陳聰英

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 473000

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）治療惡性梗阻性黃疸效果確切，具有操作路徑短、定位精準等優(yōu)勢，目前已在臨床廣泛開展［1］。PTCD 治療惡性梗阻性黃疸可使膽汁流向患者體外，解除患者膽汁瘀滯的情況［2］。但是，因為惡性梗阻性黃疸病程長，加之PTCD 治療有醫(yī)療資源緊缺、醫(yī)療費用高等特點，多數(shù)患者會選擇在黃疸癥狀減輕或消失后帶管出院，而維護置管具有較為重要的價值［3］。引流管的維護是PTCD后續(xù)治療的重要內(nèi)容，對惡性梗阻性黃疸患者病情的穩(wěn)定與恢復均具有重要的作用［4］。但因多數(shù)患者對導管維護認知不足，自護能力較差，加之目前我國延續(xù)性居家護理干預仍處于初級發(fā)展階段，存在隨訪質量低、護理人力資源不足等諸多問題，這也造成了PTCD治療后帶管出院患者導管維護不佳，可能會影響患者整體的手術治療效果。本研究觀察惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）治療后患者帶管出院的導管維護狀況，主要分析導管維護不佳的影響因素，以期為后續(xù)改善導管維護狀況提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018年3月至2020年3月本院完成PTCD 治療后帶管出院的80 例惡性梗阻性黃疸患者臨床資料，其中男43例，女37例；年齡范圍為43～74歲，年齡（61.42±7.35）歲；體質量指數(shù)范圍為18.34～24.75 kg/m2，體質量指數(shù)（22.13±0.97）kg/m2。納入標準：（1）符合《黃疸診療指南》［5］中惡性梗阻性黃疸診斷標準；（2）完成PTCD 治療后帶管出院；（3）出院后帶管時間＞1個月；（4）臨床資料、影像學資料完整。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）出院1 個月內(nèi)死亡；（3）存在認知、精神障礙。

1.2 基線資料調查方法 自制基線資料調查問卷，查閱患者病歷資料，詳細記錄其基線資料一般情況，內(nèi)容包括：性別（男/女）、年齡（＞60 歲/≤60 歲）、皮膚過敏（皮膚出現(xiàn)過敏性皮炎或脫皮、發(fā)癢、紅腫等癥狀）、未預防性使用抗生素（是/否）、文化水平（低/高，低：初中及以下；高：高中及以上）、婚姻狀況（未婚、離異或喪偶/已婚）、職業(yè)狀態(tài)（無業(yè)或退休/在職）、抑郁/焦慮［參照抑郁自評量表（SDS）［6］與焦慮自評量表（SAS）［7］評估心理狀況，均采用4級評分，SAS共20個條目，標準分的分界值為50分；SAS 共有20個題目，標準分的分界值為53 分］、自我護理能力［通過自我護理能力量表（ESCA）［8］評估，ESCA 包括健康知識水平、自我護理技能、自我責任感、自我概念4個維度，共43個條目，每個條目按5 級評分法計0～4 分，評分范圍0～172 分，評分越高表示自我護理能力越高，＜57分表示自我護理能力低］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布以（± s）表示；計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗；PTCD 治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者導管維護狀況的影響因素分析采用多項logistic 回歸分析檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 導管維護不佳狀況 PTCD 治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者導管維護不佳發(fā)生率為26.25%（21/80），其中，膽道出血、傷口感染發(fā)生率最高，見表1。

表1 PTCD治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者導管維護不佳分析（n=80）

2.2 單因素分析 初步單因素分析結果顯示，性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)與PTCD 治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者導管維護狀況無關，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；皮膚過敏、未預防性使用抗生素、文化水平低、抑郁/焦慮、自我護理能力低可能是PTCD 治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者導管維護不佳的影響因素，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 多因素分析 將經(jīng)單因素分析得到的可能作為影響因素的分類變量作為自變量并賦值，將導管維護狀況作為因變量（1=不佳，0=良好），經(jīng)多項logistic回歸分析檢驗結果顯示，皮膚過敏、未預防性使用抗生素、文化水平低、抑郁/焦慮、自我護理能力低為PTCD 治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者導管維護不佳的影響因素（均OR＞1，P＜0.05）；見表3、4。

表2 PTCD治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者導管維護狀況不佳影響因素的單因素分析

表4 PTCD治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者導管維護不佳影響因素的多因素分析

表3 自變量賦值情況

3 討論

惡性梗阻性黃疸的常規(guī)減黃治療方式是PTCD術，該術式可引導梗阻的膽汁由導管流至體外，達到改善黃疸的效果。PTCD 屬于姑息性治療方式，但PTCD 不僅可以明顯改善黃疸甚至消除黃疸癥狀，使患者的肝功能得到改善，還能為放化療建立良好的基礎，繼而延長患者的生存時間。PCTD 治療因上述優(yōu)勢現(xiàn)已被臨床廣泛應用，但隨之而來的PTCD 治療后帶管出院導管維護問題受到醫(yī)務工作者、患者及家屬的重視［9］。

