宋靜 薛輝輝 趙云霞

聊城市茌平區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 252100

骨盆疼痛和不育癥的女性中，卵巢子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)生率為17%～44%。從子宮內(nèi)膜瘤的生理病理變化到不同的治療形式，有關(guān)方面存在很大的爭(zhēng)議［1］。治療可以包括保守治療或手術(shù)。外科手術(shù)包括從子宮內(nèi)膜瘤抽吸出巧克力色的液體，引流囊腫，隨后進(jìn)行雙極凝血，開(kāi)窗和激光消融，在完全切除子宮內(nèi)膜瘤壁的情況下行膀胱切除術(shù)，在特殊情況下甚至行卵巢切除術(shù)［2］。當(dāng)需要手術(shù)時(shí)，腹腔鏡切除術(shù)似乎是理想的治療選擇。該手術(shù)在改善骨盆疼痛和降低子宮內(nèi)膜瘤復(fù)發(fā)率方面提供了有利的結(jié)果［3］。然而，該技術(shù)并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，并且可能由于健康卵巢實(shí)質(zhì)的無(wú)意清除或凝血對(duì)出血點(diǎn)的熱效應(yīng)而導(dǎo)致卵巢功能受損。子宮內(nèi)膜瘤的外科治療會(huì)損害卵巢功能的發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致進(jìn)行了數(shù)項(xiàng)研究，從而產(chǎn)生了數(shù)百篇有關(guān)該主題的出版物。但是，沒(méi)有找到明確的答案。盡管一些研究得出的結(jié)論是手術(shù)是卵巢損害的原因，但其他研究則報(bào)道說(shuō)，患者患有子宮內(nèi)膜瘤這一事實(shí)證明了這種損害是合理的，因?yàn)檫@種疾病本身是主要原因［4］。對(duì)于所使用的外科手術(shù)技術(shù)，大多數(shù)研究者都認(rèn)為，與縫合止血或使用止血?jiǎng)┫啾龋褂秒p極電凝可導(dǎo)致卵巢功能下降［5］。然而，現(xiàn)有證據(jù)尚無(wú)定論，因?yàn)橐恍┭芯课茨馨l(fā)現(xiàn)卵巢功能顯著下降［6］。最常用的方法是測(cè)量抗苗勒管激素（Anti-Müllerian hormone，AMH）和FSH 的水平，并通過(guò)超聲進(jìn)行肛門(mén)卵泡計(jì)數(shù)（Anal Follicle Count，AFC）［7］。一些研究發(fā)現(xiàn)AMH 是最準(zhǔn)確的，因?yàn)檫@種方法可以提供系統(tǒng)的評(píng)估，在月經(jīng)周期內(nèi)變化不大［8］。本研究就以電凝止血和縫合止血兩種不同止血方式探討對(duì)腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后對(duì)殘留卵巢的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的實(shí)驗(yàn)對(duì)象為100例接受子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)治療的患者，采集時(shí)間為2018 年4 月至2019 年10 月?；颊吣挲g范圍21～40 歲，年齡（31.96±5.28）歲，囊腫分類(lèi)中卵巢巧克力囊腫36例，卵巢畸胎瘤25例，卵巢粘液囊腺瘤20例，其他類(lèi)型囊腫19 例。根據(jù)研究目的將術(shù)后止血形式分為電凝止血組（n＝50）和縫合止血組（n＝50），參與研究患者都簽署了知情同意書(shū)，兩組患者一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 年滿(mǎn)18 歲的女性；具有定期的月經(jīng)周期（21～35 d）；診斷為子宮內(nèi)膜異位的單側(cè)卵巢囊腫；不育或持續(xù)性結(jié)膜所致的囊腫。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 先前進(jìn)行過(guò)卵巢手術(shù)史；內(nèi)分泌功能障礙（糖尿病，甲狀腺疾病，高泌乳素血癥，腎上腺疾病，多囊卵巢綜合征）；在過(guò)去3 個(gè)月中使用激素；懷疑需要卵巢切除的惡性卵巢腫瘤；化療或放療史；凝血障礙；懷孕和自身免疫性疾病。

1.1.3 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題 所有參與者都將被告知研究目的，并且只有在他們同意參加并簽署知情同意書(shū)的情況下才被納入研究。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)程序 同一名外科醫(yī)生將執(zhí)行所有外科手術(shù)，參與者在全身麻醉下處于半截石術(shù)位置。氣腹注入后，將對(duì)臍部進(jìn)行10 mm 的臍孔部穿刺。右側(cè)髂窩、左側(cè)髂窩和恥骨上區(qū)域?qū)⒃龠M(jìn)行3 個(gè)5 mm 穿刺。如果需要，將進(jìn)行膠粘分解以將子宮與相鄰結(jié)構(gòu)分離。萬(wàn)一囊腫破裂，將吸入內(nèi)含物，并徹底沖洗溢出的部位。在分配接受雙極電凝的患者中，將使用雙極鑷子以30 W 的頻率進(jìn)行止血，次數(shù)盡可能少，以控制大量出血。將記錄凝結(jié)點(diǎn)的數(shù)量，并測(cè)量每個(gè)出血點(diǎn)的操作時(shí)間。具有30 W 功率和Valleylab 發(fā)生器的雙極電凝將計(jì)算凝結(jié)點(diǎn)的數(shù)量（凝血時(shí)間以秒為單位）。這些參數(shù)將有助于弄清以前的研究中任何可能的缺陷，這些缺陷未能指定凝結(jié)點(diǎn)的數(shù)量或每個(gè)凝結(jié)點(diǎn)的持續(xù)時(shí)間。在被分配為通過(guò)腹腔鏡縫合止血的患者中，該過(guò)程將涉及簡(jiǎn)單的卵巢內(nèi)縫合（1 或2 節(jié)，Vicryl 為2節(jié)），并計(jì)算縫合的數(shù)量。

