮膚和敷料之間形成水溶性皮膚保護(hù)膜，繼而降低皮膚張力性水皰及皮膚撕裂傷的風(fēng)險(xiǎn)。皮膚斑丘疹樣皮損者，首選低致敏、高透氣透明敷貼，水膠體敷料及紗布為備選。存在浸漬、毛囊炎誘因的早產(chǎn)兒，首選銀離子藻酸鹽抗菌敷料，以快速釋放銀離子，廣泛精準(zhǔn)性殺菌，減少滲漏浸漬。皮膚剝離患兒，首選紗布，備選水膠體敷料。傷口滲液易感染者選擇葡萄糖醋酸氯己定抗菌透明敷料，妥善固定。接觸性皮炎患兒可選擇表面皮質(zhì)類固醇敷料，以緩解疼痛、瘙癢，降低局部炎癥反應(yīng)。（3）強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持。結(jié)合早產(chǎn)兒不同的應(yīng)激程度和營(yíng)養(yǎng)狀況，適當(dāng)增加腸營(yíng)養(yǎng)底物及非蛋白的攝入量，補(bǔ)充富含中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑、維生素、微量元素的高熱量配方奶，加速早產(chǎn)兒皮膚功能的成熟，利于維持完整和健康的皮膚。（4）有效的皮膚護(hù)理。①溫和清潔皮膚，禁忌使用刺激性的皮膚清潔劑或用力擦洗，避免皮膚干燥。②對(duì)患兒皮膚表面預(yù)防性實(shí)施葵花油涂抹按摩直至完全吸收，使用劑量為3 g/kg，生后2 周內(nèi)3 次/d，2 周后2 次/d，直至出院，光療期間暫停油劑涂抹。③移除敷料后，將蘸取中藥液的4層紗布擰至半干覆蓋于置管處皮膚10～15 min，促進(jìn)皮膚功能完整。中藥配方：生芪20 g、丹參20 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、黃柏10 g、銀花10 g 加水300 ml煎至100 ml，紗布面積大于置管皮膚區(qū)域。

1.2.2.3 風(fēng)險(xiǎn)管理 成立早產(chǎn)兒MARSI專項(xiàng)質(zhì)控小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，質(zhì)控護(hù)士制定MARSI預(yù)防的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)用粘膠產(chǎn)品使用流程與查檢制度，并負(fù)責(zé)對(duì)PICC 置管區(qū)域皮膚護(hù)理工作實(shí)施督導(dǎo)。質(zhì)控小組每2周組織1次MARSI相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括MARSI概念、類型、發(fā)病機(jī)制、高危因素、臨床癥狀、皮膚評(píng)估技巧、防控措施、各類粘膠產(chǎn)品性能與用法等。每周三的病區(qū)例會(huì)上，均選用粘膠產(chǎn)品進(jìn)行實(shí)例演練，利用皮膚特定模型，演示及考核相關(guān)粘膠的粘貼及移除技巧，并且不定時(shí)地通過(guò)微信群向護(hù)士發(fā)送MARSI最新防控知識(shí)，尤其是特殊案例分析，全面提高病區(qū)護(hù)士PICC 管路維護(hù)知識(shí)，增進(jìn)其對(duì)MARSI認(rèn)知度及防控能力。專項(xiàng)質(zhì)控小組每周五上午實(shí)施置管部位皮膚專項(xiàng)檢查，及時(shí)匯總發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，分析原因，持續(xù)追蹤觀察及督導(dǎo)整改，并作為再次督查的重點(diǎn)內(nèi)容加以防范，切實(shí)強(qiáng)化皮膚預(yù)防質(zhì)控質(zhì)量。對(duì)于MARSI經(jīng)保守治療1周未有效或惡化者，咨詢皮膚創(chuàng)傷護(hù)理專家。

