宋靜 薛輝輝 趙云霞

聊城市茌平區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 252100

骨盆疼痛和不育癥的女性中，卵巢子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)生率為17%～44%。從子宮內(nèi)膜瘤的生理病理變化到不同的治療形式，有關(guān)方面存在很大的爭議［1］。治療可以包括保守治療或手術(shù)。外科手術(shù)包括從子宮內(nèi)膜瘤抽吸出巧克力色的液體，引流囊腫，隨后進(jìn)行雙極凝血，開窗和激光消融，在完全切除子宮內(nèi)膜瘤壁的情況下行膀胱切除術(shù)，在特殊情況下甚至行卵巢切除術(shù)［2］。當(dāng)需要手術(shù)時，腹腔鏡切除術(shù)似乎是理想的治療選擇。該手術(shù)在改善骨盆疼痛和降低子宮內(nèi)膜瘤復(fù)發(fā)率方面提供了有利的結(jié)果［3］。然而，該技術(shù)并非沒有風(fēng)險，并且可能由于健康卵巢實質(zhì)的無意清除或凝血對出血點的熱效應(yīng)而導(dǎo)致卵巢功能受損。子宮內(nèi)膜瘤的外科治療會損害卵巢功能的發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致進(jìn)行了數(shù)項研究，從而產(chǎn)生了數(shù)百篇有關(guān)該主題的出版物。但是，沒有找到明確的答案。盡管一些研究得出的結(jié)論是手術(shù)是卵巢損害的原因，但其他研究則報道說，患者患有子宮內(nèi)膜瘤這一事實證明了這種損害是合理的，因為這種疾病本身是主要原因［4］。對于所使用的外科手術(shù)技術(shù)，大多數(shù)研究者都認(rèn)為，與縫合止血或使用止血劑相比，使用雙極電凝可導(dǎo)致卵巢功能下降［5］。然而，現(xiàn)有證據(jù)尚無定論，因為一些研究未能發(fā)現(xiàn)卵巢功能顯著下降［6］。最常用的方法是測量抗苗勒管激素（Anti-Müllerian hormone，AMH）和FSH 的水平，并通過超聲進(jìn)行肛門卵泡計數(shù)（Anal Follicle Count，AFC）［7］。一些研究發(fā)現(xiàn)AMH 是最準(zhǔn)確的，因為這種方法可以提供系統(tǒng)的評估，在月經(jīng)周期內(nèi)變化不大［8］。本研究就以電凝止血和縫合止血兩種不同止血方式探討對腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后對殘留卵巢的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的實驗對象為100例接受子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)治療的患者，采集時間為2018 年4 月至2019 年10 月?；颊吣挲g范圍21～40 歲，年齡（31.96±5.28）歲，囊腫分類中卵巢巧克力囊腫36例，卵巢畸胎瘤25例，卵巢粘液囊腺瘤20例，其他類型囊腫19 例。根據(jù)研究目的將術(shù)后止血形式分為電凝止血組（n＝50）和縫合止血組（n＝50），參與研究患者都簽署了知情同意書，兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 年滿18 歲的女性；具有定期的月經(jīng)周期（21～35 d）；診斷為子宮內(nèi)膜異位的單側(cè)卵巢囊腫；不育或持續(xù)性結(jié)膜所致的囊腫。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 先前進(jìn)行過卵巢手術(shù)史；內(nèi)分泌功能障礙（糖尿病，甲狀腺疾病，高泌乳素血癥，腎上腺疾病，多囊卵巢綜合征）；在過去3 個月中使用激素；懷疑需要卵巢切除的惡性卵巢腫瘤；化療或放療史；凝血障礙；懷孕和自身免疫性疾病。

1.1.3 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題 所有參與者都將被告知研究目的，并且只有在他們同意參加并簽署知情同意書的情況下才被納入研究。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)程序 同一名外科醫(yī)生將執(zhí)行所有外科手術(shù)，參與者在全身麻醉下處于半截石術(shù)位置。氣腹注入后，將對臍部進(jìn)行10 mm 的臍孔部穿刺。右側(cè)髂窩、左側(cè)髂窩和恥骨上區(qū)域?qū)⒃龠M(jìn)行3 個5 mm 穿刺。如果需要，將進(jìn)行膠粘分解以將子宮與相鄰結(jié)構(gòu)分離。萬一囊腫破裂，將吸入內(nèi)含物，并徹底沖洗溢出的部位。在分配接受雙極電凝的患者中，將使用雙極鑷子以30 W 的頻率進(jìn)行止血，次數(shù)盡可能少，以控制大量出血。將記錄凝結(jié)點的數(shù)量，并測量每個出血點的操作時間。具有30 W 功率和Valleylab 發(fā)生器的雙極電凝將計算凝結(jié)點的數(shù)量（凝血時間以秒為單位）。這些參數(shù)將有助于弄清以前的研究中任何可能的缺陷，這些缺陷未能指定凝結(jié)點的數(shù)量或每個凝結(jié)點的持續(xù)時間。在被分配為通過腹腔鏡縫合止血的患者中，該過程將涉及簡單的卵巢內(nèi)縫合（1 或2 節(jié)，Vicryl 為2節(jié)），并計算縫合的數(shù)量。

