劉宗林 何旭革 張群會(huì) 黃思源

鞍山市腫瘤醫(yī)院泌尿外科，遼寧 114036

臍尿管癌（urachal carcinoma）是泌尿外科診治中少見并且預(yù)后不良的惡性疾病，約占成人所有惡性腫瘤的0.01%，占膀胱癌的0.35%～0.7%，占膀胱腺癌的22%～35%［1-2］。臍尿管癌多半在臍尿管下段與膀胱交界處，疾病初期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)腫物較大或病情分期較晚，故治療效果較差。手術(shù)治療是最有效的治療方法，有助于提高生存率。本文總結(jié)本院自2012年2月開展微創(chuàng)手術(shù)以來至2019年6月，應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，行擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)，治療臍尿管癌共6 例的情況，并對臍尿管癌微創(chuàng)手術(shù)治療的現(xiàn)狀進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6 例患者均為男性，中位年齡61歲（54～72歲）。4例患者以間斷性肉眼血尿就診，1例患者以較重的尿路刺激癥狀伴下腹不適就診，1例患者因血尿伴有膀胱區(qū)包塊就診。中位病程4 個(gè)月（1～10 個(gè)月）。本組患者均未見臍部包塊，無臍部感染及分泌物，6 例患者中有1 例查體見下腹部飽滿，隱約可及3 cm×4 cm 大小包塊，界限不清，其余5 例患者查體均僅見下腹部飽滿，未見包塊。6例患者彩超檢查均見膀胱頂部或前壁實(shí)性腫物，可見血流，直徑范圍大小3～6 cm，中位大小約4.25 cm。CT 提示：膀胱頂部或膀胱前間隙可見不規(guī)則軟組織腫塊，膀胱內(nèi)粘膜處可見鈣化影（圖1）。膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱頂部或前壁粘膜受侵表現(xiàn)，可見出血，表面可見鈣化覆蓋，無細(xì)蒂，表面偶有黏液，或有潰瘍、血塊，鏡下直徑為2.0～5.0 cm不等。本組患者均有明確的吸煙史，30～50年不等。

1.2 手術(shù)方法 6 例患者均行腹腔鏡下擴(kuò)大性膀胱部分切除+全程臍尿管切除+臍切除術(shù)。切除范圍如圖2［3］，包括臍正中韌帶（內(nèi)含臍尿管）全長+腫瘤周圍2 cm 范圍的膀胱部分切除術(shù)（包括腫塊表面的腹膜和膀胱后壁受侵的腹膜和恥骨后間隙的結(jié)締組織）。手術(shù)過程如下：全麻成功后，取平臥位，臀部墊高，取頭低、腳低少許反弓張狀。采用5 點(diǎn)穿刺法：第1 點(diǎn)Trocar 位于腹部正中點(diǎn)臍上3 cm處。上提腹部皮膚直接穿刺或切開法進(jìn)入腹腔（腹部脂肪較厚者），置入10 mm Trocar 并固定或關(guān)閉切口，置入30°腹腔鏡，連接氣腹，壓力13 mmHg，觀察穿刺下方腸管及血管有無損傷，腔鏡直視下分別于臍下2 cm 左、右腹直肌外側(cè)緣 置入第2、3 點(diǎn)Trocar，左、右側(cè) 分 別為12 mm、5 mm Trocar。于左、右側(cè)髂前上棘內(nèi)上2～3 cm，置入第4、5 點(diǎn)Trocar，左、右側(cè)分別置入5 mm、12 mm Trocar，雙側(cè)髂血管平面切開兩側(cè)腹膜，沿臍正中韌帶兩側(cè)縱行切開腹前壁腹膜，向臍部游離臍尿管，呈尖部朝向臍部倒“v”字形，切開腹直肌后鞘至臍根部，于臍部根部離斷臍尿管。隨后，由上向下操作，緊貼腹直肌切除臍尿管及腹膜，于膀胱后壁處進(jìn)入恥骨后Retzius 間隙，顯露腫瘤，游離膀胱前脂肪，膀胱內(nèi)充水，確定腫瘤邊界。排空膀胱內(nèi)液體后，距腫瘤周圍2 cm 范圍，切除腫物。將完整切除臍尿管腫瘤及周圍組織置入標(biāo)本袋中。注意無瘤操作，避免種植轉(zhuǎn)移。標(biāo)本袋置于不影響手術(shù)縫合區(qū)域。膀胱創(chuàng)緣徹底止血，觀察膀胱腔，確定無活動(dòng)性出血及腫瘤，采用2-0 的V-lock 線分兩層縫合膀胱粘膜層和肌層，做膀胱充盈試驗(yàn)，觀察縫合后的膀胱是否漏液。隨后給予淋巴結(jié)清掃。清掃范圍上至髂血管分叉，下至旋髂靜脈，外至閉孔神經(jīng)及盆壁，內(nèi)至膀胱外側(cè)緣。將左、右側(cè)淋巴結(jié)分別裝入標(biāo)本袋中，觀察無活動(dòng)性出血，于左側(cè)Trocar 穿刺點(diǎn)引入盆腔引流管，清點(diǎn)器械、紗布無誤后，取出器械。于臍上3 cm 處切口將置于腹腔內(nèi)的切除物連同取物袋完整取出（圖3），腫物較大時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長切口，縫合切口。