1.3 觀察指標(biāo) 為每名患兒建立MARSI 皮膚信息采集表，每次更換敷料時(shí)觀察其PICC置管部位MARSI的發(fā)生情況。MARSI 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：移除粘膠產(chǎn)品后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min 或更長(zhǎng)時(shí)間的紅斑、潰瘍和/或其他皮膚異常（水皰、皮 膚撕裂傷、浸漬、大 皰、毛 囊 炎、撕裂 等）［3］。采用Kelly-O"Flynn 等［4］編制的新生兒皮膚狀況評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組早產(chǎn)兒出生后1～4 周的皮膚狀況，得分越高表明患兒的皮膚功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較為χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒PICC 置管部位MARSI 發(fā)生情況比較 與干預(yù)組比較，對(duì)照組的張力性損傷、皮膚撕裂、刺激性接觸性皮炎、表皮剝脫、毛囊炎、皮膚浸潤(rùn)等發(fā)生率均較高；對(duì)照組MARSI總發(fā)生率顯著高于干預(yù)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒PICC 置管部位不同類型MARSI比較[n（%）]

2.2 兩組早產(chǎn)兒皮膚狀況比較 兩組早產(chǎn)兒的皮膚狀況基本情況均正常，住院第1 d皮膚評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組第7 d、14 d、21 d、28 d皮膚評(píng)分均顯著高于干預(yù)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

早產(chǎn)兒皮膚角質(zhì)層薄，血管接近皮膚表層，皮膚結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善，皮膚呈透明狀甚至凝膠狀，是MARSI的高風(fēng)險(xiǎn)人群。PICC 因其材質(zhì)、性能的特殊性，更加劇了置管部位皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)。多研究表明，早產(chǎn)兒PICC 置管部位MARSI 的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，包括患兒易感因素、治療因素、醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知缺陷及產(chǎn)品因素等［5］。其中，敷貼、皮膚消毒劑、粘膠產(chǎn)品的選擇及敷貼更換方法是PICC置管部位MARSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，直接影響局部皮膚的完整性［6］。常規(guī)PICC 維護(hù)指南中缺乏對(duì)PICC 穿刺點(diǎn)周圍皮膚完整性的具體保護(hù)指導(dǎo)，在個(gè)性化護(hù)理、皮膚關(guān)注度、標(biāo)準(zhǔn)化流程、換藥細(xì)節(jié)等方面的干預(yù)措施均有不足。本研究中，干預(yù)組實(shí)施的個(gè)性化皮膚風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理，通過(guò)依據(jù)高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，重點(diǎn)識(shí)別高?；純?，構(gòu)建系統(tǒng)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管理流程，并將MARSI 風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、預(yù)防、管理貫穿于PICC 留置全程，利于增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)高?；純旱年P(guān)注度及置管部位皮膚觀察頻率，實(shí)時(shí)評(píng)估患兒置管部位皮膚狀態(tài)，盡早預(yù)警性管理，為迫切需要置管部位皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防提供了可靠的參考與指引。