1.2.2 卵巢儲備評估程序 卵巢儲備將通過測量AMH 并通過超聲檢查在4 個不同的時刻進(jìn)行AFC 來評估：手術(shù)前和手術(shù)后1、3、6 個月。從每個參與者獲得血清樣品，并離心10 min，以分離出細(xì)胞內(nèi)容物和碎片。每個血清樣品將轉(zhuǎn)移到聚丙烯試管中，并保存在-80℃下。AMH 水平將使用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）進(jìn)行定量測量，檢測靈敏度為0.006 ng/ml。經(jīng)陰道超聲檢查是否在增生初期（月經(jīng)周期的第3～7天）進(jìn)行AFC，并且應(yīng)考慮直徑小于10 mm的卵泡總數(shù)。

1.2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計 通過估計手術(shù)期間的失血量和腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)后的血清血紅蛋白變化來評估術(shù)后出血。根據(jù)吸液和沖洗液的量確定估計的失血量，并根據(jù)術(shù)后1 d 的血紅蛋白與術(shù)前血紅蛋白的差異計算血清血紅蛋白的變化。術(shù)后住院時間定義為手術(shù)當(dāng)天的住院時間。

1.3 統(tǒng)計分析 選用SPSS 軟件統(tǒng)一處理本次研究的數(shù)據(jù)，其中計數(shù)資料用例（%）表示，比較實施χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，比較實施獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究共涉及100例腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)患者，每組50 例，其中電凝止血組年齡（31.76±4.42）歲，腫瘤直徑（5.57±2.16）cm，月經(jīng)周期（28.67±1.24）d，術(shù)后病理結(jié)果統(tǒng)計多數(shù)為卵巢巧克力囊腫17 例（34.00%）和卵巢畸胎瘤15例（30.00%）；縫合止血組患者年齡（32.14±4.56）歲，腫瘤直徑（6.02±2.34）cm，月經(jīng)周期（28.51±1.37）d，其中卵巢巧克力囊腫19 例（38.00%）。兩組患者一般資料統(tǒng)計差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 術(shù)前和術(shù)后3 個月FSH、E2、LH 水平比較 術(shù)前和術(shù)后3 個月分別對兩組患者進(jìn)行FSH、E2、LH 水平檢測，術(shù)前激素水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后3 個月縫合止血組較電凝止血組FSH 水平降低（P＜0.05），E2 水平升高（P＜0.05），LH 水平兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 患者卵泡及卵巢間質(zhì)PSV 比較 術(shù)前和術(shù)后3個月分別對兩組患者卵巢卵泡個數(shù)及卵巢間質(zhì)PSV 進(jìn)行比較，術(shù)前兩組患者的卵泡個數(shù)及PSV 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后3 個月縫合止血組較電凝止血組的卵泡個數(shù)和PSV 升高（均P＜0.05），縫合止血組患者的卵巢功能較電凝止血組好，見表3。

2.4 患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時長、出血量、術(shù)后感染率、AMH 降低率，兩組患者手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后感染率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），縫合止血組較電凝止血組的術(shù)中失血量及AMH降低率降低（均P＜0.05），見表4。

表1 兩組患者一般資料統(tǒng)計

表2 FSH、E2、LH水平（ ± s）

表2 FSH、E2、LH水平（ ± s）

指標(biāo)FSH（mIU/ml）E2（pmol/L）LH（mIU/ml）時間術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后3個月P值0.582＜0.001 0.646＜0.001 0.174-電凝止血組（n＝50）6.68±1.26 15.28±3.69 61.82±5.19 33.68±9.02 7.69±1.54 7.45±2.02縫合止血組（n＝50）6.53±1.45 8.16±2.41 62.31±5.44 51.04±8.65 7.31±1.22 7.45±1.39 t值0.552 11.423 0.461 9.822 1.368-

表3 患者卵泡和PSV比較（ ± s）

表3 患者卵泡和PSV比較（ ± s）

指標(biāo)卵巢卵泡數(shù)（個）PSV（m/s）時間術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后3個月電凝止血組（n＝50）6.27±2.03 3.22±1.14 0.084±0.015 0.059±0.011縫合止血組（n＝50）6.17±1.98 4.68±1.35 0.086±0.016 0.071±0.012 t值0.249 5.843 0.645 5.212 P值0.804＜0.001 0.520＜0.001