圖1 膀胱前腫物

2 結(jié)果

6例手術(shù)過程均順利，無明顯副損傷，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，標(biāo)本完整取出。中位手術(shù)時(shí)間170 min（142.5～205.0 min），術(shù)中中位出血量175.00 ml（142.5～207.5 ml）；術(shù)后常規(guī)給予帕瑞昔布鈉靜脈輸液止痛，術(shù)后中位排氣時(shí)間59 h（45.5～68 h），中位留置引流管時(shí)間4.5 d（3.75～6.25 d）。術(shù)后1 周拔除導(dǎo)尿管。中位住院時(shí)間10 d（7.25～10.5 d）；術(shù)后未見明顯出血及腸梗阻并發(fā)癥。術(shù)后病理回報(bào)腺癌4例（66.7%）（圖4），移行細(xì)胞癌伴印戒細(xì)胞癌1例（16.7%），移行細(xì)胞癌伴腺樣分化1 例（16.7%）（原移行細(xì)胞癌現(xiàn)更名為尿路上皮癌）（圖5）。Sheldon 分期［2］Ⅱ期1 例，Ⅲ期5 例。美國Mayo中心Molina等［4］分期T2b期4例，T3期2例。

圖2 手術(shù)切除范圍

所有病例手術(shù)切緣未見癌組織。2 例患者行盆腔淋巴結(jié)清掃，未見陽性淋巴結(jié)。術(shù)后中位隨訪時(shí)間31.5 個(gè)月（20.5～45.5 個(gè)月）。隨訪中1 例患者術(shù)后15 個(gè)月出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后28個(gè)月死亡；1例患者術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，血尿及腎積水，術(shù)后21個(gè)月轉(zhuǎn)移死亡。其余4例存活，存活患者中有1 例腹膜受侵，術(shù)后給予GC 方案（吉西他濱1 000 mg/m2+順鉑70 mg/m2）化療2個(gè)周期，因患者不能耐受，患者拒絕繼續(xù)化療?，F(xiàn)復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

臍尿管是位于膀胱至臍部之間胚胎期組織，出生后閉鎖，成人時(shí)形成臍正中韌帶［5］，位于腹橫筋膜與腹膜之間（Retzius）。由內(nèi)到外為尿路上皮、粘膜下結(jié)締組織和平滑肌層。殘存的臍尿管可發(fā)生癌變，多在下段臍尿管或膀胱頂壁［6］。粘膜上皮腺性化生可能是臍尿管腺癌依據(jù)［7］。臍尿管癌病理分型有腺癌、尿路上皮癌、鱗癌、小細(xì)胞癌等［8］。Grignon等［9］又把臍尿管腺癌分為：腸型、粘液性、印戒細(xì)胞、NOS 及混合細(xì)胞型5 大類。臍尿管癌好發(fā)年齡為40～70 歲，男性患者約占2/3［10］，肉眼血尿是臍尿管癌最常見的癥狀，其次是尿路刺激征、腹痛、腹部包塊等。本組病例中初始就診血尿4 例、腹部包塊1 例、尿路刺激癥狀1 例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

