劉欣 趙婷華

聊城市第三人民醫(yī)院骨科 252000

肱骨近端骨折為肱骨外科頸骨折高發(fā)疾病，治愈后患者可遺留長時(shí)間的肩關(guān)節(jié)活動度縮窄和肱骨肌力減小等肩關(guān)節(jié)功能障礙［1］?；隗w感交互技術(shù)下虛擬訓(xùn)練可實(shí)現(xiàn)影像辨識、動態(tài)捕捉、語音辨識及麥克風(fēng)輸入等功能，為3D 動感影像技術(shù)，該技術(shù)既往在臨床領(lǐng)域常被應(yīng)用于下肢肢體功能鍛煉，可通過三維虛擬環(huán)境中自由交互達(dá)到運(yùn)動自由，有效改善肢體運(yùn)動不連貫、肌力降低等問題，本次將該技術(shù)應(yīng)用與肱骨骨折術(shù)后缺乏鍛煉所致肩關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練中，目的為臨床關(guān)于肩關(guān)節(jié)功能障礙疾病提供臨床參考數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月至2019 年7 月收治的87 例肩關(guān)節(jié)功能障礙患者，根據(jù)患者康復(fù)意愿將其分為研究組（n=44）和對照組（n=43）。對照組男23 例，女20 例；年齡范圍為45～63 歲，年齡（53.49±3.27）歲；病程范圍為22～50 周，病程（34.11±6.73）周；損傷類型：岡上肌撕裂29 例，肩袖創(chuàng)傷性肌腱炎14 例。研究組男22 例，女22 例；年齡范圍為46～65 歲，年齡（55.51±4.31）歲；病程范圍為21～48 周，病程（32.26±7.95）周；損傷類型：岡上肌撕裂32 例，肩袖創(chuàng)傷性肌腱炎12 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：各項(xiàng)檢查和臨床體征符合肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；肱骨外科脛骨骨折術(shù)導(dǎo)致暫時(shí)性肩關(guān)節(jié)功能障礙；術(shù)后3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨質(zhì)疏松、神經(jīng)損傷；合并病灶感染或其他臟器器質(zhì)性病變；合并精神障礙性疾??；由于內(nèi)外界各種因素所致的無法配合康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性?；颊吆图覍倭私獗敬握{(diào)查內(nèi)容，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組實(shí)施單純關(guān)節(jié)松動術(shù)，如協(xié)助患者取仰臥位或坐位，1 名醫(yī)師位于患者患側(cè)，雙手分別固定健側(cè)肩關(guān)節(jié)和松動患側(cè)，護(hù)理人員根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)活動度和疼痛感受酌情進(jìn)行關(guān)節(jié)松動，如長軸牽引、前屈向足側(cè)滑動、盂肱關(guān)節(jié)分離牽引、側(cè)方滑動、后前向轉(zhuǎn)動、水平內(nèi)收擺動、肩胛胸臂關(guān)節(jié)松動肩胛骨、外展向足側(cè)滑動等，并結(jié)合拔法、拔伸、搖等手法進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向被動活動，已實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動范圍，每2日訓(xùn)練1次，30 min/次，連續(xù)訓(xùn)練4 周［1］。研究組實(shí)施基于體感交互技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練，通過Kinect 體感游戲設(shè)備輔助康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行摘壽桃、高爾夫、芝麻開門、步步高升、投球等游戲模式，進(jìn)行自主游戲，且在康復(fù)鍛煉過程中護(hù)理人員在旁負(fù)責(zé)保護(hù)和操作技術(shù)指導(dǎo)，詳細(xì)內(nèi)容如下。