有效的皮膚評(píng)估是預(yù)防發(fā)生MARSI 的關(guān)鍵。皮膚風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理方案始于對(duì)皮膚狀況、MARSI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過(guò)入NICU 24 h 內(nèi)采用NSRAS 量表行全面皮膚評(píng)估，分層評(píng)估篩選出高危人群，重點(diǎn)交接有MARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)患兒，利于護(hù)理人員區(qū)分皮膚損傷的特征，分辨其嚴(yán)重性，以更好地強(qiáng)化MARSI 的管理。風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)干預(yù)，重在針對(duì)管路維護(hù)過(guò)程中潛存的高危風(fēng)險(xiǎn)，細(xì)化不同種類高危風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防護(hù)理措施。透明敷貼是固定PICC 導(dǎo)管的必備粘膠產(chǎn)品，但患兒皮膚需長(zhǎng)期暴露于醫(yī)用粘膠及高頻次接觸消毒劑，加之反復(fù)移除、粘貼，容易使上皮細(xì)胞反復(fù)受損和丟失，皮膚角質(zhì)層嚴(yán)重?fù)p傷，增加經(jīng)皮水分蒸發(fā)，最終導(dǎo)致遲發(fā)的炎癥反應(yīng)和創(chuàng)傷愈合反應(yīng)。干預(yù)組實(shí)施的改良和細(xì)化敷貼移除、粘貼操作方法中，在保持0°或180°水平移除敷貼的基礎(chǔ)上，利用消毒凝膠棉簽預(yù)先反復(fù)浸濕粘膠，利于粘膠與皮膚的加速分離，可最大限度地降低移除粘膠時(shí)對(duì)皮膚的刺激，進(jìn)一步減少皮膚損傷，實(shí)現(xiàn)了敷貼無(wú)張力和拉力粘貼目的。高危者使用保護(hù)劑和Ⅳ3000 貼膜，并將手臂安置為內(nèi)收曲肘并放松，有效降低肌肉隨關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生的張力。S或X型整面慢速移除敷貼保護(hù)膜，有助于降低敷貼粘貼操作過(guò)程不當(dāng)誘發(fā)的拉力與張力，避免皮膚因長(zhǎng)期浸潤(rùn)在敷貼下密閉潮濕環(huán)境而發(fā)生起皺、發(fā)灰或發(fā)白，從而顯著降低表皮剝脫、皮膚撕裂、皮膚浸漬、毛囊炎、接觸性皮炎的發(fā)生率。DuoDERM 水膠體敷料透明且透氣性好，其獨(dú)特的水膠體配方具有局部潤(rùn)滑及隔離效應(yīng)，將其“工”字型粘貼于皮膚敏感或水腫的早產(chǎn)兒置管部位，可有效抑制創(chuàng)面的分泌液，削弱成纖維細(xì)胞的活性，促進(jìn)巨噬細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，保持敷料下的皮膚干燥，減少菌群生長(zhǎng)，促進(jìn)局部低氧及保持合適的溫度，維持皮膚組織接近正常生理狀態(tài)。同時(shí)，當(dāng)患兒移動(dòng)肢體時(shí)，“工”字型的設(shè)計(jì)粘貼也能順應(yīng)皮膚的移動(dòng)，減少皮膚的牽拉與摩擦，增加舒適感，顯著降低局部皮膚破損的危險(xiǎn)。

表2 兩組患兒住院1～4周皮膚評(píng)分比較（ ± s，分）

表2 兩組患兒住院1～4周皮膚評(píng)分比較（ ± s，分）

組別對(duì)照組干預(yù)組t值P值n 55 55第1 d 1.29±1.15 1.20±1.21 0.40 0.69第7 d 1.52±1.10 1.19±0.63 1.93 0.04第14 d 1.57±0.84 1.14±0.68 2.95＜0.01第21 d 1.68±0.79 1.10±0.60 4.34＜0.01第28 d 1.97±0.99 1.03±0.57 6.10＜0.01