圖3 切除腫物及臍尿管

圖4 臍尿管腺癌

圖5 臍尿管尿路上皮癌

臍尿管癌在彩超方面，有以下特點(diǎn)［11］：①腫瘤多在膀胱頂壁或前壁與腹壁之間。②腫瘤與膀胱粘膜界限明確，腫物可向膀胱肌層浸潤，或者向腹壁浸潤；微泡造影劑在膀胱癌與正常膀胱壁相比，達(dá)到峰值強(qiáng)度時(shí)間及廓清時(shí)間較膀胱壁早［12］，臍尿管癌沒有相應(yīng)表現(xiàn)。臍尿管癌典型CT 表現(xiàn)為：位于膀胱頂及前壁臍尿管走行區(qū)，可向膀胱腔內(nèi)但以腔外生長為主，多于腹中線或略偏向右側(cè)，較低密度或低信號腫塊，CT 值10～50 Hu，平均35 Hu，部分腫瘤內(nèi)可見鈣化灶，位于腫瘤中央或周邊部，呈點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀、條形或弧形等，有文獻(xiàn)報(bào)道40%臍尿管癌患者存在鈣化，可能是臍尿管癌的特點(diǎn)［13］。腫瘤多為囊實(shí)混合性或?qū)嵭阅[塊。其中囊性部分CT 平掃呈較低密度，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，腫瘤實(shí)性部分多呈中度以上強(qiáng)化。呈快進(jìn)快出型或漸進(jìn)型強(qiáng)化，CT 值約15～90 Hu，平均53 Hu。多為環(huán)形強(qiáng)化；腫瘤呈浸潤性生長，腫瘤邊緣多不光整，多向腹肌和腹膜、網(wǎng)膜、腸管等周邊組織生長，盆腔內(nèi)有多個(gè)大小不等的類圓形轉(zhuǎn)移病灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組病例中2例患者CT表現(xiàn)邊緣有弧形鈣化。多參數(shù)MRI在臍尿管癌中能明確鑒別腫瘤囊性部分或?qū)嵭圆糠?，與周圍尿液對比，增強(qiáng)MRI時(shí)，實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，囊性部分不強(qiáng)化或局部絮狀強(qiáng)化。臍尿管癌病例較少，在PET-CT中的表現(xiàn)情況暫不清楚。

膀胱鏡可以了解膀胱內(nèi)腫瘤情況，當(dāng)膀胱粘膜未受侵，粘膜正常；當(dāng)膀胱粘膜受侵時(shí)，膀胱頂部或前壁可出現(xiàn)廣基腫物，表面可見出血或潰爛表現(xiàn)或表面可見鈣化。若配合按壓下腹部，腫瘤部位可見黏液樣物質(zhì)溢出，這是臍尿管癌特征性表現(xiàn)。應(yīng)高度重視是否為臍尿管癌，應(yīng)行病理檢查。本組6 例患者行膀胱鏡檢查見膀胱頂部廣基腫物，表面可見出血、破潰或表面可見鈣化灶，腫物周圍粘膜凹凸不平，呈現(xiàn)浸潤性表現(xiàn)。FISH 檢測具有安全、快速、敏感性和特異性高等特點(diǎn)，在腫瘤診斷方面是一項(xiàng)新的檢查手段。Yoder 等［14］指出：FISH 能顯著提高膀胱腫瘤早期檢出率，可減輕膀胱鏡的痛苦，是膀胱鏡檢查的一項(xiàng)補(bǔ)充，但在臍尿管癌的臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)不多，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