PTCD 術后應有效固定、密切觀察引流液，同時需要定期沖洗引流管、合理維護導管，否則會導致一系列嚴重并發(fā)癥發(fā)生，繼而影響整體的治療效果及患者預后［10］。本研究結果顯示，PTCD 治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者導管維護不佳發(fā)生率為26.25%，其中，膽道出血、傷口感染發(fā)生率最高?？梢奝TCD 治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者仍存在部分導管維護不佳風險，需采取針對性措施干預。為指導未來PTCD 治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者導管維護風險評估與干預計劃擬定，幫助患者改善預后，本研究重點分析PTCD 治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者導管維護不佳的影響因素，結果顯示，皮膚過敏、未預防性使用抗生素、文化水平低、抑郁/焦慮、自我護理能力均是主要的影響因素，逐個分析其原因可能為：（1）皮膚過敏。由于皮脂腺、汗腺分泌等原因，患者可能會對粘貼膠布等醫(yī)用敷料產(chǎn)生皮膚過敏，引起導管脫出過多，甚至造成導管尖端在非上腔靜脈處，最終導致導管維護不佳［11］。對此建議，告知患者出院導管維護期間應盡可能選擇無菌敷料墊，粘貼牢固防止皮膚過敏，避免過敏原刺激皮膚。（2）未預防性使用抗生素。未預防性使用抗生素可能會影響導管維護狀況，對其產(chǎn)生不利影響。由于部分惡性梗阻性黃疸患者本身伴不同程度的膽道感染，而PTCD 治療屬于侵入性操作，術后應根據(jù)情況為患者使用抗生素治療以控制感染，對部分無感染的患者也應視情況預防性使用抗生素，若未實施預防性使用抗生素干預，部分免疫力低下的患者在術后極易發(fā)生感染，繼而影響導管維護的質量［12］。對此建議，告知患者居家導管維護期間應遵醫(yī)囑使用合理的藥物或干預方法預防感染。（3）文化水平低下。一方面，文化水平較高的患者依從性相對更高，更容易糾正自身錯誤的認知，而文化水平較低的患者則不容易意識到自身認知上的錯誤；另一方面，文化水平較高的患者對健康的重要性理解更深，自我保護意識強，有利于患者主動通過多途徑獲取疾病、導管維護相關信息，而文化水平低的患者獲取信息渠道有限，可能造成患者對異常情況難以及時處理，繼而導致并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生［13］。因此，對文化水平較低的患者應積極進行健康宣教，引導患者認識到導管維護的重要性。（4）抑郁/焦慮。惡性梗阻性黃疸患者病情較為嚴重，多伴有不同程度的焦慮、抑郁等負性心理，PTCD 減黃治療屬于姑息性治療，患者可能對病情產(chǎn)生過多的擔憂而導致較重的心理負擔。而焦慮、抑郁等負性心理將降低患者面對疾病的積極性及配合度，從而影響患者的導管維護現(xiàn)狀，導致各種導管相關性并發(fā)癥發(fā)生［14］。對此提出建議，對PTCD治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者應準確評估患者的心理情緒，并對存在負性情緒的患者積極進行心理干預，加強與患者的溝通，同時告知家屬給予患者支持及幫助，緩解患者不良情緒，促進護理功能配合度及依從性的提升，繼而改善導管維護狀況。（5）自我護理能力低。PTCD 治療后帶管出院導管維護通常要求導管合理固定、滲液檢查及定期的敷料更換，這些操作均為患者出院后居家自護情況，但對于自護能力較低的患者而言部分護理操作未掌握或未完全掌握，造成導管維護工作不完善，且自護能力低的患者對置管前后及出院后的相關自我護理方式了解程度相對較低，包括生活注意事項、日常保護措施、日常導管護理等，相對引起并發(fā)癥或不良事件發(fā)生的概率較高［15］。對此建議，及時評估患者的自我護理能力，對自我護理能力較低的患者應及時進行健康宣教，通過現(xiàn)場示范、圖示講解等措施幫助患者快速理解，掌握自我護理技能，患者自護能力提高之后，對改善導管維護狀況有積極意義。

綜上所述，PTCD 治療后帶管出院惡性梗阻性黃疸患者導管維護狀況可能受皮膚過敏、未預防性使用抗生素、文化水平低、抑郁/焦慮、自我護理能力低等因素影響，臨床應重視有上述風險因素的患者，并針對性給出合適干預方案，可能對改善患者導管維護狀況有積極意義。