早產(chǎn)兒屏障功能脆弱，對(duì)化學(xué)物質(zhì)刺激的抵抗力極低，皮膚滲透性及吸收效應(yīng)強(qiáng)，隨著粘貼時(shí)間延長(zhǎng)，粘膠的粘附性會(huì)隨之增加，受到不良外力影響后，極易發(fā)生MARSI［7］。因此，通過(guò)根據(jù)患兒皮膚特點(diǎn)選擇合適的粘膠種類以及配合個(gè)性化產(chǎn)品的使用，包括選擇愛(ài)立敷自粘薄型泡沫敷料預(yù)防敷貼與腫脹皮膚形成剪切力導(dǎo)致皮膚壓傷、銀離子抗菌敷料促進(jìn)大量創(chuàng)口滲出液被吸收，保護(hù)傷口周圍皮膚免浸潰、皮膚保護(hù)劑減少醫(yī)用粘膠的化學(xué)刺激及阻礙細(xì)菌侵入，預(yù)防皮膚過(guò)敏等，均能強(qiáng)化對(duì)皮膚的關(guān)注，提高患兒置管期間的舒適程度與依從性。此外，根據(jù)患兒體質(zhì)，個(gè)性化選擇延展性較好的絲綢膠帶或硅膠膠帶固定輸液接頭，可有效避免未牢靠固定或粘貼失敗引發(fā)的皮膚損傷，促進(jìn)其與皮膚皺褶快速敷貼，加快產(chǎn)生穩(wěn)固的鍵結(jié)力，提升固定的有效性，同時(shí)在移除時(shí)，介于其粘合線寬廣的特質(zhì)［8］，與皮膚粘附力微弱，不引起皮膚張力改變，利于輕易移除，避免表皮剝脫的發(fā)生。NICU 早產(chǎn)兒基礎(chǔ)代謝率高，常合并胃腸功能障礙，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致皮下脂肪減少，膠原蛋白和彈性纖維縮減，皮膚對(duì)外界摩擦和粘膠劑的敏感性較高，從而增加機(jī)械性皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)組通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理，明顯增強(qiáng)患兒機(jī)體免疫力，提高皮膚組織修復(fù)和免疫功能，并獲取定時(shí)的皮膚、風(fēng)險(xiǎn)程度數(shù)據(jù)分析，有助于持續(xù)改進(jìn)皮膚護(hù)理質(zhì)量。使用粘膠產(chǎn)品過(guò)程中，注意全程保護(hù)早產(chǎn)兒的皮膚。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生芪固表斂汗，當(dāng)歸、川芎活血止痛，丹參活血祛瘀消腫，黃柏清熱燥濕，銀花斂濕解毒［9］。移除敷料后適當(dāng)給予上述中藥方紗布濕熱敷，可較好發(fā)揮眾味藥的協(xié)同作用，促進(jìn)壞死細(xì)胞恢復(fù)活力，改善局部皮膚血液微循環(huán)與營(yíng)養(yǎng)，加速結(jié)締組織代謝及變性組織的恢復(fù)。同時(shí)早產(chǎn)兒皮膚表面應(yīng)用葵花油預(yù)防性保護(hù)，可利用脂類形成表皮功能屏障，向角質(zhì)層類脂膜提供脂肪酸，保護(hù)角質(zhì)層，加速皮膚屏障功能的成熟［10］，促進(jìn)皮膚充分發(fā)揮其免疫防御功能，有效降低皮膚的炎癥反應(yīng)。

風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)中，通過(guò)成立MARSI專項(xiàng)質(zhì)控小組，全程風(fēng)險(xiǎn)管理督察機(jī)制，明確規(guī)定皮膚護(hù)理流程及護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化地對(duì)?？谱o(hù)士實(shí)施MARSI教育培訓(xùn)，有效改善護(hù)理人員對(duì)置管部位皮膚損傷的重視、評(píng)估及管理能力，動(dòng)態(tài)反饋?zhàn)粉?、總結(jié)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保皮膚護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、制度化，促使護(hù)理管理方法不斷地高效實(shí)施與跟進(jìn)，使護(hù)士有計(jì)劃、有目的實(shí)施皮膚護(hù)理干預(yù)，繼而全方位促進(jìn)患兒皮膚清潔、舒適，有效預(yù)防并降低MARSI發(fā)生率。本研究中，干預(yù)組患兒MARSI總發(fā)生率顯著低于干預(yù)組，住院第7 d、14 d、21 d、28 d 皮膚評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），表明個(gè)性化皮膚風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理對(duì)于早產(chǎn)兒的皮膚屏障功能具有良好的促進(jìn)作用，可有效降低早產(chǎn)兒PICC 置管部位MARSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總之，個(gè)性化皮膚風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理方案預(yù)防NICU 早產(chǎn)兒PICC置管部位MARSI，安全有效，可行性高，提高PICC護(hù)理質(zhì)量，降低了護(hù)理經(jīng)濟(jì)成本與人力成本，使早產(chǎn)兒皮膚管理更規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化［11］，利于保護(hù)患兒PICC 置管部位的相關(guān)皮膚，有效降低MARSI 發(fā)生率及嚴(yán)重程度，為MARSI 的臨床護(hù)理工作提供新的研究方向及參考依據(jù)。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。