臍尿管癌在病理方面有以下特點(diǎn)［15］：臍尿管癌可分為腺狀腫瘤和非腺狀腫瘤。1、腺狀腫瘤中多為囊性黏液腺癌，黏液腺癌特點(diǎn)為大量黏液分泌，細(xì)胞核深染、核漿比高。非囊性腺狀腫瘤中包括腸型、粘液型（膠質(zhì)細(xì)胞）、印戒細(xì)胞、混合型非囊性腺癌。腸型腺癌呈復(fù)層柱狀篩形排列，核擁擠，仁明顯，核分裂象多。2、非腺狀腫瘤中包括尿路上皮癌、鱗狀上皮腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌源性腫瘤、混合型腫瘤?；旌闲韵偕窠?jīng)內(nèi)分泌癌瘤細(xì)胞呈復(fù)層柱狀，胞核深染、異型。染色質(zhì)細(xì)呈顆粒狀，核仁不明顯，核分裂象多伴細(xì)胞凋亡。在免疫組化上，CK20 在臍尿管癌中高表達(dá)，Paner 等［16］總結(jié)34 例 臍 尿 管 腺 癌 中，p63、CK7、CK20、CDX2、nuclear β-catenin、claudin-18、RegIV 的表達(dá)比例分別為3%、50%、100%、85%、6%、53%、85%。CK7 和CK20 陽性多為臍尿管癌來源，而CK7陰性多為腸道來源［17-18］。

臍尿管癌在臨床分期方面，目前有Sheldon 分期法［2］，Mayo 分期法和Ontario 分期法［19］3 種系統(tǒng)分期。Sheldon 分期系統(tǒng)：pT1 為腫瘤局限于臍尿管粘膜；pT2 為腫瘤局限于臍尿管；pT3 為腫瘤局部侵犯到膀胱（T3a）、腹壁（T3b）和膀胱以外的內(nèi)臟器官（T3c）；pT4為轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)（T4a）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（T4b）。Mayo 分期：I 期：局限于臍尿管和（或）膀胱粘膜；II 期：腫瘤侵犯超過臍尿管和（或）膀胱肌層；Ⅲ期：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；IV期：浸潤其他器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ontario分期法：I 期（T1M0N0）：局限于粘膜下層；II 期（T2N0M0）：局限于膀胱肌層；III 期（T3M0N0 或T4aM0N0）：浸潤臍尿管或膀胱周圍軟組織、前列腺、子宮、陰道；Ⅳ期（T4b、伴N1～3的任意T、M1）：侵犯腹壁、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、其他遠(yuǎn)處組織器官。目前臍尿管癌3 種方法分期各有優(yōu)劣，目前大部分人認(rèn)為Sheldon 分期被廣為接受，但Ashley 等［20］研究得出方法不同死亡率結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

鑒別診斷：1、原發(fā)性膀胱腺癌：膀胱癌多發(fā)在頂部或前壁，腫物向膀胱腔內(nèi)生長，向外側(cè)生長的少，囊實(shí)性腫物較少，鈣化顯像多位于周邊。2、前腹壁纖維瘤：腹直肌或腹外斜肌腱膜中多見，女性患者居多，位于臍下方，不累及Retzius 間隙，CT 或MRI 多為均勻結(jié)節(jié)影，強(qiáng)化效應(yīng)不明顯。3、腹壁炎性包塊：多有局部炎性癥狀，觸壓痛明顯，CT 或MRI 表現(xiàn)腫塊與周圍分界不清，增強(qiáng)后多呈不均勻強(qiáng)化。4、臍尿管囊腫并感染：可為炎癥（紅、腫、熱、痛）表現(xiàn)，臍部或全身發(fā)熱癥狀。CT 多表現(xiàn)囊壁均勻增厚，周圍界限不清，可見絮狀、條索狀影，增強(qiáng)掃描多呈不均勻環(huán)形強(qiáng)化；而臍尿管癌壁厚薄不均，可呈分葉狀，多位于膀胱外側(cè)。5、臍尿管憩室：表現(xiàn)為膀胱前頂壁外狹長管道或呈囊狀影，與膀胱相通，粘膜光滑，無增強(qiáng)影。