（1）摘壽桃：協(xié)助患者站立位并面對Kinect 前，用手抓握模擬桃子，其中骨折早期可摘取手邊桃子，骨折中期可抬高45°～55°桃子高度，其中骨折早期訓(xùn)練10 min，3 次/周，連續(xù)1～2 周，骨折中晚期單次訓(xùn)練20 min，3 次/周，訓(xùn)練過程中由護(hù)理人員全程協(xié)助和保護(hù)［2］。（2）高爾夫：協(xié)助患者站立側(cè)身位于Kinect 前，保持患側(cè)在前方和健側(cè)在后方，通過健側(cè)力量帶動患側(cè)使用球桿擊中球，虛擬屏幕上準(zhǔn)確顯示球洞距離和位置，患者自行根據(jù)顯示信息調(diào)整身體位置和選擇合適長度球桿，以及肩關(guān)節(jié)外展和外旋程度，該項(xiàng)訓(xùn)練適合骨折晚期患者應(yīng)用，單次訓(xùn)練時(shí)間20 min，3 次/周，連續(xù)4 周［3］。（3）芝麻開門：協(xié)助患者站立位位于Kinect 正前方，雙上肢上抬做推門動作，患側(cè)可盡可能與健側(cè)保持同一水平線，同時(shí)完成肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收及肘關(guān)節(jié)的屈伸，該項(xiàng)訓(xùn)練適合骨折中期患者應(yīng)用，單次訓(xùn)練時(shí)間20 min，3 次/周，連續(xù)4 周［4］。（4）步步高升：協(xié)助患者站立位面對Kinect 正前方，虛擬影像播放關(guān)于攀爬梯子內(nèi)容，患者雙上肢協(xié)調(diào)合作完成訓(xùn)練內(nèi)容，雙上肢可相互幫助或健側(cè)通過肌力帶動患肢，該項(xiàng)訓(xùn)練適合骨折晚期患者應(yīng)用，單次訓(xùn)練時(shí)間10 min，2 次/周，連續(xù)4 周［5］。（5）投球：協(xié)助患者站立位面對Kinect 正前方，患者根據(jù)自身情況，自由調(diào)節(jié)健側(cè)或患側(cè)手持游戲手柄（球型游戲手柄，內(nèi)含信息輸出和接受功能），兩手分別呈扶球和投球樣，保持肘關(guān)節(jié)放松，通過伸展手臂和抖動腕部將球彈出，該項(xiàng)訓(xùn)練適合骨折晚期患者應(yīng)用，單次訓(xùn)練時(shí)間20 min，2次/周，連續(xù)4周［6］。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者接受不同康復(fù)訓(xùn)練后肩關(guān)節(jié)活動范圍和肌力改善效果。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）肩關(guān)節(jié)活動范圍。前屈（0°～170°）：臂位于軀干側(cè)方且手心朝下為開始位置，緩慢直臂向前屈曲，避免弓背和旋轉(zhuǎn)軀干，測量腋中線和肱骨中線夾角；外展（0°～60°）：臂位于軀干側(cè)方且手心朝下為開始位置，保持直臂與軀干在水平線上，緩慢向上外展，避免肩抬離臺面和旋轉(zhuǎn)軀干，測量腋中線和平行肱骨中線夾角；后伸（0°～60°）：俯臥位臂位于軀干兩側(cè)且手心朝下為開始位置，直臂緩慢向后抬，避免肩抬離臺面和旋轉(zhuǎn)軀干，測量腋中線和平行肱骨中線；外旋（0°～90°）：仰臥位臂呈外展90°，以肩為軸心向外旋轉(zhuǎn)，測量活動臂旋轉(zhuǎn)角度；內(nèi)旋（0°～160°）：仰臥位臂呈外展90°，以肩為中心向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，測量活動臂旋轉(zhuǎn)角度［7］。（2）肩關(guān)節(jié)肌力評定。0 級：肩關(guān)節(jié)肌肉無收縮，肌力為正常肌力0%；1級：肩關(guān)節(jié)肌肉有收縮，但關(guān)節(jié)無法活動，肌力為正常肌力的10%；2級：肌肉可在去除重力條件下做全范圍活動，肌力為正常肌力的25%；3級：肌肉可抵抗重力做關(guān)節(jié)全范圍活動，肌力為正常50%；4級：肌力可抵抗重力和部分阻力，肌力為正常肌力75%；5級：肌力可抵抗重力及充分抵抗外阻力，肌力為正常肌力100%。肌力級別越高說明患者肌力恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動范圍比較（ ± s，°）

