吳曄 王寅冰

1無錫市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 214000；2無錫市第二人民醫(yī)院急診科 214000

肺癌在世界范圍內(nèi)均具有較高發(fā)病率及病死率，在我國其發(fā)病率和病死率均占惡性腫瘤首位［1］。盡管生物靶向治療、放化療、外科手術(shù)等先進技術(shù)在惡性腫瘤的治療中取得了很大進步，但肺癌的5 年生存率仍不足15%。此外，不同治療手段均有一定不良反應(yīng)，如呼吸困難、疼痛等，嚴(yán)重影響了患者的心理狀態(tài)及生存質(zhì)量［2］。有研究認(rèn)為，肺癌患者治療期間抑郁、呼吸困難或為影響預(yù)后及生存率的重要因素［3］。多項研究均于肺癌患者術(shù)后，應(yīng)用長期系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練方式進行肺康復(fù)訓(xùn)練，在改善患者肺功能方面起到了一定作用［4］，但單純主動肺功能康復(fù)訓(xùn)練的效果受患者依從性的影響較大，如訓(xùn)練方法不準(zhǔn)確，未能按照計劃訓(xùn)練，均可能影響訓(xùn)練效果。近年來，有文獻報道膈肌電刺激技術(shù)在改善通氣功能及促進慢阻肺患者膈肌康復(fù)方面起重要作用［5］，為進一步提升肺癌患者的肺康復(fù)干預(yù)效果，本次研究分析了膈肌電刺激與圍術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用改善患者呼吸、運動功能的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年7月本院收治的94 例肺癌擬擇期行手術(shù)治療的患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法將患者分為研究組45例及對照組49例。研究組男29 例，女16 例，年齡（64.85±2.79）歲，TNM 分期：Ⅲ期28例、Ⅳ期17例，體質(zhì)量指數(shù)（23.27±1.84）kg/m2，吸煙29例。對照組男34例，女15例，年齡（65.83±2.94）歲，TNM分期：Ⅲ期30 例、Ⅳ期19 例，體質(zhì)量指數(shù)（23.57±1.78）kg/m2，吸煙32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡范圍為20～70 歲；（2）均為原發(fā)性肺癌并經(jīng)病理檢查明確診斷；（3）預(yù)期生存期均在6個月以上；（4）均自愿參與此項研究，并在知情同意書上簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合手術(shù)指征或因自身情況無法耐受手術(shù)或訓(xùn)練的患者；（2）合并精神疾病、肢體或認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致無法配合訓(xùn)練或功能評估的患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)圍術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練。（1）腹式呼吸訓(xùn)練：每次15～20 min，術(shù)前每日訓(xùn)練3～5 次，術(shù)后視患者情況而定。（2）縮唇呼吸訓(xùn)練：吸氣與呼氣時間比值1∶2 或1∶3，7～8 次/min，訓(xùn)練時間15～20 min，每日3～5次。訓(xùn)練過程中指導(dǎo)患者盡量減小胸廓與肩部活動度，并將右手置于腹部，以感受腹部活動，調(diào)整呼吸節(jié)律［6］。（3）有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)會有效咳嗽，即雙手交叉置于胸前持續(xù)用力呼氣，痰液積聚喉嚨后用力咳出，必要時家屬手握成空杯狀叩擊患者背部。（4）呼吸訓(xùn)練操：術(shù)后初期因術(shù)區(qū)疼痛可能存在活動受限，此時可進行簡單抬腿、屈伸下肢、擴胸等訓(xùn)練，患者病情穩(wěn)定后，依據(jù)訓(xùn)練耐受性，逐漸增加室內(nèi)步行、慢跑等有氧運動訓(xùn)練［7-8］。研究組則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合膈肌電刺激，通過結(jié)合腹式呼吸等訓(xùn)練控制患者呼吸深度與頻率，促進患者養(yǎng)成深慢呼吸的習(xí)慣，方法如下：指導(dǎo)患者取平臥體位，連接膈肌電刺激治療儀A、B 交替輸出通道，胸鎖乳突肌外側(cè)與鎖骨上2～3 cm放置A通道電極片，通過對膈神經(jīng)刺激，促進膈肌收縮，增加吸氣量；中下腹直肌體表投射點連接B 通道電極片，在儀器信號指示下，指導(dǎo)患者按頻率呼吸，其中吸氣與呼氣比自1∶1.5調(diào)至1∶2，初始呼吸頻率12 次/min，逐步減慢頻率至8 次/min。膈肌電刺激訓(xùn)練指導(dǎo)：（1）建立專項訓(xùn)練小組?？剖覂?nèi)成立膈肌電刺激專項訓(xùn)練指導(dǎo)小組，包括1 名醫(yī)師及2 名護士，所有組員均需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格后入組，培訓(xùn)內(nèi)容包括治療儀操作方法、原理、故障排除等，熟練掌握膈肌電刺激訓(xùn)練目的、意義、要領(lǐng)以及不適感受的處理等。（2）訓(xùn)練前指導(dǎo)?；颊哂?xùn)練前對其進行訓(xùn)練前指導(dǎo)，以獲取患者配合，包括講解膈肌電刺激治療目的、方法、注意事項等，教會患者治療中膈肌收縮練習(xí)方法，確認(rèn)患者血壓平穩(wěn)、非飽腹?fàn)顟B(tài)以及無明顯不適后進行訓(xùn)練。（3）訓(xùn)練中觀察與指導(dǎo)。訓(xùn)練期間加強與患者溝通，詢問患者是否不適，悉心指導(dǎo)并安慰患者，緩解患者心理壓力，使患者在放松狀態(tài)下訓(xùn)練；觀察電極片接觸位置是否紅腫，患者是否感覺局部瘙癢，有異常及時停止治療。（4）經(jīng)4 周訓(xùn)練后，鼓勵患者在家中采取深慢方式進行呼吸訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均于干預(yù)前及干預(yù)8周后進行肺功能，6 min 步行試驗以及心肺運動試驗，比較兩組干預(yù)前后呼吸運動功能變化。（1）肺功能：采用肺功能儀檢測最大呼氣流量容積曲線3 次，涉及肺功能指標(biāo)均取其中最大數(shù)值，記錄指標(biāo)包括第一秒用力呼吸量（FEV1）、用力肺活量（FVC）以及FEV1/FVC。（2）6 min 步行試驗（6MWT）：選擇安靜、空氣流通、長度30 m 以上的走廊，測定患者血壓、血氧飽和度等生命體征，無異常后開始測試，經(jīng)示范測試方法后，患者開始行走，記錄6 min內(nèi)行走距離，期間注意觀察患者呼吸、步態(tài)、平衡性，如患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗等不適反應(yīng)及時終止測試［9］。（3）心肺運動試驗（CPET）：指導(dǎo)患者上腳踏車，平靜呼吸3 min，其后，啟動20 W 負(fù)荷運動，持續(xù)3 min 后，逐漸遞增負(fù)荷，保持每分鐘轉(zhuǎn)速50～60 轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)氣促、乏力、腿部酸痛等不適癥狀時記錄運動時間，逐漸減小負(fù)荷直至初始負(fù)荷，于緩沖3 min后終止運動。運動中患者出現(xiàn)頭暈、呼吸困難、嘔吐、肌肉抽搐等不適反應(yīng)立即終止試驗。記錄無氧閾值（AT）、最大功率（W max）、最大攝氧量（VO2max）等參數(shù)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用（± s）表示，進行獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗或秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)8 周后，兩組患者FEV1與FVC 肺功能指標(biāo)均較干預(yù)前顯著改善，且研究組FEV1、FVC 指標(biāo)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；干預(yù)前后，兩組患者FEV1/FVC 指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后運動功能及運動耐力比較 干預(yù)前，兩組患者運動功能及運動耐力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)8 周后，研究組6MWT、AT、W max、VO2max 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較（ ± s）