Henly等［21］認(rèn)為腫瘤局限于膀胱頂部或前壁、殘存臍尿管可見腫瘤、膀胱粘膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改變、除外轉(zhuǎn)移性腫瘤，即可診斷臍尿管癌。手術(shù)治療是最佳方法。手術(shù)分為膀胱部分切除和根治性全膀胱切除術(shù)+臍切除。Henly等總結(jié)了膀胱部分切除術(shù)與全膀胱切除術(shù)患者結(jié)果，5年生存率分別為43%和50%，無本質(zhì)差異。但生活質(zhì)量及生活成本上，部分切除術(shù)有較大優(yōu)勢，從而膀胱部分切除被大眾接受。Milhoua 等［22］2006 年開創(chuàng)了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的先河，手術(shù)以鈍性分離腹直肌，擴(kuò)張腹膜外間隙，此時(shí)沿肚臍外緣環(huán)形切除臍部，保持臍下方與臍尿管不離斷，將切除的臍及與臍尿管放入取物袋，放入腹腔。建立氣腹，由切下的臍部沿臍正中韌帶向膀胱頂分離，于腫物兩側(cè)切開腹膜，于腫瘤周圍2 cm的正常膀胱壁擴(kuò)大切除膀胱腫物。無瘤條件下置入取物袋中，由臍部切口取出。隨后行淋巴結(jié)清掃。這種方法適用無腹壁受侵的臍尿管癌。2006 年同年，Wadhwa 等［23］報(bào)道了腹腔入路微創(chuàng)手術(shù)：（1）對于腫瘤最大徑小于5 cm的腫瘤，采用順式入路，即沿臍正中韌帶兩側(cè)分離腹膜，于臍部交叉，形成倒V 形。在腹直肌后鞘和肌纖維深層之間將切除物向腹腔分離。持物鉗旋轉(zhuǎn)臍尿管牽引膀胱擴(kuò)大性切除膀胱腫物，將切除組織放入取物袋中后，行淋巴結(jié)清掃。（2）對于腫瘤最大徑大于5 cm 的腫瘤，采取反式入路，即于臍正中韌帶兩側(cè)切開腹前壁腹膜，鈍性分離膀胱前Retzius間隙，隨后于膀胱后壁擴(kuò)大性切除膀胱及腫物，隨后同順式切除法，切除臍尿管及淋巴結(jié)。Madeb 等［24］于2006 年開始應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，評價(jià)遠(yuǎn)期效果與普通腹腔鏡手術(shù)效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Siefker-Radtke等［25］認(rèn)為手術(shù)術(shù)式不是影響預(yù)后的主要因素，臨床分期與預(yù)后密切相關(guān)，術(shù)中應(yīng)保障切緣陰性的整塊切除。在淋巴結(jié)清掃方面，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Herr 等［26］研究認(rèn)為盆腔淋巴結(jié)清掃可以指導(dǎo)病理分期，治療方面未達(dá)成統(tǒng)一意見。

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展成熟，微創(chuàng)手術(shù)治療疾病成為患者的優(yōu)先選擇。本組6例診治體會(huì)：①倒V 形的5孔法建立工作通道，手術(shù)切開、縫合操作有多種選擇，更能提高手術(shù)信心，提高效率；②切除膀胱腫瘤時(shí)，應(yīng)注意無瘤操作，保障膀胱處于空虛的態(tài)；③切除范圍不清時(shí)可反復(fù)充盈與排空膀胱方法，畫出標(biāo)志線，或行膀胱鏡下的冷光源指引下畫出標(biāo)志線，此種方法可行，但比較麻煩，一定要保證切除腫物邊緣為陰性。