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動范圍比較（ ± s，°）

組別對照組研究組t值P值n 43 44前屈42.95±10.62 98.67±16.57 18.595＜0.001外展37.95±5.94 106.37±9.59 39.796＜0.001后伸10.87±3.71 27.54±3.61 21.117＜0.001內(nèi)旋23.81±6.81 55.86±7.51 20.731＜0.001外旋21.61±8.67 56.41±8.21 11.112＜0.001

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動范圍比較 干預(yù)后，研究組肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋活動范圍角度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者肱骨肌力恢復(fù)水平評分比較 干預(yù)后，研究組肌力4級和5級占比顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肌力水平評分比較

3 討論

肱骨外科頸骨骨折在手術(shù)治療后，患者由于內(nèi)外各種因素影響，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，影響近遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)使用效果，隨時(shí)間延長，患者可出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬［8］。基于此，規(guī)范、系統(tǒng)、適量的功能鍛煉可有效促進(jìn)或改善肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而臨床傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練主要通過對關(guān)節(jié)運(yùn)動和關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動，剝離肌肉間和關(guān)節(jié)組織粘連，為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)建骨關(guān)節(jié)空間的優(yōu)越條件［9］，但該項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容功能恢復(fù)效果有限，為進(jìn)一步加強(qiáng)效果和推廣價(jià)值，本次研究結(jié)合體感交互技術(shù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

基于體感交互技術(shù)的游戲模式簡單易被患者所接受，且康復(fù)訓(xùn)練場景豐富，將視頻與音效等相結(jié)合，趣味性極強(qiáng)，可雙重調(diào)動患者各感官參與和增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉依從性［10］。體感交互技術(shù)康復(fù)訓(xùn)練對改善和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能具有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)。（1）Kinect 體感交互訓(xùn)練可動態(tài)反饋該訓(xùn)練項(xiàng)目中患者姿勢狀態(tài)，及實(shí)施反饋肩部和肘關(guān)節(jié)的冠狀面夾角，并結(jié)合骨骼恢復(fù)形態(tài)調(diào)整姿勢，有助于矯正異常上肢運(yùn)動模式，增強(qiáng)肢體控制能力［11］。（2）Kinect 體感交互技術(shù)為3D 虛擬技術(shù)，該技術(shù)參雜影像、動畫、色彩等，增強(qiáng)對患者視覺的吸引力，增加腦神經(jīng)內(nèi)分泌水平，改變腦部兒茶酚胺遞質(zhì)的變化，逐漸增強(qiáng)患者對行為和意識改變的執(zhí)行意愿［12-13］。（3）Kinect 體感交互技術(shù)充分將娛樂與互動充分結(jié)合，患者在康復(fù)鍛煉過程中得到醫(yī)護(hù)人員肯定和贊賞，進(jìn)而緩解患者負(fù)性情緒［14］。除此之外，基于體感交互技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練選擇具有鍛煉患肢額肌肉等長收縮訓(xùn)練，如摘壽桃、芝麻開門、投球等，可改善肌肉萎縮和水腫等癥狀，且該技術(shù)融合傳感器捕捉動作影像，護(hù)理人員可根據(jù)患者恢復(fù)情況動態(tài)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃和訓(xùn)練強(qiáng)度［15］。

本次調(diào)查研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組患者前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋角度和肌力水平評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；由此說明，體感交互訓(xùn)練聯(lián)合虛擬訓(xùn)練可促進(jìn)軟骨與骨新陳代謝，增強(qiáng)骨密度，增加骨順應(yīng)性和強(qiáng)度，避免或延緩骨關(guān)節(jié)的退變；除此之外，兩者聯(lián)合還可增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)肌肉力量和柔韌性，加速局部血液循環(huán)，消除肩關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，緩解局部疼痛感，且基于關(guān)節(jié)生物力學(xué)原理，實(shí)施規(guī)律關(guān)節(jié)運(yùn)動，可抑制腦干與脊髓疼痛物質(zhì)的釋放，提高疼痛閾值，在康復(fù)鍛煉過程中提高患者生理與心理的依從性，保持關(guān)節(jié)延展性，松解粘連組織和關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)活動范圍。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)功能障礙患者應(yīng)用基于體感交互基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動范圍，提高肱骨肌肉肌力，使得患者盡快恢復(fù)日常生活和工作，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。