組別研究組對照組t值P值n FEV1（L）干預(yù)前2.07±0.24 2.11±0.21 0.861 0.391干預(yù)后2.32±0.31 2.17±0.26 2.549 0.012 FVC（L）干預(yù)前2.57±0.12 2.61±0.14 1.480 0.142干預(yù)后2.83±0.18 2.69±0.15 4.108＜0.001 45 49 FEV1/FVC（%）干預(yù)前70.32±7.64 71.85±7.41 0.985 0.327干預(yù)后71.42±7.93 72.21±7.86 0.484 0.629

表2 兩組患者干預(yù)前后運動功能及運動耐力比較（ ± s）

表2 兩組患者干預(yù)前后運動功能及運動耐力比較（ ± s）

組別研究組對照組t值P值n 6MWT（m）干預(yù)前495.62±17.54 501.45±15.51 1.710 0.091干預(yù)后518.72±19.28 507.54±17.14 2.975 0.003 AT（ml/min）干預(yù)前9.45±1.21 9.53±1.34 0.302 0.762干預(yù)后10.79±1.52 9.82±1.41 3.209 0.002 W max（W）干預(yù)前74.64±5.52 75.81±4.91 1.087 0.279干預(yù)后87.92±6.23 80.62±5.31 6.129＜0.001 45 49 VO2 max［ml/（min·kg）］干預(yù)前15.52±3.31 15.87±3.42 0.503 0.615干預(yù)后18.93±4.25 16.91±3.82 2.426 0.017