1.2.2 卵巢儲(chǔ)備評(píng)估程序 卵巢儲(chǔ)備將通過(guò)測(cè)量AMH 并通過(guò)超聲檢查在4 個(gè)不同的時(shí)刻進(jìn)行AFC 來(lái)評(píng)估：手術(shù)前和手術(shù)后1、3、6 個(gè)月。從每個(gè)參與者獲得血清樣品，并離心10 min，以分離出細(xì)胞內(nèi)容物和碎片。每個(gè)血清樣品將轉(zhuǎn)移到聚丙烯試管中，并保存在-80℃下。AMH 水平將使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）進(jìn)行定量測(cè)量，檢測(cè)靈敏度為0.006 ng/ml。經(jīng)陰道超聲檢查是否在增生初期（月經(jīng)周期的第3～7天）進(jìn)行AFC，并且應(yīng)考慮直徑小于10 mm的卵泡總數(shù)。

1.2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 通過(guò)估計(jì)手術(shù)期間的失血量和腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)后的血清血紅蛋白變化來(lái)評(píng)估術(shù)后出血。根據(jù)吸液和沖洗液的量確定估計(jì)的失血量，并根據(jù)術(shù)后1 d 的血紅蛋白與術(shù)前血紅蛋白的差異計(jì)算血清血紅蛋白的變化。術(shù)后住院時(shí)間定義為手術(shù)當(dāng)天的住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 選用SPSS 軟件統(tǒng)一處理本次研究的數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，比較實(shí)施χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，比較實(shí)施獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究共涉及100例腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)患者，每組50 例，其中電凝止血組年齡（31.76±4.42）歲，腫瘤直徑（5.57±2.16）cm，月經(jīng)周期（28.67±1.24）d，術(shù)后病理結(jié)果統(tǒng)計(jì)多數(shù)為卵巢巧克力囊腫17 例（34.00%）和卵巢畸胎瘤15例（30.00%）；縫合止血組患者年齡（32.14±4.56）歲，腫瘤直徑（6.02±2.34）cm，月經(jīng)周期（28.51±1.37）d，其中卵巢巧克力囊腫19 例（38.00%）。兩組患者一般資料統(tǒng)計(jì)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月FSH、E2、LH 水平比較 術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月分別對(duì)兩組患者進(jìn)行FSH、E2、LH 水平檢測(cè)，術(shù)前激素水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月縫合止血組較電凝止血組FSH 水平降低（P＜0.05），E2 水平升高（P＜0.05），LH 水平兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 患者卵泡及卵巢間質(zhì)PSV 比較 術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月分別對(duì)兩組患者卵巢卵泡個(gè)數(shù)及卵巢間質(zhì)PSV 進(jìn)行比較，術(shù)前兩組患者的卵泡個(gè)數(shù)及PSV 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月縫合止血組較電凝止血組的卵泡個(gè)數(shù)和PSV 升高（均P＜0.05），縫合止血組患者的卵巢功能較電凝止血組好，見(jiàn)表3。

2.4 患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、術(shù)后感染率、AMH 降低率，兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后感染率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），縫合止血組較電凝止血組的術(shù)中失血量及AMH降低率降低（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表1 兩組患者一般資料統(tǒng)計(jì)

表2 FSH、E2、LH水平（ ± s）

表2 FSH、E2、LH水平（ ± s）

指標(biāo)FSH（mIU/ml）E2（pmol/L）LH（mIU/ml）時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月P值0.582＜0.001 0.646＜0.001 0.174-電凝止血組（n＝50）6.68±1.26 15.28±3.69 61.82±5.19 33.68±9.02 7.69±1.54 7.45±2.02縫合止血組（n＝50）6.53±1.45 8.16±2.41 62.31±5.44 51.04±8.65 7.31±1.22 7.45±1.39 t值0.552 11.423 0.461 9.822 1.368-

表3 患者卵泡和PSV比較（ ± s）

表3 患者卵泡和PSV比較（ ± s）

指標(biāo)卵巢卵泡數(shù)（個(gè)）PSV（m/s）時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月電凝止血組（n＝50）6.27±2.03 3.22±1.14 0.084±0.015 0.059±0.011縫合止血組（n＝50）6.17±1.98 4.68±1.35 0.086±0.016 0.071±0.012 t值0.249 5.843 0.645 5.212 P值0.804＜0.001 0.520＜0.001