臍尿管癌大多數(shù)被認(rèn)為是預(yù)后較差的惡性腫瘤，手術(shù)患者存在切緣陽性、淋巴結(jié)陽性或侵犯腹膜等因素以及不能手術(shù)的患者，5 年生存率為33%～50.2%［27］。Nakanishi等［28］總結(jié)預(yù)后相關(guān)性分析，生存曲線僅與患者分期和病理分級相關(guān)。Asano 等［29］分析認(rèn)為患者臨床分期在ⅢA 期之內(nèi)的預(yù)后較好，而在ⅢC 期以上的患者手術(shù)治療效果較差，與患者手術(shù)方式無關(guān)。提高患者生存期成為一種新的挑戰(zhàn)?；煴挥脕硖岣呋颊呱嫫冢壳叭狈?biāo)準(zhǔn)方案。Ashley 等［5］在29 名晚期患者中應(yīng)用順鉑等藥物，使患者生存期提高到4 年。Hong 等［30］研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用GP 方案比非GP方案效果好，GP方案中位生存期23個(gè)月，而非GP方案的中位生存期為14 個(gè)月。對于患者手術(shù)后化療，可以降低患者的復(fù)發(fā)率，而且可以有效推遲患者的復(fù)發(fā)時(shí)間，有利于提高患者的生存期。對于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者，GP 方案可以延長生存期，改善生活質(zhì)量。但轉(zhuǎn)移性患者僅為12～24 個(gè)月中位生存期［20，25］。目前還有一個(gè)Ⅱ期臨床研究評價(jià)，在轉(zhuǎn)移性患者應(yīng)用吉西他濱+氟尿嘧啶+亞葉酸+順鉑（GemFLP）方案，取得了更為有效的效果［31］。GemFLP方案被推薦為一線治療，應(yīng)用于術(shù)后輔助及轉(zhuǎn)移性晚期患者。對于患者為尿路上皮癌患者，吉西他濱和順鉑（GC）方案是目前臨床最常用的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，MVAC（甲氨蝶嶺、長春堿、阿霉素、順鉑）方案和CMV（甲氨蝶嶺、長春堿、順鉑）也被用于臨床治療?；煼桨竻⒖及螂装┗?。本組研究中1 例患者為尿路上皮癌伴腹膜受侵，術(shù)后給予GC 方案化療2 個(gè)周期，現(xiàn)隨訪中行CT及膀胱鏡檢查，未見復(fù)發(fā)。

在放療治療方面，因治療效果不理想，未被指南推薦為一線治療，但可用于緩解晚期腫瘤引起的疼痛。臍尿管癌在化療失敗后，無有效的方案可選擇。靶向治療如火如荼的發(fā)展，在臍尿管癌的治療上也有了大膽的嘗試。Goss等［32］開啟了治療臍尿管癌的先河。應(yīng)用吉非替尼可使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的腫瘤減小。經(jīng)基因測序?yàn)镋GFR 擴(kuò)增和野生型kras 的患者，參考腸道腺癌的經(jīng)驗(yàn)，使用西妥昔單抗藥物，可使腫瘤持續(xù)縮小，時(shí)間超過8 個(gè)月［33］。Loh 等［34］報(bào)道了使用曲美替尼治療1 例術(shù)后復(fù)發(fā)患者的有效性，基因測序證實(shí)為MAP2K1 突變，有效時(shí)間達(dá)10 個(gè)月。因臍尿管癌發(fā)病率低，研究病例數(shù)少，靶向治療的效果還有待進(jìn)一步研究觀察。在本組病例中暫無應(yīng)用靶向藥物治療的經(jīng)驗(yàn)。

腹腔鏡下擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)在臍尿管癌治療上安全、可行、可操作強(qiáng)，可作為治療臍尿管癌一種有效微創(chuàng)手術(shù)方式。堅(jiān)持切緣陰性、無瘤原則，讓患者在手術(shù)中獲益。根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理情況，給予患者提供最優(yōu)治療意見。手術(shù)是疾病治療的一部分，多學(xué)科綜合治療可以提高患者生存期及生活質(zhì)量。根據(jù)基因檢測結(jié)果，指導(dǎo)相應(yīng)的靶向藥物，改善患者總生存期成為可能。

倫理問題：作者申明已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，并履行告知義務(wù)，簽署知情同意書。