表4 患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

盡管腹腔鏡囊腫切除術(shù)是治療子宮內(nèi)膜瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但即使有經(jīng)驗的外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，仍存在一些可能損害卵巢功能的風(fēng)險［9］。關(guān)于哪種止血技術(shù)在剝離卵巢囊腫后對卵巢實質(zhì)的損害較小，在文獻(xiàn)中存在相當(dāng)多的爭議［10］。卵巢儲備被稱為殘留在卵巢中的功能性潛能。這可以通過在超聲檢查中檢查卵巢體積和AFC 或使用血清標(biāo)志物（例如刺激基礎(chǔ)卵泡的激素，抑制素B 和AMH）來評估［11］。在許多評估卵巢儲備的方法中，我們使用AMH 是因為它易于測量且最可靠。AMH 是由竇前和小竇卵泡中的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的［12］。因此，它間接代表卵泡總數(shù)，與卵巢卵泡計數(shù)相似，具有預(yù)測卵巢反應(yīng)的性能。據(jù)報道，由于周期低，AMH比FSH 和抑制素B 有更好變化性；它也不受口服避孕藥和促性腺激素釋放激素的影響［13］。因此，許多研究人員已開始使用血清AMH 水平來評估由婦科疾病和手術(shù)干預(yù)引起的卵巢損害。卵巢的子宮內(nèi)膜異位可能會導(dǎo)致健康組織的體積減少，因此懷疑對卵巢儲備有負(fù)面影響［14］。已知通過切除卵巢囊腫等外科手術(shù)可顯著降低血清AMH 水平，卵巢血管損傷和過度切除卵巢組織會導(dǎo)致卵巢功能衰竭。鑒于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的性質(zhì)加上囊腫切除術(shù)后可能的創(chuàng)傷性損害，人們對術(shù)后卵巢儲備存在擔(dān)憂。與其他良性卵巢腫瘤相比，子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)后血清AMH 水平下降的研究引起了人們的關(guān)注［15］。考慮到后果，對子宮內(nèi)膜異位卵巢囊腫在切除術(shù)中避免額外的損害尤為重要。傳統(tǒng)上，建議讓卵巢缺損自行愈合。但是，在持續(xù)流血的情況下，還可以進(jìn)行其他干預(yù)措施，例如CO2激光、雙極電凝或縫合。在單側(cè)和雙側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫中進(jìn)行的研究表明，使用雙極電流進(jìn)行的切除術(shù)和汽化術(shù)都可以降低卵巢儲備，這表明需要更有效的手術(shù)方法來預(yù)防卵巢損傷［16］。因此，有許多研究在尋找實現(xiàn)止血的有效方法，同時保持卵巢功能。隨著腹腔鏡手術(shù)趨勢的增加，縫合方法可能具有挑戰(zhàn)性，并且可能需要更多年的高級外科培訓(xùn)。我們的研究有一些局限性。首先，我們研究的患者接受了短期隨訪，3個月后沒有進(jìn)一步的AMH 評估。未來的研究需要更長的隨訪期，包括連續(xù)的AMH 實驗室測試和對實際生育率的評估。其次，我們研究的所有患者均接受了腹腔鏡內(nèi)窺鏡單點手術(shù)。因此，我們無法評估手術(shù)技術(shù)對卵巢儲備的影響。一項研究認(rèn)為與傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)難度更大，因此可能對卵巢儲備有害。他們發(fā)現(xiàn)，在第4～6 周，單孔手術(shù)組的AMH 和AFC 在統(tǒng)計學(xué)上有顯著下降。與常規(guī)腹腔鏡檢查組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

我們的主要目標(biāo)是確定在子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)后，使用局部縫合止血是否會導(dǎo)致卵巢儲備的顯著差異。在卵巢功能（如FSH、E2、LH）、AMH 水平及AMH 下降率比較上，縫合技術(shù)對卵巢的損害程度低于電凝。必須考慮的另一點是，將子宮內(nèi)膜異位囊腫與其他類型的囊腫進(jìn)行比較時，即使在手術(shù)前，子宮內(nèi)膜異位囊腫的AMH 水平似乎也較低。手術(shù)后無論囊腫的病因如何，似乎都有類似的減少；卵巢囊腫是常見的婦科問題，約有6.6%的育齡婦女會發(fā)生這種情況［17-18］，對于不育患者和需要進(jìn)一步生育的患者，手術(shù)決定更為重要。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)是卵巢囊腫切除術(shù)的首選手術(shù)技術(shù)，而采用縫合止血可降低手術(shù)對卵巢功能的影響。