表4 患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

盡管腹腔鏡囊腫切除術(shù)是治療子宮內(nèi)膜瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但即使有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，仍存在一些可能損害卵巢功能的風(fēng)險(xiǎn)［9］。關(guān)于哪種止血技術(shù)在剝離卵巢囊腫后對(duì)卵巢實(shí)質(zhì)的損害較小，在文獻(xiàn)中存在相當(dāng)多的爭(zhēng)議［10］。卵巢儲(chǔ)備被稱(chēng)為殘留在卵巢中的功能性潛能。這可以通過(guò)在超聲檢查中檢查卵巢體積和AFC 或使用血清標(biāo)志物（例如刺激基礎(chǔ)卵泡的激素，抑制素B 和AMH）來(lái)評(píng)估［11］。在許多評(píng)估卵巢儲(chǔ)備的方法中，我們使用AMH 是因?yàn)樗子跍y(cè)量且最可靠。AMH 是由竇前和小竇卵泡中的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的［12］。因此，它間接代表卵泡總數(shù)，與卵巢卵泡計(jì)數(shù)相似，具有預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)的性能。據(jù)報(bào)道，由于周期低，AMH比FSH 和抑制素B 有更好變化性；它也不受口服避孕藥和促性腺激素釋放激素的影響［13］。因此，許多研究人員已開(kāi)始使用血清AMH 水平來(lái)評(píng)估由婦科疾病和手術(shù)干預(yù)引起的卵巢損害。卵巢的子宮內(nèi)膜異位可能會(huì)導(dǎo)致健康組織的體積減少，因此懷疑對(duì)卵巢儲(chǔ)備有負(fù)面影響［14］。已知通過(guò)切除卵巢囊腫等外科手術(shù)可顯著降低血清AMH 水平，卵巢血管損傷和過(guò)度切除卵巢組織會(huì)導(dǎo)致卵巢功能衰竭。鑒于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的性質(zhì)加上囊腫切除術(shù)后可能的創(chuàng)傷性損害，人們對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備存在擔(dān)憂(yōu)。與其他良性卵巢腫瘤相比，子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)后血清AMH 水平下降的研究引起了人們的關(guān)注［15］?？紤]到后果，對(duì)子宮內(nèi)膜異位卵巢囊腫在切除術(shù)中避免額外的損害尤為重要。傳統(tǒng)上，建議讓卵巢缺損自行愈合。但是，在持續(xù)流血的情況下，還可以進(jìn)行其他干預(yù)措施，例如CO2激光、雙極電凝或縫合。在單側(cè)和雙側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫中進(jìn)行的研究表明，使用雙極電流進(jìn)行的切除術(shù)和汽化術(shù)都可以降低卵巢儲(chǔ)備，這表明需要更有效的手術(shù)方法來(lái)預(yù)防卵巢損傷［16］。因此，有許多研究在尋找實(shí)現(xiàn)止血的有效方法，同時(shí)保持卵巢功能。隨著腹腔鏡手術(shù)趨勢(shì)的增加，縫合方法可能具有挑戰(zhàn)性，并且可能需要更多年的高級(jí)外科培訓(xùn)。我們的研究有一些局限性。首先，我們研究的患者接受了短期隨訪，3個(gè)月后沒(méi)有進(jìn)一步的AMH 評(píng)估。未來(lái)的研究需要更長(zhǎng)的隨訪期，包括連續(xù)的AMH 實(shí)驗(yàn)室測(cè)試和對(duì)實(shí)際生育率的評(píng)估。其次，我們研究的所有患者均接受了腹腔鏡內(nèi)窺鏡單點(diǎn)手術(shù)。因此，我們無(wú)法評(píng)估手術(shù)技術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備的影響。一項(xiàng)研究認(rèn)為與傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)難度更大，因此可能對(duì)卵巢儲(chǔ)備有害。他們發(fā)現(xiàn)，在第4～6 周，單孔手術(shù)組的AMH 和AFC 在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著下降。與常規(guī)腹腔鏡檢查組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

我們的主要目標(biāo)是確定在子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)后，使用局部縫合止血是否會(huì)導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備的顯著差異。在卵巢功能（如FSH、E2、LH）、AMH 水平及AMH 下降率比較上，縫合技術(shù)對(duì)卵巢的損害程度低于電凝。必須考慮的另一點(diǎn)是，將子宮內(nèi)膜異位囊腫與其他類(lèi)型的囊腫進(jìn)行比較時(shí)，即使在手術(shù)前，子宮內(nèi)膜異位囊腫的AMH 水平似乎也較低。手術(shù)后無(wú)論囊腫的病因如何，似乎都有類(lèi)似的減少；卵巢囊腫是常見(jiàn)的婦科問(wèn)題，約有6.6%的育齡婦女會(huì)發(fā)生這種情況［17-18］，對(duì)于不育患者和需要進(jìn)一步生育的患者，手術(shù)決定更為重要。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)是卵巢囊腫切除術(shù)的首選手術(shù)技術(shù)，而采用縫合止血可降低手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響。