3 討論

隨著醫(yī)療水平的提升，肺癌患者手術(shù)后生存期明顯延長，但術(shù)后呼吸、運動功能等綜合生存質(zhì)量仍是臨床關(guān)注的重要課題［10］。圍術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練指的是通過呼吸訓(xùn)練與有氧運動訓(xùn)練相結(jié)合，改善患者整體身體狀況的訓(xùn)練項目，在幫助肺癌術(shù)后患者提高生存質(zhì)量及促進肺康復(fù)方面積累了大量經(jīng)驗，臨床應(yīng)用較為普遍。其中腹式呼吸訓(xùn)練有助于增強呼吸肌肌力，改善肺通氣功能，利于患者術(shù)后咳嗽與排痰［11］；步行與慢跑等下肢訓(xùn)練可以提升患者心肺功能，對于促進術(shù)后肺康復(fù)均具有重要價值。但在實踐運用過程中發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)訓(xùn)練要求患者具有良好依從性，肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容也需根據(jù)患者康復(fù)實際情況制定計劃，否則難以達到理想效果。有研究顯示，肺癌患者術(shù)中環(huán)節(jié)可對膈肌造成不同程度損傷，單純肺康復(fù)訓(xùn)練并不能取得最佳肺康復(fù)效果［12-13］。

人體呼吸運動需借助膈肌和肋間肌收縮與舒張，實現(xiàn)胸廓的擴大與縮小，進而帶動肺部擴張與回縮。但也有研究顯示，肺癌患者行肺葉切除手術(shù)治療后，不同程度的膈肌損傷可導(dǎo)致膈肌收縮力下降，主動收縮顯著減少，但手術(shù)對患者影響程度大小在不同術(shù)式肺癌患者中具有較大差別［14］。為提高康復(fù)效果，本次研究在肺癌患者常規(guī)圍術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加了膈肌電刺激訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示，干預(yù)8 周后，研究組FEV1與FVC 肺功能均較對照組顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；提示在常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合膈肌電刺激訓(xùn)練，在改善肺功能方面具有良好效果。王靜等［14］指出，肺康復(fù)訓(xùn)練有助于促進殘余肺生長修復(fù)，從而改善肺功能，電刺激膈神經(jīng)后，促進了膈肌規(guī)律收縮周期恢復(fù)，從而達到改善心肺功能，提高呼吸效率目的，與本次研究結(jié)論基本一致。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8 周后，研究組6MWT、AT、W max、VO2max 均較對照組顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；說明膈肌電刺激的應(yīng)用在提高肺癌患者運動功能及耐力方面具有良好效果。肺癌術(shù)后運動功能受限與患者心肺功能差、呼吸困難等癥狀相關(guān)，膈肌活動度的增加有助于提高肺功能，從而改善術(shù)后運動耐力受限，進一步促進了肺康復(fù)［15］。此外，治療期間可從以下方面對患者加以護理指導(dǎo)，以輔助治療。（1）呼吸功能恢復(fù)與手術(shù)疼痛、心理等多種因素相關(guān)，采取規(guī)范化護理指導(dǎo)下深慢呼吸，有助于降低交感神經(jīng)活性，提升疼痛閾值，治療期間對患者的悉心指導(dǎo)與鼓勵，有助于減輕患者的緊張情緒，使患者在身心放松狀態(tài)下訓(xùn)練。（2）膈肌電刺激治療4 周后，經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練與護理指導(dǎo)，患者已充分掌握了訓(xùn)練頻率、幅度等要領(lǐng)，利于患者反復(fù)練習(xí)。

綜上所述，肺癌患者應(yīng)用圍術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練及膈肌電刺激，有助于改善肺功能，促進術(shù)后呼吸及運動功能的恢復(fù)，為簡單、易行的呼吸訓(xùn)練方案。本次研究隨訪時間較短，樣本量有限，今后還需延長隨訪時間，加強延續(xù)性護理指導(dǎo)，以進一步證實肺癌術(shù)后應(yīng)用膈肌電刺激的訓(xùn)練有效性。